Colonização e espécies de Candida em pacientes submetidos à radioterapia cervicofacial

Candida colonization and species in patients submitted to head and neck radiotherapy

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL PAPER

Colonização e espécies de Candida em pacientes submetidos à radioterapia cervicofacial

Candida colonization and species in patients submitted to head and neck radiotherapy

Paulo Rogério Ferreti Bonan^I; Fábio Ramoa Pires^II; Márcio Ajudarte Lopes^III; Osvaldo Di Hipólito Júnior^III

^IProfessor de Estomatologia do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)

^IIProfessor de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

^IIProfessores de Semiologia e Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/UNICAMP)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os objetivos deste estudo foram investigar a colonização por Candida associada à redução do fluxo salivar e identificar as espécies antes, durante e após a radioterapia em 20 pacientes portadores de carcinomas de células escamosas, comparando com dados obtidos em dois grupos-controle, um formado por 24 pacientes saudáveis e o outro, por nove pacientes submetidos à radioterapia por pelo menos um ano. A saliva total de todos os pacientes foi coletada pelo método não-estimulado. As unidades formadoras de colônia de Candida foram quantificadas e identificadas pelos testes bioquímicos, CHROMagar e Api 20 Aux. Os resultados evidenciaram, no grupo de estudo, redução progressiva do fluxo salivar entre a primeira e a terceira coleta (p = 0,001) e aumento da positividade de espécies, com predominância das espécies C. albicans e C. tropicalis, bem como de sua diversificação. Houve correlação significativa entre redução do fluxo salivar e colonização por Candida (p = 0,009). Após 12 meses, o fluxo salivar apresentavase baixo e houve maior incidência das espécies C. albicans e C. tropicalis. Em suma, os pacientes irradiados com doses tumoricidas em campos cervicofaciais apresentaram redução do fluxo salivar, aumento na colonização fúngica e diversificação das espécies durante e no final do tratamento.

Unitermos: Radioterapia, Candida, Xerostomia

ABSTRACT

The aims of this study were to investigate Candida carriage associated with reduced salivary flow and to identify Candida species in 20 patients with squamous cell carcinoma before, during and after head and neck radiotherapy, comparing with 2 control groups, one compounded by 24 healthful patients and the other, by nine patients submitted to head and neck radiotherapy one year at least. Whole non stimulated saliva were collected from all patients. Candida unit form colonies were quantified and identified using biochemistry tests, CHROMagar and API 20 Aux. The results showed progressive reduction of salivary flow during radiotherapy (p = 0.001) and increased Candida carriage, mainly C. tropicalis and C. albicans, with species diversification. The correlation between reduced salivary flow and increased Candida carriage was statistically demonstrated (p = 0.009). After 12 months of the radiotherapy, the patients showed higher incidence of C. albicans and C. tropicalis. In conclusion, head and neck irradiated patients showed reduced salivary flow during radiotherapy, increasing of Candida colonization and higher variety of Candida species on saliva than non irradiated patients during and after radiotherapy.

Key words: Radiotherapy, Candida, Xerostomy

Introdução

A radioterapia de fonte externa (RxT) é uma das modalidades terapêuticas mais empregadas no tratamento do câncer em cabeça e pescoço, isoladamente ou associada a cirurgia e/ou quimioterapia⁽³⁾. Embora os benefícios da radiação tumoral sejam evidentes, efeitos colaterais resultantes da radioterapia em campos cervicofaciais incluem alterações em superfície mucosa, ossos, glândulas salivares e dentes^{(11, 28)}.

As glândulas salivares expostas à radiação demonstram alterações como atrofia e degeneração da porção secretora, levando à redução no fluxo salivar e, conseqüentemente, à xerostomia, queixa principal dos pacientes irradiados em cabeça e pescoço^{(9, 14)}. Normalmente, após 100 cGy, o que corresponde à segunda semana de tratamento radioterápico, o fluxo salivar reduz significativamente e se torna viscoso, com modificações no pH e nos níveis de íons e imunoglobulinas⁽²³⁾. Esses pacientes apresentam fibrose e risco aumentado de cáries e infecções, sendo candidose a mais freqüente^{(1, 7, 18, 19, 21, 27)}.

O aumento da colonização fúngica na cavidade bucal e suas manifestações clínicas estão diretamente associados a redução quantitativa e alterações qualitativas da saliva^{(10, 25, 26)}. Em adição, idade, uso do tabaco, imunossupressão, higiene bucal deficiente e antibioticoterapia contribuem para o aumento da colonização de Candida em pacientes irradiados em cabeça e pescoço^{(15, 22, 26)}. Durante o curso radioterápico, foi demonstrada a diversificação de espécies de Candida, bem como o aumento da incidência da colonização de espécies como Candida albicans e Candida tropicalis^{(17, 20)}. Mesmo após a RxT, com a continuidade da xerostomia, a quantificação de espécies de Candida pode ser alta⁽⁵⁾. Ainda que as relações supracitadas sejam bem conhecidas, poucos estudos analisam diretamente a colonização de Candida em pacientes irradiados em cabeça e pescoço durante o curso radioterápico^{(13, 17, 20)}. Portanto, os objetivos deste estudo são relacionar o fluxo salivar com a colonização fúngica antes, durante e após a radioterapia, verificar a diversificação de espécies e comparar com dados obtidos de pacientes submetidos à RxT há pelo menos um ano e com os de pacientes saudáveis.

Materiais e métodos

O presente estudo foi realizado na Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP/UNICAMP) e no Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, onde foram avaliados 20 pacientes portadores de neoplasias malignas em cabeça e pescoço com indicação para a realização de RxT em campos cervicofaciais (grupo I). Esses pacientes foram submetidos a RxT em doses tumoricidas, cirurgia e quimioterapia não concomitantes, não influenciando na coleta das amostras. Como grupos de controle foram selecionados aleatoriamente 24 pacientes com boa saúde e sem desordens ou processos patológicos que poderiam levar à xerostomia (grupo II). Um outro grupo (grupo III) foi formado por nove pacientes, os quais foram submetidos à RxT em doses tumoricidas em campos cervicofaciais após pelo menos um ano de realização devido a neoplasias malignas em cabeça e pescoço.

A coleta não-estimulada de saliva foi realizada em todos os pacientes por 5 minutos, depositando-se diretamente seu conteúdo líquido produzido nesse intervalo em um frasco estéril. No grupo I, as coletas foram realizadas antes do início da RxT, entre a 15^ª e 23^ª sessão e após o tratamento. Nos grupos II e III foi realizada coleta salivar única no momento da consulta. As amostras de saliva foram pesadas, convertidas para a unidade ml/min, homogeneizadas e diluídas em solução salina estéril. Alíquotas de 0,1 ml de amostras de saliva puras e diluídas a 10^-1 em solução fisiológica estéril foram semeadas em placas de Petri, em duplicata, e distribuídas de forma homogênea com alça de Drigalsky, contendo o meio ágar Sabouraud-dextrose (Difco, B&D, Brasil) com cloranfenicol a 1% (Quimicetina^®Pfizer, Brasil). As placas semeadas em duplicata, duas para a amostra pura e duas para a diluição, foram encubadas em estufa a 37ºC e lidas após 48 horas. A média das unidades formadoras de colônia (CFU) foi obtida. A partir da contagem de CFU/ml de saliva os pacientes foram classificados em negativos (CFU/ml=0), portadores (CFU/ml<400) e positivos (CFU/ ml > 400), como proposto por Olsen et al.⁽¹⁶⁾. Quando as CFUs apresentavam diferenças morfológicas de tamanho (colônias grandes e pequenas) e superfície (lisa ou rugosa), foram isoladas separadamente para identificação.

Espécies de Candida foram identificadas pelos testes de formação do tubo germinativo e do clamidosconídeo, em que a positividade para ambos identificava a espécie C. albicans. Quando da negatividade para C.albicans, testes de fermentação e assimilação foram realizados seguindo-se a metodologia proposta por Sandvén⁽²⁴⁾. Em adição, em casos de dúvida investigativa, processou-se a identificação por utilização do meio cromogênico CHROMagar Candida (CHRO-Magar Company, França), que diferenciou pela coloração as espécies C. albicans e C.tropicalis de outras espécies, e do teste de identificação API 20 AUX (BioMérieux Company, França) para identificar espécies não-albicans. Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética da FOP/UNICAMP e os pacientes consentiram os procedimentos de coleta. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o software SPSS (Chicago, IL, USA), os testes não-paramétricos de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e a correlação de Spearman bicaudada, com o nível de significância de 5%.

Resultados

A média etária dos pacientes do grupo I foi de 59,6 anos (±10,08 anos), sendo formado por 17 homens (85%) e três mulheres (15%). Quanto ao grupo II, a idade média foi de 58,4 anos (±11,20 anos), sendo composto por 19 homens (79,1%) e cinco mulheres (20,9%). No grupo III, a idade média foi de 56,8 anos (±13,9), sendo oito homens (89%) e uma mulher (11%).

O grupo I apresentou todos os pacientes com carcinomas de células escamosas, sendo cinco (25%) em assoalho bucal, cinco (25%) e morofaringe, quatro (20%) em língua, dois (10%) em mucosa jugal e quatro (20%) em outras localizações. O estádio clínico (tumor/linfonodo/metástase [TNM]) foi dividido em IV (12 casos, 60%), III (3 casos, 15%), I (3 casos, 15%) e II (2 casos, 10%). A dose total média de radiação em campos cervicofaciais foi de 7.070 cGy, variando de 6.000 cGy a 8.260 cGy. Em todos os pacientes, os campos de radiação envolveram parótidas, glândulas submandibulares e muitas glândulas salivares menores. O valor médio do fluxo salivar obtido nos pacientes do grupo I foi de 0,5962ml/min na primeira coleta, 0,23247ml/min na segunda coleta e 0,22012ml/min na terceira coleta. O fluxo salivar obtido do grupo II foi, em média, 0,6736 ml/min, e do grupo III, 0,29022 ml/min. Na coleta inicial, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos I e II (p = 0,654). Contudo as médias de fluxo salivar na segunda e terceira coletas e do grupo III foram estatisticamente diferentes da coleta inicial do grupo I (p = 0,001, p = 0,001, p = 0,026, respectivamente). A distribuição dos valores de fluxo salivar intergrupos e no grupo I está expressa na Figura. A freqüência de isolamento de Candida e sua relação com o avanço do tratamento radioterápico estão demonstradas na Tabela 1. A condição de positividade para Candida se tornou mais evidente na metade do tratamento radioterápico e após um ano do fim do tratamento. Referente à associação entre a redução do fluxo salivar e o aumento da colonização fúngica houve relação negativa significativa pelo teste de correlação de Spearman bicaudado(-269, p = 0,009). A correlação significativa evidenciou a relação entre o aumento da colonização fúngica e a redução do fluxo salivar. No tocante à diversificação de espécies, obtidas das amostras isoladas por diferença morfológica, na primeira coleta do grupo I, 23 espécies foram encontradas; na segunda, 29 espécies; e na terceira, 27. No grupo II, 23 espécies foram encontradas e no grupo III, 12. As espécies encontradas e sua freqüência estão listadas na Tabela 2. Observaram-se maior prevalência das espécies C. tropicalis e C. albicans e diversificação de espécies durante e no término da RxT. Quanto à utilização dos métodos de identificação, o bioquímico e o CHROMagar identificaram a maioria das espécies, ao passo que o API 20 Aux foi utilizado no reconhecimento de espécies que não foram identificadas pelos métodos anteriores. Os métodos expostos não identificaram amostras de C. dubliniensis. As espécies cuja caracterização não foi conseguida por nenhum dos métodos foram denominadas Candida sp.

Discussão

A hipossalivação é um dos efeitos colaterais mais freqüentes associados ao tratamento radioterápico em campos cervicofaciais^(23,27). A redução do fluxo está relacionada com o aumento da colonização oral por Candida, bem como a microbiotabacteriana acidogênica e acidúrica, responsável pelo desenvolvimento de cáries dentárias^{(11, 12, 18, 19, 25, 27)}.

O fluxo salivar durante a radioterapia apresentou redução significativa progressiva durante e após a RxT, em comparação com a coleta inicial e com pacientes saudáveis. O fluxo salivar permaneceu reduzido mesmo um ano depois do tratamento radioterápico⁽¹²⁾. Em um estudo de avaliação similar do fluxo salivar, comprovamos a redução do fluxo salivar dos pacientes irradiados e pós-RxT⁽⁴⁾. Em adição, a relação entre a redução do fluxo salivar e o incremento fúngico foi demonstrada estatisticamente. Em um estudo com metodologia similar, Ramirez-Amador et al.⁽¹⁹⁾ associaram estatisticamente a correlação entre a redução do fluxo salivar e o aumento da colonização fúngica.

O aumento na colonização fúngica é propiciado por, além de redução do fluxo salivar, higiene oral deficiente, uso de próteses, tabagismo e faixa etária^{(5, 6, 10, 15, 22)}. Esse fato explica a razão da positividade maior para Candida em pacientes pré-RxT em comparação com pacientes saudáveis. Reconhecidamente, esses pacientes apresentam higiene oral deficitária, muitas vezes dificultada por tumores volumosos, evidenciada pela predominância do estádio avançado encontrado e pelo perfil tabagista crônico, que também é contributivo para a colonização fúngica. Um estudo que avaliou comparativamente a colonização por Candida durante a RxT e a sua presença antes do tratamento evidenciou que 56% dos pacientes tinham Candida e que 30% das espécies foram classificadas como C. albicans⁽¹⁷⁾. Em outro estudo realizado por Reeding et al.⁽²⁰⁾ em pacientes irradiados, foram isoladas espécies de Candida em 51% dos pacientes-controle e em 73% dos pacientes estudados, com prevalência maior de C. albicans (78%) em lesões fúngicas. Embora difiram na metodologia, nesse estudo encontramos que a maioria dos pacientes foi positiva para Candida (70%) e que a espécie C. albicans foi a mais freqüentemente encontrada no início do tratamento (70%). O grupo II, composto por pacientes saudáveis, apresentou perfil etário muito semelhante ao do grupo I, o que minorou a sua influência na diferença de quantificação inter grupos. No grupo III, 89% dos pacientes foram positivos para Candida, apresentando fluxo salivar reduzido, o que contribuiu para a colonização, embora um estudo afirme que ocorram alterações na microbiota oral com redução da colonização fúngica nesse período⁽¹²⁾.

O aumento na colonização fúngica durante a RxT foi demonstrado por Paula et al.⁽¹⁷⁾, que mostraram aumento da colonização progressiva de Candida (72% em comparação com 56% prévios a RxT) durante o tratamento associado principalmente a C. albicans e C. tropicalis (36% e 16%, respectivamente). De forma similar, Ramirez-Amador et al.⁽¹⁹⁾ demonstraram alta positividade para C. albicans durante o tratamento e no seu término (85% e 68%, respectivamente). A explicação mais plausível para a redução do percentual de incidência de C. albicans tem relação com o aumento da positividade para espécies não-albicans, como demonstrado neste estudo, com a inversão da predominância para a C. tropicalis⁽⁸⁾. A diversificação entre espécies durante e após a realização da RxT foi constatada por estudos prévios^{(8, 17)}. Contudo, as espécies C. albicans e C. tropicalis, conhecidas por sua patogenicidade, em todos os estudos, assim como nesta avaliação, foram as mais freqüentemente encontradas^{(13, 17, 20),}.

Conclusões

Em suma, os pacientes a serem submetidos ao tratamento radioterápico em cabeça e pescoço apresentam alta positividade para Candida antes do tratamento radioterápico. Além disso, com o aumento da xerostomia, cresceu a colonização fúngica durante a RxT, com predominância das espécies C .albicans e C. tropicalis e diversificação das espécies encontradas.

Primeira submissão em 27/09/05

Última submissão em 04/12/07

Aceito para publicação em 05/12/07

Publicado em 20/12/07

Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  05 Dez 2007
• Revisado
  04 Dez 2007
• Recebido
  27 Set 2005