Gestação de alto risco: caracterização do perfil de utilização de medicamentos e associação com fatores clínicos e sociodemográficos

Resumo

Objetivos:

descrever o perfil de utilização de medicamentos e de adesão, e a associação com as características clínicas e sociodemográficas de gestantes de alto risco atendidas em um hospital universitário.

Métodos:

trata-se de um estudo transversal com dados coletados mediante um questionário estruturado aplicado à 386 gestantes.

Resultados:

a maior parte das participantes era acompanhada apenas pelo ginecologista (75,1%), iniciou o pré-natal no primeiro trimestre gestacional (86,8%), não planejou a gravidez (61,9%) e realizou em média 8,2 (DP=4,4) consultas de pré-natal. Os diagnósticos mais frequentes foram hipertensão arterial (20,5%) e diabetes mellitus (19,7%). A prevalência de uso de medicamentos foi 99,7%, com média de 5,1 (DP=2,1) medicamentos por mulher e 12,7% de automedicação. Os antianêmicos (88,9%) e analgésicos (63,2%) foram as classes farmacológicas mais prevalentes e 17,9% das gestantes referiram uso de fármacos com risco gestacional relevante. Apenas 36,5% das gestantes foram consideradas aderentes ao tratamento, 32,9% declararam desconhecer a indicação dos medicamentos em uso e 42% não receberam orientações sobre o uso de medicamentos durante a gestação. Não há evidências de associação entre o número de medicamentos utilizados e os aspectos clínicos e sociodemográficos.

Conclusão:

é necessário desenvolver estratégias para melhorar o atendimento desta população e o uso racional de medicamentos, com ênfase no fortalecimento do cuidado multiprofssional.

Palavras-chave:
Gravidez de alto risco; Uso de medicamentos; Farmacoepidemiologia

Abstract

Objectives:

describe the profile of medication use and adherence, and the association with clinical and sociodemographic characteristics of high-risk pregnant women attended at a university hospital.

Methods:

cross-sectional study with data collected through a questionnaire applied on 386 pregnant women.

Results:

most participants were seen only by the gynecologist (75.1%), started prenatal in the first gestational trimester (86.8%), did not plan the pregnancy (61.9%), and performed an average of 8.2 (SD=4.4) prenatal consultations. The most frequent diagnoses were arterial hypertension (20.5%) and diabetes mellitus (19.7%). Prevalence of medication use was 99.7%, with an average of 5.1 (SD=2.1) medication per woman and 12.7% self-medication. Antianemics (88.9%) and analgesics (63.2%) were the most prevalent classes and 17.9% of the women reported the use of medication with significant gestational risk. Only 36.5% were considered adherent, 32.9% declared they were unaware of the indication of the medication in use and 42% did not receive guidance on the use of the medication during pregnancy. There is no evidence of association between the number of the medication used and clinical and sociodemographic aspects.

Conclusions:

there is a need to develop strategies to improve the care of this population, with emphasis on strengthening multi-professional care.

Key words:
High-risk pregnancy; Medication use; Pharmacoepidemiology

Introdução

A gestação deve ser vista como um acontecimento fisiológico inerente à saúde da mulher que opta pela maternidade. Contudo, o estado gravídico promove alterações nos processos metabólicos e, em algumas gestantes, pode acarretar condições clínicas desfavoráveis para a saúde materna, do feto ou do recém-nascido, o que é denominado gestação de alto risco.¹

Certos fatores contribuem para um prognóstico gestacional desfavorável, entre os quais podem-se destacar: idade materna, condições sociodemográficas nocivas, história reprodutiva prévia, doença obstétrica na gravidez atual e problemas de saúde prévios ou adquiridos durante a evolução gestacional, como hipertensão, diabetes, obesidades, entre outras.²

O manejo farmacológico de sintomas, complicações e comorbidades durante a gravidez é uma ocorrência comum, sendo que esta abordagem se torna ainda mais necessária em gestantes de alto risco. Desta forma, o uso de medicamentos por gestantes tem sido objeto de estudo de vários pesquisadores, sobretudo após a década de 1950, com o marcante incidente causado pelo uso de talidomida. Este medicamento era utilizado no manejo de náuseas e vômitos durante a gravidez, e foi responsável pelo nascimento de cerca de 10 mil crianças com má formação congênita considerada rara, a focomelia.³

Estudos clínicos envolvendo análise dos efeitos de medicamentos utilizados durante a gravidez encontram impedimentos éticos relacionados à exposição embrio/fetal a efeitos indesejáveis. Consequentemente, a maior parte dos medicamentos são colocados no mercado sem um perfil de segurança bem estabelecido em relação ao uso por gestantes. Nesse contexto, os estudos farmacoepidemiológicos são uma importante ferramenta para conhecer melhor o perfil de utilização de medicamentos e seus efeitos sobre esta população.⁴

Considerando o número limitado de publicações abordando o uso de medicamentos por gestantes de alto risco no Brasil e os fatores associados, o presente estudo teve como objetivo descrever o perfil de utilização de medicamentos e de adesão à farmacoterapia e a associação com as características clínicas e sociodemográficas das gestantes de alto risco atendidas em um hospital universitário.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo transversal realizado no Ambulatório de Gestantes de Alto Risco do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), localizado no município de Ribeirão Preto – SP, entre maio de 2014 e agosto de 2015. Tal ambulatório é composto por uma equipe multiprofissional e é subdividido em cinco especialidades, a saber: moléstias infectocontagiosas em obstetrícia; endocrinologia obstétrica; malformações fetais e gemelares; hipertensão gestacional; prematuridade e obesidade.

A condução da pesquisa foi aprovada com parecer registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (CAAE nº 12830113.4.0000.5403).

A população do estudo constituiu-se de gestantes de alto risco em atendimento pré-natal no HCFMRP-USP, com idade mínima de 18 anos e idade gestacional de, pelo menos, 12 semanas. Adotou-se como critério único de exclusão a impossibilidade de a gestante conseguir se expressar individualmente.

O tamanho amostral foi estimado considerando o cálculo para estudos de prevalência.⁵ Adotou-se um coeficiente de confiança de 95% e uma precisão absoluta de 5% para a estimativa de proporção. Para maximização da variância, tal proporção foi considerada igual a 50% em cada estrato, resultando em um tamanho amostral mínimo de 384 pacientes, distribuído entre as cinco especialidades do ambulatório de gestantes de alto risco de forma proporcional à média de atendimentos de cada uma.

Entrevistas individuais foram conduzidas para a coleta dos dados: sociodemográficos (idade, escolaridade, status profissional, renda, raça, estado civil e local de residência); de acesso a serviços de saúde (acesso a plano de saúde privado, acompanhamento com médicos de outra especialidade, além do ginecologista/obstetra e acompanhamento com outro profissional de saúde); sobre a gestação (paridade, planejamento da gestação, idade gestacional no início do pré-natal, local de início do prénatal, número de consultas de pré-natal e ultrassonografias realizadas até o momento da entrevista); informações sobre medicamentos e correlatos (dados sobre medicamentos prescritos e automedicação – uso de medicamentos sem prescrição ou indicação de um profissional de saúde, conhecimento da indicação e adesão ao tratamento).

Os medicamentos foram listados conforme a classificação Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)⁶ e a categoria de risco gestacional proposta pela agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA).⁷ Nessa última, os fármacos são distribuídos nas seguintes categorias: A (risco ausente): fármaco não demonstrou risco para o feto no primeiro trimestre da gravidez em estudos controlados com mulheres grávidas; B (nenhuma evidência de risco em humanos): sem estudos controlados em mulheres grávidas ou estudos animais não demonstraram risco fetal ou revelaram riscos não confirmados em estudos controlados com mulheres grávidas; C (risco não pode ser excluído): sem estudos em animais e em mulheres grávidas ou estudos em animais revelaram riscos não confirmados em estudos com mulheres grávidas; D (evidência positiva de risco): evidências positivas de risco fetal humano, porém os benefícios potenciais podem justificar o risco em casos de doenças graves ou que ameaçam a vida da mulher, e não há outras drogas mais seguras; X (uso contraindicado na gravidez): estudos em animais e mulheres grávidas demonstraram evidência de risco para o feto maior do que qualquer benefício para a gestante.

A adesão foi avaliada pela escala de Morisky-Green modificada, um formulário estruturado com seis perguntas fechadas, com respostas dicotômicas (“sim” ou “não”).⁸ As gestantes que apresentaram porcentagens de acerto maior ou igual a 80% no teste, foram consideradas aderentes à farmacoterapia e as demais foram consideradas não aderentes.⁹

Medidas-resumo foram calculadas para todas as variáveis em estudo. Adotou-se um nível de significância de 5% e um intervalo de confiança 95% para a estatística analítica. O modelo de regressão logística foi utilizado para investigar a associação entre a variável dependente “número de medicamentos”, categorizada como “0-4 medicamentos” e “≥ 5 medicamentos”, e as variáveis independentes (sociodemográficas e clínicas), pela qual foram calculados os odds ratios (OR) e seus respectivos intervalos de confiança que permitem avaliar a existência e o tamanho da associação entre as variáveis. O Modelo de regressão logística foi realizado considerando que as gestantes são atendidas em diferentes ambulatórios, os quais foram considerados conglomerados não hierárquicos. Dessa forma, ao realizar o modelo de regressão logística foi utilizada uma matriz de correlação que informa ao modelo o conglomerado ao qual cada gestante pertence e ajusta matematicamente suas características, produzindo os efeitos estimados (OR) de cada variável estudada ajustado para as diferenças de distribuições que cada conglomerado pode apresentar. O valor de corte de cinco ou mais medicamentos foi escolhido para caracterizar a situação de polifarmácia.¹⁰

Resultados

Foram entrevistadas 386 gestantes. Entre as 450 mulheres abordadas, 46 (10,2%) não atendiam aos critérios de inclusão e 18 (4%) não aceitaram participar. Dores e malestar foram as principais causas das recusas.

A idade variou de 18 a 46 anos, com média de 28,7 anos (DP=6,2). Cerca de 30% das gestantes possuíam 9 anos ou menos de estudo, 47,7% eram brancas, a maioria não trabalhava (54,7%), tinham renda per capita inferior a um salário-mínimo (66,1%), eram dependes exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS) (87,6%) e possuíam um companheiro (76,9%) (Tabela 1). A maior parte das participantes do estudo também referiu não fazer acompanhamento com médico de outra especialidade além do ginecologista (75,1%; n=290) ou com outro profissional de saúde (75,6%; n=292).

Tabela 1
Características sociodemográficas das gestantes incluídas no estudo (N=386).

Dados sociodemográficos	N	%
Faixa etária (anos)
18-24	109	28,2
25-35	219	56,7
>35	58	15,1
Raça
Branca	184	47,7
Negra	63	16,3
Outras	139	36
Nível educacional (anos de estudo)
Até 9	117	30,1
Mais de 9	269	69,7
Ocupação
Trabalha	175	45,3
Não trabalha	211	54,7
Renda per capita*
Até 1 salário-mínimo	255	66,1
Mais de 1 salário-mínimo	114	29,5
Não relatou	17	4,4
Plano de saúde privado
Sim	48	12,4
Não	338	87,6
Estado civil
Com companheiro	297	76,9
Sem companheiro	89	23,1
Local de residência
Ribeirão Preto	211	54,7
Interior de São Paulo	165	42,7
Outros estados	10	2,6

• ^*
  O salário-mínimo no ano de início da coleta de dados era de R$ 724 (U$ 307,69).

Nesse estudo 31,6% das participantes eram primigestas; 61,9% não haviam planejado a gravidez e 29,3% tinham histórico de aborto prévio. Dentre as entrevistadas, 86,8% (n=335) iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre da gestação, 12,2% (n=47) no segundo trimestre e uma gestante referiu ter iniciado o acompanhamento no último trimestre gestacional. Três mulheres não souberam referir o momento do início do pré-natal. Uma parcela destas gestantes (10,6%; n=41) descobriu a gravidez já no segundo trimestre. O número médio de consultas de pré-natal por gestante foi 8,2 (DP=4,4) e o número médio de ultrassonografias foi 3,5 (DP=3,2).

No momento da entrevista, 61,9% (n=239) das mulheres estavam no último trimestre, 33,2% (n=128) no segundo e 4,9% (n=19) encontravam-se no primeiro trimestre gestacional.

Os diagnósticos mais frequentes apresentados pelas gestantes de alto risco, de acordo com os dados dos prontuários na data da entrevista, foram hipertensão arterial e diabetes mellitus (Tabela 2).

Tabela 2
Principais diagnósticos das gestantes de alto risco incluídas no estudo, de acordo com o prontuário médico na data da entrevista (N=386).

Diagnóstico	Gestantes (N)	%
Hipertensão	79	20,5
Diabetes mellitus	76	19,7
Toxoplasmose susceptível	61	15,8
Obesidade	57	14,8
Infecção no trato urinário	37	9,6
Malformações fetais	29	7,5
Dislipidemia	25	6,5
Gemelaridade	25	6,5
Anemia	23	5,9
Abortamento habitual	21	5,4
Problemas uterinos	21	5,4
Hipotireoidismo	18	4,7
Sobrepeso	18	4,7
HIV	16	4,1
Rh negativo não isoimunizada	15	3,9
Candidíase	13	3,4
Parto prematuro prévio	13	3,4
Idade materna avançada	12	3,1
Iteratividade	12	3,1
Cardiopatia	11	2,8
Trabalho de parto pré-termo	11	2,8
Toxoplasmose aguda	11	2,8

Em relação ao uso de medicamentos, 99,7% (n=385) das gestantes haviam utilizado ao menos um medicamento durante a gestação até o momento da entrevista, variando de 0 a 15 e com média de 5,1 medicamentos por mulher (DP=2,1). Foram utilizados 160 medicamentos contendo 157 fármacos diferentes. A automedicação foi referida por 12,7% (n=49) das gestantes. As classes de medicamentos mais utilizadas foram os antianêmicos (88,9%) e os analgésicos (63,2%) (Tabela 3).

Tabela 3
Distribuição dos medicamentos utilizados entre as gestantes de acordo com a classificação ATC (segundo nível: subgrupo terapêutico).

Classificação ATC	N	%
B03– Antianêmicos	343	88,9
N02 – Analgésicos	244	63,2
J01 – Antibacterianos de uso sistêmico	103	26,7
A03 – Medicamentos para distúrbios gastrintestinais	78	20,2
R06 – Anti-histamínicos de uso sistêmico	76	19,7
C02 – Anti-hipertensivos	75	19,4
A02 – Medicamentos para desordens relacionadas à acidez	70	18,1
G01 – Antinfecciosos e antissépticos ginecológicos	67	17,4
A11 – Vitaminas	65	16,8
B01 – Agentes antitrombóticos	45	11,7
A10 – Medicamentos usados no diabetes	43	11,1
G03 – Hormônios sexuais e moduladores do sistema genital	28	7,3
H02 – Corticosteroides de uso sistêmico	25	6,5
H03 – Medicamentos para tireoide	23	6,0
J05 – Antivirais de uso sistêmico	19	4,9
N06 – Psicoanalépticos	15	3,9
R03 – Medicamentos para desordens obstrutivas das vias aéreas	13	3,4
M01 – Antinflamatórios e antirreumáticos	11	2,8
N05 – Psicolépticos	10	2,6
A04 – Antieméticos e antinauseantes	8	2,1
C08 – Bloqueadores de canais de cálcio	8	2,1
N03 – Antiepilépticos	7	1,8
C07 – Agentes betabloqueadores	6	1,6
Não identificados	71	18,4
Não classificados	7	1,8
Outros	39	24,4

• ATC = Anatomical Therapeutic Chemical.

Dentre os medicamentos mais referidos pelas gestantes, destaca-se o ácido fólico, o sulfato ferroso e o paracetamol (Tabela 4).

Tabela 4
Distribuição dos vinte medicamentos mais utilizados entre as gestantes de alto risco incluídas no estudo, conforme a prescrição ou automedicação.

Medicamento	Usaram o medicamento*		Usaram o medicamento com prescrição*
	n	%	n	%
Ácido fólico	329	85,2	329	100,0
Sulfato ferroso	302	78,2	302	100,0
Paracetamol	224	58,0	203	90,6
Metildopa	75	19,4	75	100,0
Polivitamínico	67	17,4	66	98,5
Dimenidrinato	58	15,0	53	91,4
Dipirona	54	14,0	46	85,2
Escopolamina	53	13,7	48	90,6
Cefalexina	43	11,1	43	100,0
Insulina NPH	38	9,8	38	100,0
Ácido acetilsalicílico	37	9,6	37	100,0
Miconazol	33	8,5	33	100,0
Progesterona	28	7,2	28	100,0
Hidróxido de alumínio	27	7,0	25	92,6
Metronidazol	23	6,0	23	100,0
Levotiroxina	21	5,4	21	100,0
Metformina	18	4,7	18	100,0
Betametasona	17	4,4	18	100,0
Espiramicina	17	4,4	17	100,0
Insulina regular	17	4,4	17	100,0

• ^*
  cada gestante pode ter utilizado mais de um medicamento.

De acordo com a classificação de risco para uso de medicamentos na gestação proposta pelo FDA, a maioria dos medicamentos consumidos pelas entrevistadas são das categorias C (35%, n=54) e B (25%, n=40), seguidos por medicamentos das categorias D (11,3%, n=18), A (2,5%, n=4) e X (1,2%, n=2). Por não serem aprovados para uso nos Estados Unidos, 17,5% (n=28) dos medicamentos utilizados não estão incluídos na classificação. Adicionalmente, para 7,5% (n=12) dos medicamentos, a categoria de risco não pôde ser identificada, uma vez que a gestante não se lembrava do nome, referindo-se ao mesmo apenas como “pomada ginecológica”, “pastilha para garganta”, dentre outros.

Vale também destacar que 86,3% (n=333), 79,8% (n=308) e 66,8% (n=258) das gestantes utilizaram ao menos um medicamento das categorias A, C e B, respectivamente. Os medicamentos das categorias D e X foram menos utilizados, sendo consumidos por 17,1% (n=66) e 0,8% (n=3) das mulheres, respectivamente.

Apenas 36,5% das gestantes (n= 141) foram consideradas aderentes ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico, 32,9% (n=127) declararam desconhecer a indicação do(s) medicamento(s) do(s) qual(is) faziam uso e 42% (n=162) não receberam orientações sobre o uso de medicamentos durante a gestação.

Após aplicação do Modelo de Regressão Logística ajustado pelo ambulatório em que a gestante foi atendida, não foram encontradas evidências de associação entre o número de medicamentos utilizados pelas gestantes e os aspectos clínicos e sociodemográficos (χ² Wald=6,271; p=0,180; R²=0,53) (Tabela 5).

Tabela 5
Associação entre o número de medicamentos usados pelas gestantes de alto risco e as variáveis independentes de interesse (N=386).

Variáveis	Número de medicamentos utilizados				0 - 4 versus ≥5
	0 - 4		≥5		OR (IC95%)*
	n	%	n	%
Idade (anos)
<35	133	83,6	195	85,9	0,45 (0,20 - 1,01)
>35	26	16,4	32	14,1	Referência
Raça
Branca	80	50,3	104	45,8	Referência
Negra	24	15,1	39	17,2	1,49 (0,61 - 3,61)
Outras	55	34,6	84	37,0	1,36 (0,71 - 2,59)
Educação (anos de estudo)
≤9	112	70,4	157	69,2	1,06 (0,56 - 2,04)
>9	47	29,6	70	30,8	Referência
Ocupação
Trabalha	72	45,3	103	45,4	0,61 (0,32 - 1,16)
Não trabalha	87	54,7	124	54,6	Referência
Renda per capita
≤1 salário-mínimo	111	69,8	144	63,4	Referência
>1 salário-mínimo	43	27,1	71	31,3	1,27 (0,81 - 2,01)
Não relatado	5	3,1	12	5,3	1,85 (0,63 - 5,01)
Plano de saúde privado
Sim	22	13,8	26	11,3	1,31 (0,49 - 3,49)
Não	137	86,2	201	87,7	Referência
Estado civil
Com companheiro	120	75,5	177	78,0	0,57 (0,24 - 1,37)
Sem companheiro	39	24,5	50	22,0	Referência
Gestação planejada
Sim	60	37,7	87	38,3	1,18 (0,61 - 2,28)
Não	99	62,3	140	61,7	Referência
Primigesta
Sim	53	33,3	69	30,4	1,14 (0,73 - 1,76)
Não	106	66,7	158	69,6	Referência
Aborto prévio
Sim	44	44,9	68	48,6	0,73 (0,39 - 1,35)
Não	54	55,1	72	51,4	Referência
Idade gestacional quando confirmou a gestação (semanas)
1-13	141	88,7	201	88,5	Referência
14-27	17	10,7	24	10,6	0,99 (0,51 - 1,19)
Não sabe	1	0,6	2	0,9	1,40 (0,13 - 15,60)
Acompanhamento com médico de outra especialidade
Sim	33	20,6	61	27,0	1,46 (0,73 - 2,93)
Não	127	79,4	165	73,0	Referência
Acompanhamento com outro profissional de saúde
Sim	34	21,4	60	26,4	0,51 (0,26 - 1,01)
Não	125	78,6	167	73,6	Referência
Automedicação
Sim	14	8,8	35	15,4	0,48 (0,20 - 1,16)
Não	145	91,2	192	84,6	Referência
Consumo de medicamentos das classes D e/ou X
Sim	35	22,1	90	39,6	0,43 (0,23 - 1,82)
Não	124	77,9	137	60,4	Referência

• ^*
  ajustado pelo ambulatório em que a gestante foi atendida.

Discussão

Apesar da alta prevalência de uso de medicamentos entre as participantes, apenas 36% das gestantes foram consideradas aderentes ao tratamento farmacológico. Os antianêmicos, cujos benefícios e indicações durante a gravidez já são conhecidos,² foi a classe mais utilizada, o que pode significar um acompanhamento pré-natal regular. No entanto, a baixa adesão ao tratamento farmacológico é preocupante, uma vez que nas gestações de alto risco, a terapia farmacológica, quando prescrita adequadamente considerando os riscos e os benefícios, é importante para manutenção da saúde da mãe e do feto. A automedicação referida por 12,7% das gestantes também chama a atenção, pois muitos fármacos têm potencial teratogênico sendo contraindicados por colocarem a gravidez em risco.²

A inserção feminina no mercado de trabalho e o desenvolvimento de novas técnicas reprodutivas promoveram a expansão da idade reprodutiva da mulher e o aumento no número de primigestas com idade avançada. Estudos revelam uma tendência mundial à elevação na frequência de gestações em mulheres mais velhas, em detrimento a uma diminuição em mulheres com menos de 20 anos.² Tal tendência foi observada nesse estudo, que encontrou menor prevalência de gestantes mais jovens (28,2%). No entanto, deve-se considerar que isto pode ter relação com o viés de inclusão de gestantes de alto risco, que frequentemente apresentam idade mais avançada. A população do estudo consistiu em uma maioria de mulheres com companheiros, predominantemente brancas, com baixa renda, economicamente dependentes do companheiro e assistencialmente dependentes exclusivamente do SUS.

A maior parte das gestações não foram planejadas (61,9%), o que pode ter repercutido no risco gestacional, uma vez que o preparo pré-concepcional é importante para o desenvolvimento de uma gravidez saudável e impacta nas taxas de morbimortalidade materno-infantil.¹¹ Ademais, a mulher que desconhece a gravidez está mais sujeita ao uso de medicamentos potencialmente prejudiciais ao embrião/feto. O risco é ainda maior quando consideramos que uma parcela relevante das gestantes tinha histórico de aborto prévio (29,3%). Por outro lado, a maioria das mulheres estava no primeiro trimestre gestacional quando confirmou a gravidez (88,6%) e, ainda nesse período, iniciou o pré-natal (86,8%), o que é considerado o ideal.¹² O número médio de consultas de pré-natal e de ultrassonografias realizadas pelas gestantes também estão em conformidade com a preconização do SUS.¹³

Várias iniciativas na área da saúde vêm sendo realizadas no Brasil com o intuito de ampliar o acesso e melhorar a qualidade do pré-natal. Em 2011, foi lançada pelo Ministério da Saúde a Rede Cegonha, uma estratégia governamental que visa implementar cuidados direcionados ao planejamento reprodutivo, ao parto qualificado, à atenção humanizada na gravidez e puerpério, e ao nascimento seguro e desenvolvimento saudável da criança.¹² A avaliação dos resultados da Rede Cegonha aponta um aumento significativo no número de mulheres com acesso à tecnologia apropriada ao parto e uma redução de práticas consideradas prejudiciais.¹³ O início precoce e a regularidade do acompanhamento assistencial das gestantes participantes deste estudo podem sugerir melhorias no acesso aos serviços de saúde, maior conscientização sobre a importância do pré-natal, bem como indicar o conhecimento das gestantes sobre os fatores de risco potenciais ao feto, o que determina a rápida busca pelo serviço de saúde.

Em contrapartida, o fato de algumas entrevistadas serem provenientes de outras regiões e estados, sugere que, em algumas localidades, ainda há uma certa vulnerabilidade no acesso à saúde da mulher e nos mecanismos de integração na rede de atenção à saúde. Ademais, embora as unidades hospitalares de referência em gestação de alto risco devam dispor de equipe multiprofissional no atendimento à gestante, puérpera e recém-nascido,¹⁴ apenas 24,9% das entrevistadas referiram fazer acompanhamento com médicos de outra especialidade (além do ginecologista) e 24,4% com outros profissionais de saúde. Vale ressaltar que a integração dos diferentes saberes, proposta do trabalho interprofissional, pressupõe que um profissional, isoladamente, não consegue abordar todas as dimensões do cuidado.

O estímulo ao trabalho em equipe é fundamental para promover a integralidade e à resolutividade das ações e ofertar serviço de melhor qualidade às mulheres, aos seus acompanhantes e aos recém-nascidos.⁴,⁸,¹³

Em relação aos diagnósticos, a hipertensão, o diabetes mellitus, a susceptibilidade à toxoplasmose, a obesidade e as infecções foram os mais prevalentes, de forma similar ao observado em outros estudos brasileiros.¹⁵,¹⁶ É sabido que estes diagnósticos são fatores contribuintes para complicações no período gestacional, visto que agravam o prognóstico materno e infantil.¹⁵,¹⁶

No tocante ao uso de medicamentos por gestantes, as respostas farmacológicas podem ser diferentes do previsto em função de alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas na mãe e no feto. É perceptível a diferença de intensidade e duração do efeito de alguns fármacos durante a gravidez, decorrente do status fsiológico da gestante: lentificação do esvaziamento gástrico, diminuição da motilidade intestinal, aumento da volemia e do débito cardíaco, redução relativa de proteínas plasmáticas, aumento potencial do metabolismo hepático, aumento da perfusão renal, fltração glomerular e diurese.¹⁷

Em relação ao feto, a placenta foi vista por muitos anos como uma barreira fsiológica que o protegia de qualquer ação farmacológica, contudo, atualmente é sabido que, especialmente a partir da terceira semana embrionária, muitos fármacos conseguem ultrapassar a barreira placentária e atingir a circulação sanguínea do feto que, por não ter todos os órgãos plenamente desenvolvidos (depuração incompleta) e pela distribuição diferenciada, está mais sujeito aos efeitos negativos de xenobióticos.³ A exposição pode provocar danos letais (abortivos); danos morfológicos, bioquímicos, fsiológicos ou comportamentais (teratogenicidade); ou outros danos de naturezas diversas, com aparecimento imediato ou tardio.¹⁷,¹⁸

Consequentemente, o prescritor deve ser criterioso na escolha da farmacoterapia para a gestante, priorizando a abordagem não farmacológica. A automedicação também deve ser desestimulada. Contudo, inúmeras vezes e especialmente em gestações de alto risco, o uso de medicamentos é essencial para o manejo de sintomas, de problemas de saúde pré-existentes ou adquiridos durante a gravidez e/ou mesmo para tratar doenças ou malformações no feto.¹⁷

Quase a totalidade das gestantes participantes deste estudo referiu ter utilizado ao menos um medicamento durante a gravidez até o momento da entrevista. Esta prevalência é semelhante a relatada em outras pesquisas brasileiras e mesmo mundiais.³,¹⁹, ²⁰, ²¹ Contudo, neste número deve-se considerar a influência dos medicamentos/suplementos que fazem parte do pré-natal e são recomendados em protocolos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde, como ácido fólico e sulfato ferroso.¹² A classe de antianêmicos foi justamente a mais referida pelas gestantes, sendo que o sulfato ferroso foi utilizado por 85,2% e o ácido fólico por 78,2% das mulheres.

A necessidade fisiológica e o benefício do uso de antianêmicos durante a gestação são conhecidos, dado que a mulher grávida apresenta um déficit de ácido fólico e uma perda cerca de três vezes maior de ferro. Assim, a suplementação é recomendada como parte do cuidado no pré-natal para reduzir o risco de baixo peso ao nascer e de malformações congênitas do tubo neural, além de anemia ferropriva e megaloblástica na gestante.¹⁷,²²

A suplementação com vitaminas e polivitamínicos também é bastante utilizada no período gestacional e 16,8% das entrevistadas fizeram uso de vitaminas, sendo que a maior parte destas (98,5%) sob prescrição médica. Sabe-se que as quantidades necessárias de vitaminas e minerais durante a gestação estão aumentadas para suprir o crescimento fetal, o metabolismo e desenvolvimento tecidual materno e da placenta.²² Como grande parte das mulheres em idade reprodutiva não ingere as quantidades recomendadas de vitaminas e minerais, muitos profissionais recorrem à prescrição de suplementos para sanar a carência nutricional pré-existente que pode ser agravada pelas mudanças fsiológicas decorrentes da gestação.²³

Considerando as diferentes composições de polivitamínicos e minerais disponíveis no mercado, é importante que o prescritor e o farmacêutico estejam atentos ao fornecimento da quantidade adequada de nutrientes, sem ultrapassar a ingestão diária recomendada. Alguns nutrientes em excesso, como a vitamina A durante as primeiras semanas de gestação, podem ter efeito teratogênico.²³

A alta frequência de uso de ao menos um medicamento durante a gestação pode ser vista como um indicador de acompanhamento pré-natal regular. Contudo, a média de medicamentos utilizados por mulher e a variabilidade de fármacos deve ser analisada com mais cautela. A automedicação, referida por 12,7% (n=49) das gestantes, também preocupa, apesar do valor ser baixo em comparação a outros estudos com gestantes de alto risco realizados no Brasil, nos quais a prevalência ficou em torno de 30%.²⁴,²⁵

Os analgésicos foram utilizados com ou sem prescrição por grande parte das gestantes (63,2%), o que é justificável pelas dores musculoesqueléticas posicionais, pélvicas e lombares da gestação. Por sua relativa segurança, o paracetamol constitui primeira linha no tratamento de dor e febre durante todo o período gestacional, o que se reflete na alta prevalência de uso encontrada neste trabalho (58%). Alguns estudos demonstram associação entre a exposição uterina ao paracetamol e prevalência de asma na infância, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtornos hipercinéticos e prejuízos neurológicos.¹⁷ Contudo, não há evidências conclusivas e o paracetamol permanece considerado um fármaco seguro na gravidez.

A dipirona, por sua vez, apesar de não ter o uso aprovado pela FDA devido à associação à agranulocitose, é bastante utilizada por gestantes no Brasil. Neste estudo, 14% das gestantes utilizaram dipirona e 85,2% destas sob prescrição, sugerindo confiança dos prescritores na segurança do medicamento. Um estudo brasileiro apontou que o uso de dipirona na gestação apresentou-se como fator de risco para o desenvolvimento de leucemia em crianças menores de dois anos de idade em 13 capitais.²⁶ Logo, é importante haver cautela na prescrição do medicamento para gestantes e a automedicação deve ser desencorajada.

Apesar de não ter sido uma situação prevalente, é importante inferir a presença de dez relatos de uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), sendo sete deles com prescrição médica. A inibição da síntese de prostaglandinas associada à esta classe farmacológica tem provocado, com frequência, o fechamento prematuro do ducto arterioso fetal no terceiro trimestre gestacional, o que pode ocasionar hipertensão arterial pulmonar no recém-nascido. Ademais, a redução de prostaglandinas também pode provocar disfunção renal no feto, inibição da agregação plaquetária na mãe e no feto e prolongamento do trabalho de parto. Dessa forma, o uso de AINEs, especialmente no terceiro trimestre, é fortemente desaconselhado.²⁴

Durante a gravidez, alguns fatores favorecem a ocorrência de infecções por fungos, bactérias e protozoários, especialmente no trato urinário, tais como: alterações na flora bacteriana, no pH e na umidade vaginal, queda da imunidade, mudanças hormonais, compressão mecânica do útero, dilatação das pelves renais e ureteres. O tratamento com antimicrobianos é fundamental, pois as infecções estão associadas a maiores taxas de parto pré-termo, aborto e morbimortalidade materna e neonatal.²⁷ Tais fatos justificam a elevada prevalência encontrada de uso de antibacterianos sistêmicos (26,7%) e anti-infecciosos e antissépticos ginecológicos (17,4%). Considerando que 4,4% das gestantes declararam apenas o uso de “pomada ginecológica” sem relatar seus componentes, as quais podem conter tais fármacos em sua composição, o consumo pode ter sido ainda mais elevado.

A cefalexina (11,1%) foi o antibiótico mais utilizado, tendo indicação para infeções de trato urinário (ITU). As cefalosporinas são seguras e bem toleradas no decorrer da gravidez, sendo a cefalexina a mais indicada. A nitrofurantoína e as ampicilinas também podem ser empregadas, contudo, as fuoroquinolonas, frequentemente prescritas para ITU fora da gestação, não são recomendadas, pois há uma possível associação com toxicidade renal, defeitos cardíacos e toxicidade do sistema nervoso central no feto. A espiramicina também foi bastante utilizada pelas gestantes do estudo (4,4%), sendo o tratamento de escolha para a prevenção de transmissão vertical de toxoplasmose.¹⁷,²⁷ O miconazol (8,5%) e o metronidazol (6%) estiveram entre os anti-infecciosos e antissépticos ginecológicos mais utilizados. Além da segurança das classes de antimicrobianos, deve-se considerar também que o aumento na taxa de fltração glomerular, volemia e débito cardíaco na gestação podem levar a alterações farmacocinéticas em antibióticos, que requerem ajuste de dose ou monitoramento e avaliação cuidadosos.²⁷

Medicamentos utilizados na gestação para o alívio de sintomas comuns do período, como náuseas, vômitos, tonturas, pirose, dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal, também estiveram presentes entre os mais utilizados (medicamentos para distúrbios gastrintestinais, anti-histamínicos de uso sistêmico e medicamentos para desordens relacionadas à acidez). Contudo, estes sintomas devem ser manejados preferencialmente por meio de medidas não farmacológicas: elevação da cabeceira da cama; refeições fracionadas; redução de consumo de alimentos ácidos, condimentados e gordurosos; uso de sapatos e roupas confortáveis; postura adequada; exercícios moderados; acupuntura; entre outros.¹⁷

Pirose e refluxo gastroesofágicos são sintomas comuns especialmente no terceiro trimestre da gestação e que podem ser minimizados com o uso de antagonistas de receptor H2, inibidores da bomba de prótons e antiácidos, o que explica a presença de hidróxido de alumínio (7%) entre os fármacos mais utilizados.¹⁷,²⁸ O dimenidrinato (15%) é útil no controle da náusea e vômito no início da gestação, com ou sem piridoxina (vitamina B6). A escopolamina (13,7%) também esteve presente entre os mais utilizados, possivelmente para o manejo de náuseas e cólicas no início da gestação ou em associações com analgésicos. Esses medicamentos são considerados seguros na gravidez, com exceção da escopolamina, que deve ser evitada pela ausência de estudos que comprovem a sua segurança.²⁸

É importante destacar que alguns dos medicamentos mais utilizados pelas gestantes deste estudo, como metildopa, insulinas NPH e regular, ácido acetilsalicílico, progesterona, levotiroxina, metformina e betametasona, ao contrário dos fármacos anteriormente citados, não são regularmente utilizados na gestação. Contudo, são comumente empregados para o tratamento de condições que determinam a gestação de alto risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus gestacional, hipotireoidismo, risco de parto prematuro, dentre outras.

Um dado alarmante obtido no estudo é a elevada frequência de uso de fármacos das categorias C, D ou X, segundo a FDA. No entanto, é importante ressaltar que a FDA vem propondo mudanças neste sistema de categorização de risco, por julgá-lo simplista. O ideal seria considerar também a dose, a duração da exposição, a via de administração e a idade embrionária quando da exposição, além da susceptibilidade genética e outras características individuais da mulher.²⁸,²⁹ Na atualização publicada em 2014, as letras foram suprimidas e sugeriu-se que o prescritor considere os dados disponíveis sobre o medicamento, as características da gestante, a real necessidade de empregar a farmacoterapia e pondere o risco versus o benefício para decidir sobre o uso.¹⁷

Qualquer classificação de risco dos fármacos na gestação é incompleta, dado que é impraticável controlar todas as condições de exposição, estado de saúde e histórico familiar da gestante e exposições concomitantes. Desta forma, a classificação proposta neste trabalho, utilizando o sistema de letras, ainda é amplamente utilizada no meio científico, especialmente na farmacoepidemiologia.¹⁷,²⁹

Apesar do risco associado ao uso de medicamentos durante a gravidez, é inegável o benefício da terapia farmacológica em gestantes de alto risco para a manutenção da saúde da mãe e do feto. Neste sentido, a adesão ao tratamento prescrito pelo médico se faz fundamental e a baixa adesão obtida no presente estudo é alarmante. A gestante deve ser orientada pela equipe multiprofissional para que tenha a percepção de que os benefícios da farmacoterapia prescrita superam os riscos, emponderando-a sobre sua condição de saúde e favorecendo a adesão ao tratamento. Aspectos como o acesso o medicamento, interferentes culturais, complexidade do tratamento, esquecimentos e confusões com os esquemas posológicos também podem impactar na baixa adesão e devem ser trabalhados. O achado de que uma porcentagem expressiva das gestantes não conhecia o motivo da indicação dos medicamentos e não recebeu orientações sobre eles reforça o papel educativo da equipe de saúde na promoção da adesão.³⁰

Alguns estudos de utilização de medicamentos por gestantes relatam associação entre variáveis sociodemográficas e clínicas com o número de medicamentos utilizados. Há relatos, por exemplo, de que mulheres com maior nível de escolaridade, não-primigestas, com maior número de consultas de pré-natal utilizam mais medicamentos durante a gestação.³ O fato de nenhuma associação ter sido evidenciada neste estudo pode ter relação com a população, que possui condições de saúde mais graves quando comparadas a gestantes de baixo risco. Tais condições podem determinar maior necessidade de medicamentos e, de certa forma, diminuir a influência de dados socioeconômicos, demográficos e características gestacionais sobre o uso de medicamentos.

Uma limitação do estudo é o viés de recordação inerente ao levantamento de dados de um período anterior ao da entrevista, ademais, outros medicamentos podem ter sido utilizados após as entrevistas, fatores que podem ter contribuído para subestimar o número de fármacos referidos.

Este trabalho foi capaz de descrever o perfil farmacoepidemiológico das gestantes de alto risco, o que pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias relacionadas à melhoria do atendimento desta população, bem como ao uso racional de medicamentos. Uma estratégia relevante é fortalecer a atuação da equipe multiprofssional, uma vez que profissionais fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, farmacêuticos e nutricionistas podem contribuir muito no manejo farmacológico e não farmacológico de sintomas e problemas de saúde na gestação, além de favoreceram a adesão ao tratamento. Ressalta-se que o farmacêutico ainda pode auxiliar os prescritores no gerenciamento da farmacoterapia, ponderando a segurança, as variações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, e as variáveis clínicas e sociodemográficas das gestantes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2022
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2022

Histórico

• Recebido
  29 Dez 2020
• Revisado
  22 Mar 2022
• Aceito
  09 Maio 2022