Relação entre a educação pré-natal para o aleitamento materno e a técnica de amamentação

Resumo

Objetivos:

comparar avaliação da mamada em binômios cujas mães receberam ou não orientações educativas pré-natais.

Método:

estudo original de casos realizado a partir da aplicação do formulário de avaliação da mamada junto aos binômios no alojamento conjunto (AC), composto por 20 perguntas sim ou não e coleta de variáveis independentes bi categorizadas entre agosto/2017 e outubro/2018. Atividades educacionais pré-natais com listagem nominal dos presentes e assim criação da variável: Aula prénatal sim/não. Análises multivariadas por Regressão logística, com intervalo de confança de 95%.

Resultados:

180 binômios foram incluídos, dos quais 13 (7%) foram expostos às atividades prénatais e 167 (93%) não expostos. No grupo de expostos, houve predomínio de mulheres casadas e multíparas (p<0,05), além de menor nível de escolaridade e maior taxa de patologias maternas e RN com baixo peso (p<0,05). Em relação a avaliação da mamada, das 20 questões observadas, o grupo exposto foi superior em 12 delas. Entre as 4 questões sobre a pega do RN, o grupo exposto foi superior em 3 (boca do bebê bem aberta, lábio evertido e queixo encosta a mama), sendo que o grupo não exposto foi superior no quesito visualização da aréola acima do lábio superior com p<0,05. A limitação encontrada no estudo foi atribuída a heterogeneidade quantitativa e qualitativa entre grupos.

Conclusão:

educação pré-natal para o aleitamento não alterou significativamente o desempenho dos binômios na técnica de amamentação nesse estudo.

Palavras-chave:
Educação pré-natal; Aleitamento materno; Alojamento conjunto; Análise de regressão

Abstract

Objectives:

compare the evaluation of breastfeeding technique between binomials who did or did not receive prenatal education orientation.

Methods:

original study based on the application of breastfeeding evaluation form on binomials in joint accommodation (JA) composing of twenty (20) Yes/No questions and the collection of bi categorized independent variables between August/2017-October/2018. Prenatal educational activities with nominal listing of those present and thus creation of the variable was: Prenatal Class Yes/No. Multivariate analysis by Logistic regression were performed with confdence interval at 95%.

Results:

180 binomials were included, of which 13 (7%) were exposed to prenatal activities and 167 (93%) were not exposed. In the exposed group, there was a predominance of married and multiparous women (p<0.05), in addition to lower educational level and higher rate of maternal pathologies and low birth weight (p<0.05). Regarding the breastfeeding evaluation, of the 20 questions observed, the exposed group was superior in 12 of them. Among the 4 questions about the Newborn’s grip, the exposed group was superior in 3 (baby’s mouth wide open, lip lowered and chin touching the breast), and the unexposed group was superior in the areola visualization above the upper lip with p<0.05. The limitation found in the study was attributed to quantitative and qualitative heterogeneity between groups.

Conclusions:

prenatal education for breastfeeding did not alternate significantly the performance of binomials on the breastfeeding technique in this study.

Key words:
Prenatal education; Breastfeeding; Joint accommodation; Regression analysis

Introdução

O aleitamento materno é considerado um dos pilares para a promoção e proteção da saúde das crianças em todo o mundo e a superioridade do leite humano como fonte de alimento, de defesa contra doenças e de afeto é indiscutível.¹

Por isso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs em 1992 a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) cujo objetivo é a implantação dos Dez passos para o sucesso do aleitamento materno, um protocolo que sintetiza as práticas necessárias para apoiar o aleitamento materno nos hospitais.²

O hospital Guilherme Álvaro (HGA) em Santos SP é um centro terciário de referência para gestantes e recém-nascidos de alto risco, foi habilitado como o segundo hospital amigo da criança do Brasil em 1994 e tem longa tradição no incentivo ao aleitamento materno. Entre as atividades pioneiras desse serviço destacam-se a promoção do aleitamento no pré-natal e a monitorização da mamada no alojamento conjunto (AC), respectivamente os passos 3 e 5 dos dez passos da IHAC.²

Para cumprir o passo 3 no HGA são realizadas desde a década de 1980 atividades educativas na sala de espera de consultas pré-natais. Já as primeiras mamadas do bebê no AC são monitorizadas para prevenir as dificuldades inerentes ao ato de amamentar como preconiza o passo 5 da IHAC.³

Como forma de checar essa monitorização da mamada, foi proposto um instrumento que é aplicado pelos avaliadores da IHAC nos binômios mãe-bebê quando da acreditação do hospital que está sendo avaliado. Esse instrumento fornece um escore que identifica as dificuldades que podem afetar o aleitamento e serve, nesta ocasião para checar a legitimidade do passo 5 no hospital.⁴

Muito se discute se a educação pré-natal é ou não eficaz para proteger a prática do aleitamento depois do nascimento do bebê e estudos originais de avaliação dessa eficácia são sempre bem-vindos.⁵ Assim, os autores se propuseram a realizar um estudo original, no qual o resultado da aplicação do questionário de avaliação da mamada no AC do HGA pudesse ser comparado entre as mães que tenham ou não recebido orientações educativas no pré-natal do mesmo hospital.

Métodos

Este é um estudo original de casos obtidos a partir da aplicação do formulário de avaliação da mamada junto a binômios mãe-bebê internados no AC do HGA em Santos (SP, Brasil) que assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado pelas comissões de Ética em Pesquisa da Instituição e do Conselho Nacional de Ética em pesquisas via Plataforma Brasil.

Entre agosto de 2017 e outubro de 2018, foram realizadas 180 avaliações de mamadas de forma observacional, sem intervenção, por acadêmicos treinados e supervisionados; seguidas da coleta de variáveis independentes por entrevistas com as mães. Os critérios de inclusão foram: Mãe e RN saudáveis, em alojamento conjunto, sem separação maior do que 24 horas, em aleitamento materno exclusivo, e com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

As 09 variáveis independentes bi categorizadas de acordo com a literatura foram: Idade materna (acima e abaixo de 18 anos),⁶,⁷ Escolaridade materna (acima e abaixo do nível médio),⁸ Estado civil materno (casada e solteira),⁹ Paridade (primípara e multípara),¹⁰ Número de consultas pré-natais (acima e abaixo de 06),¹¹ Patologia obstétrica (presente e ausente),¹² Tipo de parto (normal e cesárea),¹³ Sexo do RN (feminino e masculino)¹⁰,¹⁴ e Peso do RN (acima e abaixo de 2.500g).¹⁵

As 20 questões sim ou não do formulário do passo 5 da IHAC são: 1. Mãe parece saudável, 2. Mãe parece confortável, 3. Mamas parecem saudáveis, 4. Mãe segura corretamente a mama, 5. Bebê parece saudável, 6. Bebê parece confortável, 7. Sinais de vínculo mãe bebê, 8. Bebê busca a mama, 9. Cabeça e corpo do bebê estão alinhados, 10. Bebê está próximo ao corpo da mãe, 11. Bebê está de frente para a mama, 12. Bebê está apoiado, 13. Mais aréola é vista acima do lábio superior, 14. Boca do bebê está bem aberta, 15. Lábio inferior está virado para fora, 16. Queixo do bebê toca a mama, 17. Sucções são lentas, profundas e pausadas, 18. Bebê solta a mama quando termina, 19. Mãe percebe o reflexo de ejeção, 20. Mamas parecem mais leves após a mamada.

No mesmo período, foram realizadas atividades educacionais pré-natais com ênfase na técnica de amamentação, conduzidas por acadêmicos não participantes da avaliação no AC, treinados e supervisionados pela enfermeira do setor e, com uma listagem nominal das gestantes expostas, foi criada a variável: Aula Pré-natal sim ou não.

Com o programa Epi Info™ 7 foram realizadas as análises multivariadas por Regressão logística com o intervalo de confiança de 95%.¹⁶,¹⁷

Resultados

Após 84 atividades pré-natais para 345 gestantes e 92 visitas ao AC do HGA com 180 avaliações de mamadas, chegou-se à amostra de 13 (7%) binômios expostos e 167 (93%) binômios não expostos às aulas (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1
Análise multivariada de aula pré-natal sim ou não versus todas as demais variáveis bicategorizadas (IC95%).

Variáveis	Aula pré-natal						p
	Sim			Não		Total
	n	%	n	%	n	%
Idade materna (anos)							0,86
>18	13	100,0	160	95,0	173	96,0
<18	0	0,0	7	5,0	7	4,0
Escolaridade materna							0,39
>Ensino médio	9	69,0	141	84,0	150	83,0
<Ensino médio	4	31,0	26	16,0	30	17,0
Estado civil materno							0,04
Casada	13	100,0	116	69,0	129	72,0
Solteira	0	0,0	51	31,0	51	28,0
Paridade							0,02
Primíparas	1	8,0	69	42,0	70	39,0
Multíparas	12	92,0	97	58,0	109	61,0
Consultas pré-natais							0,19
>06	10	77,0	148	89,0	158	88,0
<06	3	23,0	18	11,0	21	12,0
Patologia obstétrica							0,11
Presente	13	100,0	132	79,0	145	80,0
Ausente	0	0,0	35	21,0	35	19,0
Tipo de parto							0,28
Normal	3	23,0	76	46,0	79	44,0
Cesárea	10	77,0	90	54,0	100	56,0
Sexo RN							0,52
Feminino	6	46,0	74	44,0	80	44,0
Masculino	7	54,0	93	56,0	100	56,0
Peso RN (g)							0,29
>2.500	11	85,0	153	92,0	164	91,0
<2.500	2	15,0	14	8,0	16	9,0

• RN = Recém-nascido.

Tabela 2
Análise multivariada de aula pré-natal sim ou não versus todas as questões do formulário de avaliação da mamada sim ou não (IC95%).

Questões	Aula pré-natal						p
	Sim		Não		Total
	n	%	n	%	n	%
Mãe parece saudável?							0,06
Sim	13	100,0	162	97,0	175	97,0
Não	0	-	5	3,0	5	3,0
Mãe parece confortável?							0,31
Sim	11	85,0	150	89,0	161	89,0
Não	2	15,0	17	11,0	19	11,0
Mamas parecem saudáveis?							0,09
Sim	13	100,0	149	89,0	162	90,0
Não	0	-	18	11,0	18	10,0
Mãe segura corretamente a mama?							0,37
Sim	10	77,0	112	67,0	122	68,0
Não	3	23,0	55	33,0	58	32,0
Bebê parece saudável?							0,01
Sim	12	92,0	165	99,0	177	98,0
Não	1	8,0	2	1,0	3	2,0
Bebê parece confortável?							0,46
Sim	12	92,0	160	96,0	172	96,0
Não	1	8,0	7	4,0	8	4,0
Sinais de vínculo mãe bebê?							0,84
Sim	12	92,0	155	93,0	167	93,0
Não	1	8,0	12	7,0	13	7,0
Bebê busca a mama?							0,18
Sim	11	85,0	157	94,0	168	93,0
Não	2	15,0	10	6,0	12	7,0
Cabeça e corpo do bebê estão alinhados?							0,45
Sim	12	92,0	132	79,0	14	80,0
Não	1	8,0	35	21,0	36	20,0
Bebê está próximo ao corpo da mãe?							0,50
Sim	12	92,0	139	83,0	151	84,0
Não	1	8,0	28	17,0	29	16,0
Bebê está de frente para a mama?							0,74
Sim	13	100,0	164	98,0	177	98,0
Não	0	-	3	2,0	3	2,0
Bebê está apoiado?							0,67
Sim	13	100,0	158	95,0	171	95,0
Não	0	-	9	5,0	9	5,0
Aréola é vista acima do lábio superior?							0,01
Sim	7	54,0	134	80,0	141	78,0
Não	6	46,0	33	20,0	39	22,0
Boca do bebê está bem aberta?							0,38
Sim	10	77,0	120	72,0	130	72,0
Não	3	23,0	47	28,0	50	28,0
Lábio inferior está virado para fora?							0,51
Sim	10	77,0	116	69,0	126	70,0
Não	3	23,0	51	31,0	54	30,0
Queixo do bebê toca a mama?							0,99
Sim	12	92,0	147	88,0	159	88,0
Não	1	8,0	20	12,0	21	12,0
Sucções são lentas, profundas e pausadas?							0,70
Sim	12	92,0	150	90,0	162	90,0
Não	1	8,0	17	10,0	18	10,0
Bebê solta a mama quando termina?							0,51
Sim	9	69,0	132	79,0	141	78,0
Não	4	31,0	35	21,0	39	22,0
Mãe percebe o reflexo de ejeção?							0,97
Sim	9	69,0	105	63,0	114	63,0
Não	4	31,0	62	37,0	66	37,0
Mamas parecem mais leves após a mamada?							0,55
Sim	11	85,0	142	85,0	153	85,0
Não	2	15,0	25	15,0	27	15,0
Total							0,55
Sim	183	70,0	2.320	69,0	2.503	69,0
Não	25	30,0	352	31,0	377	31,0

Discussão

Em 2012, Marra e colaboradores descreveram as complicações dos filhos das gestantes do pré-natal de alto risco do HGA. Nesse estudo, as prevalências de baixo peso ao nascer (43%), a admissão em unidade de terapia intensiva (67%) e a internação acima de 28 dias (13%) foram consideráveis. Tendo em vista que tais complicações são critério de exclusão de nosso estudo é válido supor que parte considerável dos binômios expostos às aulas tenham sido excluídos da avaliação de mamada no AC.¹⁸

Além disso, o HGA é um hospital estadual do Sistema Único de Saúde (SUS), sujeito às regras da Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde (CROSS) e, como descrevem Vilarim e colaboradores, a regulação via CROSS se dá de forma a garantir o equilíbrio entre oferta e demanda, e não de forma a afançar que a gestante tenha seu bebê no serviço onde realizou o pré-natal.¹⁹ Sendo assim, é possível que parte das gestantes que assistiram às atividades educacionais no pré-natal não realizaram o parto no mesmo hospital e, portanto, não foram incluídas no estudo.

Esses dois fatores podem justificar uma diferença numérica de 13 (7%) para 167 (93%) entre os grupos expostos e não expostos às atividade pré-natais nas avaliações de mamadas no AC.¹⁹

Ademais, considerando a diferença significativa entre os grupos de expostas e não expostas às aulas nas variáveis Estado civil materno casada (100% para 69% - p= 0,04) e Multiparidade (92% para 58% - p=0,02), é provável que haja também uma discrepância qualitativa entre os grupos com consequente dificuldade de análise.

Ao mesmo tempo, pode-se ter dificuldade em documentar no estudo o impacto das atividades educacionais na avaliação da mamada pelo fato de este ser realizado em Hospital Amigo da Criança com boas taxas de sucesso na amamentação anteriormente a análise realizada. A exemplo disso, Sanches et al.,²⁰ em 2000, utilizaram pela primeira vez no próprio HGA o formulário de avaliação da mamada em sua versão inicial, que era muito próxima da atual. Os autores optaram por utilizar a pontuação global percentual de respostas afirmativas que esteve em 60%, resultado bem abaixo do encontrado em nosso estudo. Nesse estudo não foi testada nenhuma hipótese de desfecho e os valores finais não se mostraram diferentes de forma significativa em nenhuma das variáveis independentes testadas. O fato de no nosso estudo o percentual total de respostas afirmativas ter sido bem mais alto, 70% para expostas e 69% para não expostas, mostra que a qualidade de apoio a mamada no hospital se manteve alta gerando uma dificuldade adicional de testar o desfecho, uma vez que uma alteração para muito mais que 69% nesse modelo é difícil de ser obtida.²⁰

Outro fator que pode contribuir para a falta de associação significativa entre os fatores estudados é o tipo de análise estatística realizada. Um segundo estudo com o mesmo formulário foi conduzido no Brasil por Vieira et al.²¹ e estes optaram por uma análise em 05 grupos de 04 questões do formulário que são: Observação geral da mãe, Observação geral do bebê, Posição do bebê, Pega e Sucção. Não optamos por este modelo de desfecho pois a associação entre o baixo número de expostas na amostra e a subdivisão dos desfechos em grupos iria levar a uma menor coerência estatística.²¹

Já Carvalhaes et al.⁴ também realizaram a análise por grupos de perguntas e, como nós, por totalização de perguntas positivas obtendo 78% de índice. Esses autores testaram nem variáveis independentes nem desfechos que pudessem alterar tais resultados o que impediu a comparação com nosso estudo, apesar da diferença percentual ter sido alta.⁴

Do mesmo modo, Lumbiganon et al.²² em uma revisão sistemática com metanálise de 17 trabalhos já indicavam que as atividades educativas pré-natais não afetavam significativamente os indicadores de aleitamento. Esses autores discutiram o fato de que estudos prospectivos com esta pergunta eram difíceis de serem conduzidos. Este fato ocorreu em nosso estudo, especialmente por não haver como garantir que o parto das expostas às aulas se desse no mesmo hospital onde se realizavam as avaliações das mamadas e, também, pelas perdas por não inclusão.²²

De qualquer forma, a análise dos resultados em nosso estudo mostrou-se estatisticamente factível e os binômios expostos às aulas tiveram resultado superior no número perguntas (12 e 8 – 60% para 40%) e no percentual de avaliação global de respostas sim (79% para 60% -p=0,55), já os binômios não expostos foram melhores avaliados em 02 perguntas: Aréola é vista acima do lábio superior sim (80% para 54% - p=0,01) e Bebê parece saudável sim (99% para 92% - p=0,01).

Dessa forma, infere-se que a educação no pré-natal para o aleitamento não foi capaz de alterar o desempenho dos binômios mãe-bebê na técnica de amamentação medida pelo formulário de avaliação da mamada no presente estudo.

A Educação Pré-natal para o aleitamento materno vem sendo realizada no HGA ininterruptamente desde a década 1980, inúmeras equipes de profissionais de saúde foram treinadas para reproduzi-las desde então. O valor dessas aulas é para nós indiscutível independentemente dos resultados obtidos e sugerimos que novos estudos sejam realizados para que possam elucidar melhor esta questão.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2022
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2022

Histórico

• Recebido
  05 Out 2020
• Revisado
  28 Fev 2022
• Aceito
  07 Jun 2022