Análise de linfonodos no câncer colorretal: o impacto do uso de uma solução clareadora de gorduras

Lymph node analysis in colorectal cancer: the impact of the use of fat clearance solution

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Análise de linfonodos no câncer colorretal: o impacto do uso de uma solução clareadora de gorduras

Lymph node analysis in colorectal cancer: the impact of the use of fat clearance solution

Rair Geraldo Richard Xavier^I; Túlio Pereira Júnior^II; Ana Margarida M. F. Nogueira (in memoriam)^III

^IMédico patologista; mestrando em Patologia Médica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

^IIMédico generalista

^IIIDoutora; professora adjunta do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG; bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O acometimento de linfonodos (LN) é o principal fator prognóstico em carcinomas colorretais (CCR) e recomendam-se técnicas especiais para melhorar a análise dos LN. O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto do uso de uma solução clareadora de gorduras na dissecção de LN em CCR. Material e método: Analisaram-se prospectivamente 74 adenocarcinomas (35 homens, média de 62,9 anos), a maioria pT3. Após o exame de rotina e dissecção de LN pelo método convencional (MC), a gordura foi imersa por 36 h (três trocas) em uma solução (SC) composta por álcool (65%), éter (20%), ácido acético (5%) e formol (10%) e realizou-se nova dissecção. Mediu-se o diâmetro dos LN e determinou-se o número de LN positivos (LN+) e negativos < 4 mm. Alguns LN+ obtidos após a SC foram submetidos à imunomarcação por AE1/AE3.

RESULTADOS:Dissecaram-se 3.167 LN (42,8/caso): 1.814 (24,5/caso) pelo MC e 1.355 (18,3/caso) após o uso da SC; detectaram-se 196 LN+: 170 (86,7%) pelo MC e 26 (13,2%) após a SC; 1.068 LN (59%) dissecados convencionalmente eram < 4 mm (variando de 0,4-23 mm) e 1.261 LN (93%) dissecados após a SC eram < 4 mm (variando de 0,2-11 mm); 39/170 (22,9%) LN+ dissecados convencionalmente tinham menos de 4 mm e após a SC 19/26 (73%) dos LN+ eram < 4 mm (p = 0). O uso da SC aumentou o número de LN em 74,7% (p = 0), a detecção de LN pequenos em 118% (p = 0) e a detecção de metástases em 15,3% (p = 0,003). Houve modificação do pN em cinco casos (p = 0,03) nos quais se dissecaram inicialmente 12-20 LN; 90% dos casos com LN+ foram detectados somente após a análise de 40 LN.

CONCLUSÃO:É necessário analisar grande número de LN, principalmente os pequenos, para estadiar adequadamente o carcinoma colorretal. Uma solução de clareamento de gorduras simples de usar e pouco dispendiosa pode ser de grande ajuda nesse propósito.

Unitermos: Carcinoma colorretal, Metástases linfonodais, Estadiamento, Solução clareadora de gordura

ABSTRACT

BACKGROUND: Lymph node (LN) involvement is the most important prognostic factor in colorectal carcinomas and special methods are recommended to improve LN analysis. The objective of this study was to evaluate the impact of the use of a fat bleaching solution in LN dissection in colorectal carcinomas.

METHOD: 74 adenocarcinomas (35 men - average age: 62.9) were prospectively analysed, most of them were pT3. After routine exam and LN dissection through conventional method, the fat was soaked in a solution containing alcohol (65%), ether (20%), acetic acid (5%) and formalin (10%) for 36 hours (three changes). A new dissection was performed subsequently. LN diameters were measured and the number of positive (LN+) and negative LN with < 4 mm was determined. Some LN+ obtained after the bleaching procedure were immunolabelled by AE1/AE3.

RESULTS:3,167 LN (42.8/case) were dissected: 1,814 (24.5/case) by CM and 1,355 (18.3/case) after the bleaching procedure. 196 LN+ were detected: 170 (86.7%) detected by CM and 26 (13.2%) after the bleaching procedure. 1,068 (59%) of the LN conventionally dissected were < 4mm (range 0.4-23 mm) and 1,261 (93%) of the LN dissected after the bleaching procedure were < 4 mm (range 0.2-11 mm). 39/170 (22.9%) LN+ conventionally dissected were < 4 mm and 19/26 (73%) of the LN+ dissected after the bleaching procedure measured < 4 mm(p =0). The use of bleaching solution increased the numberofLN by 74.7% (p = 0.000), the detection of small LN by 118% (p = 0) and the detection of metastasis by 15.3% (p= 0.003). There was modification of pN in 5 cases (p = 0.03), from which 12-20 LN had been initially examined. 90% of all LN+ cases were detected only after the analysis of 40 LN. Conclusion: A large number of LN, mainly the small ones, must be analysed to stage colorectal cancer adequately. The use of a fat bleaching solution is inexpensive and may be a highly suitable procedure.

Key words: Colorectal cancer, Lymph node metastases, Staging, Fat bleaching solution

Introdução

O carcinoma colorretal (CCR) é importante causa de morbidade e mortalidade na população mundial, sendo o terceiro câncer mais comum em mulheres e o quarto em homens⁽³⁵⁾. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer do Brasil para o ano de 2008, o CCR seria o terceiro tumor maligno mais freqüente em homens e o segundo em mulheres na região sudeste do Brasil⁽²⁰⁾.

As características anatomopatológicas do tumor são os mais poderosos fatores preditivos para avaliar a evolução pós-cirúrgica no CCR^{(6, 9)}. A presença de metástases em linfonodos (LN) regionais é, isoladamente, o fator prognóstico mais importante do CCR e o estadiamento patológico dos linfonodos (pN) é determinante no uso de quimioterapia adjuvante^{(3, 4, 9, 23)}. Vários estudos apontam um número mínimo de LN a analisar para que o estadiamento seja considerado adequado, principalmente na ausência de metástases^{(2, 3, 7, 11, 13, 15, 18, 32)}. Portanto, amostragem e dissecção adequadas de LN são cruciais na análise anatomopatológica e no estadiamento desses tumores, mas freqüentemente ficam aquém do desejável. Isso se deve a questões inerentes ao paciente, a variações anatômicas, à técnica cirúrgica, à ocorrência de tratamento neoadjuvante e à qualidade do exame anatomopatológico^{(4, 7, 10, 14, 18, 29, 30)}. O número de LN pode ser menor em pacientes idosos⁽³⁰⁾ e depender do grau de resposta imunológica⁽¹⁰⁾. Características do tumor, como topografia e grau histológico, relacionam-se com o número de linfonodos comprometidos⁽³⁰⁾. Em estudo anterior observamos variação de até 89% nas médias de LN dissecados segundo a região, com a maior nos tumores do cólon ascendente (28,8 LN/caso) e a menor naqueles da flexura esplênica (14,7 LN/caso)⁽²⁹⁾. Essa variação pode depender não só de questões anatômicas, mas também da extensão do segmento ressecado. A técnica e a experiência do cirurgião são importantes e influenciam a qualidade do espécime^{(7, 30)}. Há registros de que cirurgiões gerais tendem a ressecar segmentos menores e abordar menos agressivamente as cadeias linfáticas que os especialistas⁽¹⁴⁾.

A qualidade da análise do patologista é fundamental, pois é necessário um exame minucioso e demorado na busca de LN, principalmente dos pequenos, que são a maioria. Há evidências que muitas das metástases linfonodais encontram-se em linfonodos com menos que 5 mm de diâmetro^{(7, 10, 16, 31)} e que o estadiamento do CCR seria dependente não somente do número dos LN estudados, mas também de seu tamanho^{(10, 31)} e sua localização^{(29, 30)}.

Ao que parece, o número de LN é tão ou mais importante do que o pN. Estudos em casuísticas grandes demonstraram que a sobrevida piora com o aumento de LN positivos e que após controlar o número de LN positivos a sobrevida melhora com o aumento do número de LN examinados^{(22, 25, 27, 30, 35, 36)}. Discute-se se há um número mínimo de LN a examinar para que se possa ter segurança no estadiamento do paciente⁽¹¹⁾. Diversos autores têm sugerido números que variam de seis a 18 LN por espécime cirúrgico^{(2, 3, 7, 15, 33)} e o sistema TNM (T: tumor, N: linfonodo, M: metástase) recomenda a análise de 12 LN, principalmente na ausência de metástases⁽³⁴⁾. Todavia, Goldstein et al.⁽¹³⁾ e Maurel et al.⁽²⁶⁾ observaram que a probabilidade de estadiar um tumor como TNM estágio III tinha relação direta com o número de LN examinados, atingindo um platô em 17 e 18 LN, respectivamente. Posteriormente, Goldstein⁽¹²⁾ observou que a probabilidade preditiva de se encontrar um LN positivo aumentava com o número de LN examinados, sendo necessária a análise de 38 LN para atingir 95% de probabilidade de obter um dado correto. A análise de 12 LN permitia apenas 25% de probabilidade preditiva de se encontrar um único LN comprometido, caso esse existisse. Joseph et al.⁽²³⁾ observaram, através de um modelo matemático, que seria necessária a análise de 29 a 42 LN para uma probabilidade de 85% de acerto no estadiamento de tumores pT4 e pT1, respectivamente.

A dissecção de LN no cólon/reto é realizada tradicionalmente recortando-se o tecido adiposo pericolônico/perirretal em fatias finas, procurando-se os LN inicialmente por visão direta (LN grandes) e por percepção táctil palpando-se o tecido adiposo (para os LN menores). A percepção de LN menores de 4 mm é muito difícil e apesar de ser possível encontrar linfonodos bem pequenos (1 a 2 mm), isso ocorre provavelmente por acaso. Métodos químicos de clareamento de gorduras têm sido propostos para melhorar a dissecção de LN. A maioria concorda que existe um ganho no número de LN dissecados, porém há controvérsias se o tempo e os recursos extras consumidos por esses processos justificam o seu emprego na rotina e mesmo se esse ganho numérico significa algum benefício para os pacientes^{(5, 16, 17, 21, 24, 32, 33)}. Entretanto, os poucos estudos que analisaram comparativamente o número de LN dissecados convencionalmente e com o uso de soluções clareadoras de gorduras (SC) evidenciaram mudanças de estadiamento dos pacientes^{(16, 17, 24, 33)}. O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto do uso de uma SC na detecção de LN e no estadiamento de pacientes com CCR.

Material e método

Material

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) (protocolo nº 108/05). Estudaram-se prospectivamente 74 peças cirúrgicas de pacientes operados por CCR no Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, no período de novembro de 2003 a setembro de 2005, não submetidos a tratamento neoadjuvante (rádio ou quimioterapia). Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica de acordo com a rotina do serviço.

Os dados como gênero e idade dos pacientes, número de registro, sede do tumor e ocorrência de tratamento neoadjuvante (rádio ou quimioterapia) foram obtidos a partir das requisições de exame. Os dados relativos ao tipo histológico do tumor e o estadiamento patológico foram obtidos do laudo anatomopatológico. Todas as lâminas referentes aos LN dissecados pelo MC foram revistas, e os LN, medidos.

Processamento dos espécimes

Todos os espécimes cirúrgicos seguiram os procedimentos rotineiros de exame no serviço, de acordo com protocolo padronizado⁽²⁸⁾. Os restos do tecido adiposo do mesocolo obtidos após a dissecção dos LN pelo MC, que seriam descartados junto com o espécime cirúrgico, foram submetidos a tratamento com SC, seguindo-se nova dissecção dos LN. A solução era composta por 65% de álcool etílico comercial a 95%, 20% de éter dietílico, 5% de ácido acético glacial e 10% de formol a 10%⁽²⁴⁾. O material foi mergulhado na solução em três banhos de 12 horas cada, usando-se volume suficiente para cobri-lo. Seguiram-se nova dissecção e processamento histopatológico rotineiro dos LN dissecados.

Análise histológica e imuno-histoquímica, estadiamento e morfometria

Após o exame histológico dos novos LN dissecados, os casos foram reestadiados quanto ao pN, de acordo com o número total de LN dissecados (número de LN dissecados pelo MC + número de LN dissecados após o uso da SC). Realizou-se imuno-histoquímica pelo método da estreptavidina-biotina peroxidase⁽¹⁹⁾ em uma amostra composta de sete LN escolhidos aleatoriamente entre os casos que apresentavam metástases após o uso da SC, a fim de verificar se o uso da SC poderia interferir na imunomarcação. Testou-se o anti-soro mais comumente usado nas pesquisas de micrometástases, anticitoqueratina monoclonal AE1/AE3 (DAKO Corporation, Carpinteria, CA, USA) diluído a 1:30 e utilizou-se kit comercial Ultravision Large Volume Detection System (Labvision Corporation, Fremont, CA, USA).

Mediu-se o maior eixo dos LN usando-se uma lupa acoplada a régua de precisão (0,2 mm) para os LN maiores que 2 mm e através de morfometria computadorizada (Carl Zeiss - KS400, Alemanha) para LN menores. Determinou-se o número de LN maiores e menores que 4 mm dissecados pelos dois métodos e a medida em milímetros do menor e do maior LN dissecado, nos grupos com e sem metástases.

Análise estatística

Os dados foram compilados em protocolo individual desenvolvido especificamente para o estudo, posteriormente informatizados e analisados em pacote estatístico SPSS, utilizando-se os testes de Wilcoxon, teste do χ², teste-T pareado e teste-T independente para comparar os resultados pré e pós-clareamento. O nível de significância foi estabelecido para p < 0,05.

Resultados

Casuística

A casuística foi equilibrada em relação ao gênero, constando de 35 homens (47,3%) e 39 mulheres (52,7%) e não houve diferenças significativas quanto à média de idade (homens 64 ± 12,7 anos, mulheres 61 ± 15,9 anos; p = 0,5). Todos os CCRs eram adenocarcinomas. Predominaram os tumores moderadamente diferenciados (n = 60; 81,1%); sete casos (9,5%) eram adenocarcinomas mucinosos. Na maioria dos casos (n = 51; 68,9%) os tumores eram pT3, sem diferenças significativas entre os gêneros (p = 0,1) (Figura 1). Em média os tumores tinham 76,5 cm³ (± 100,7 cm³) de volume; 5,1 cm (± 2,4 cm) de dimensão longitudinal; 4,6 cm (± 2,1 cm) de dimensão transversal e 2,4 cm (± 2,3 cm) de profundidade, medidas estas sem variações expressivas entre os gêneros (p > 0,2).

Análise dos linfonodos

Após os banhos na SC os LN eram facilmente visualizados, mesmo os muito pequenos (até 1 mm), destacando-se como pontos ou pequenos nódulos brancos sob o tecido adiposo amarelo-transparente (Figura 2). Não observamos alterações cromáticas nas colorações de rotina (HE) ou na imunomarcação no material submetido ao processo de clareamento. A imunomarcação pelo anti-soro anticitoqueratina AE1/AE3 foi fortemente positiva em toda a amostra testada de LN com metástases dissecados após o uso da SC (Figura 3).

Dissecaram-se 1.814 LN pelo MC (24,5 LN/caso) e 1.355 LN com o uso da SC (18,3 LN/caso), perfazendo um total de 3.167 LN (42,8 LN/caso). Cento e noventa e seis LN tinham metástases, dos quais 170 (86,7%) foram obtidos pelo MC e 26 (13,2%) após o tratamento com a SC.

Considerando os LN obtidos pelo MC, 1.068 (58,8% - 14,4 LN/caso) tinham até 4 mm de diâmetro. Em média, o maior LN dissecado pelo MC tinha 8,87 mm (± 4,07 mm; 3 a 23 mm), e o menor, 1,41 mm (± 0,76 mm; 0,4 a 5 mm). Considerando os LN dissecados após o tratamento com a SC, 1.261 (93% - 17 LN/caso) mediam até 4 mm de diâmetro. Em média, o maior LN dissecado após o uso da SC tinha 4,55 mm (± 1,67 mm; 2,2 a 11 mm), e o menor, 1,05 mm (± 0,57 mm; 0,2 a 3,2 mm). Entre os 170 LN comprometidos obtidos pelo MC, 39 (22,9%) mediam até 4 mm e 19 dos 26 LN comprometidos (73%) obtidos após uso da SC mediam até 4 mm (p = 0). A média de diâmetro do menor LN com metástases encontrado após o uso da SC foi 3,16 mm (± 1,75 mm; 1,4 a 7 mm). Estes resultados estão demonstrados na Tabela 1.

Impacto do uso da solução clareadora

Número de linfonodos

Após o uso da SC houve um acréscimo de 74,7% no número de LN dissecados (p = 0), um aumento de 118,1% na capacidade de dissecar LN pequenos (p = 0) e de 15,3% na capacidade de se encontrar metástases (p = 0,003) (Tabela 1). Os menores LN foram aqueles dissecados após o clareamento. A média dos diâmetros dos menores LN dissecados após o uso da SC foi significativamente menor (1,04 mm) que daqueles dissecados pelo MC (1,4 mm) (p = 0).

O número de metástases linfonodais encontradas usando-se a SC foi maior quando havia metástases no MC (pelo menos um LN positivo identificado pelo MC) (p = 0,007) (Tabela 2). Considerando-se o número total de LN dissecados pelo MC, somente após a dissecção de 40 LN foram identificados 90% dos casos em que havia metástases linfonodais (Figura 4).

Estadiamento

Usando-se apenas o MC, seis (14%) dos 43 casos estadiados como pN0 não haviam atingido o mínimo de 12 LN dissecados, como recomendado pelo sistema TNM. Após o uso da SC apenas um caso (2,3%) permaneceu nessa situação (p = 0,008) (Tabela 3).

Como podemos observar na Tabela 4, após a redissecção quatro casos (9,3%) inicialmente pN0 foram reestadiados como pN1 e um caso (6,7%) inicialmente pN1 foi reestadiado como pN2. No total, o estadiamento foi alterado em cinco casos (6,8%) (p = 0,025) e quatro deles (5,4%) mudaram de estágio II para estágio III. Analisando-se apenas os 43 casos inicialmente estadiados como pN0, houve progressão significativa para pN1 (p = 0,046) após tratamento pela SC. As mudanças de estadiamento ocorreram em casos em que haviam sido dissecados de 12 a 20 LN (Tabela 5).

Discussão

É reconhecido que o pT e o pN, juntamente com a angioinvasão e a presença de tumor residual, são fatores com comprovada importância prognóstica, geralmente usados no manejo dos pacientes portadores de CCR⁽⁹⁾. A presença de metástases em LN regionais é, isoladamente, o fator prognóstico mais importante do CCR⁽²³⁾ e o principal determinante no uso de quimioterapia^{(3, 4, 9, 23)}. Idealmente, todos os LN deveriam ser retirados pelo cirurgião e examinados pelo patologista, o que em termos práticos é impossível pelo método convencional baseado na palpação sistemática de cortes finos do tecido adiposo pericólico. Este método é demorado e ineficaz na dissecção de LN pequenos, freqüentemente comprometidos^{(1, 10, 16)}. A ampla variação no número de LN dissecados registrada na literatura demonstra claramente que esse método é inadequado e se recomendam novos métodos de dissecção de LN, com destaque para os métodos químicos^{(4, 17, 24, 32, 33)}. Segundo alguns autores, a avaliação quantitativa correta do envolvimento metastático de LN somente seria possível usando-se técnicas de clareamento de gorduras⁽³²⁾.

Testamos a SC descrita por Koren et al.⁽²⁴⁾ com pequenas modificações no tempo dos banhos e na quantidade de solução usada, visando adequação à rotina do nosso serviço. Eliminamos o viés da técnica cirúrgica, do cirurgião e do patologista, porque todos os casos foram operados pela mesma equipe de cirurgiões especialistas, a dissecção convencional foi feita pela mesma equipe de residentes de patologia sob supervisão da mesma especialista (AMN) e a redissecção foi feita pelo mesmo patologista (RX). A SC não contém produtos tóxicos como xilol, empregados nas SC usadas por outros autores^{(5, 17, 32, 33)}. É pouco dispendiosa e de fácil utilização, pois não necessita de nenhum dispositivo específico, sendo composta de insumos presentes ou facilmente adquiríveis em um laboratório de patologia. Apesar de representar um custo adicional de R$ 1 a R$ 2 por espécime, esse valor é compensado com lucro pelo aumento de eficiência e qualidade na dissecção e pela grande economia de tempo do examinador. Seu uso não interferiu na qualidade das colorações de rotina, confirmando o observado por Koren et al.⁽²⁴⁾, nem no estudo imuno-histoquímico para citoqueratina.

No nosso serviço a média de LN dissecados pelo MC é alta (21 LN/caso)⁽²⁹⁾ e neste estudo foi 24,5 LN/caso, o que é o dobro do mínimo recomendado pelo sistema TNM⁽³⁴⁾ e está acima do descrito na literatura, com variações de 3,1 a 21 LN/caso (Tabela 6). Além disso, foi uma dissecção minuciosa com boa qualidade dentro das limitações do método, uma vez que 59% dos LN tinham menos de 4 mm, valor comparável aos obtidos por outros (49%-70%)^{(10, 17, 32)}. Os poucos LN maiores que 4 mm recuperados posteriormente com o uso da SC, eram afilados e estavam justapostos a vasos sanguíneos, o que provavelmente ocasionou sua perda durante a dissecção convencional. O uso da SC implicou num ganho de 74% na eficiência da dissecção com uma média final de 42,8 LN/caso. Em números absolutos esse ganho é alto, comparável aos valores mais altos obtidos por outros autores utilizando métodos auxiliares de dissecção^{(16, 17, 32)}. Hida et al.⁽¹⁷⁾ dissecaram 76 LN/caso, e Herreras-Ornelas et al.⁽¹⁶⁾, 52 LN/caso, porém esses autores usaram métodos muito complicados, dispendiosos e demorados (em torno de duas semanas), talvez apenas admissíveis em protocolos de pesquisa.

É notório que o ganho no número de LN promovido pelo uso da SC foi devido ao aumento na capacidade de se encontrarem LN pequenos, que eram a maioria. Como observado por outros autores, que empregaram variadas técnicas de clareamento, a dissecção facilitada pelo uso da visão permite dissecar LN tão pequenos como 1 mm, eliminando a perda de LN pequenos^{(16, 17, 32, 33)}. Hida et al.⁽¹⁷⁾ e Schimitz-Moorman et al.⁽³²⁾ relataram que 77% e 73,4% dos LN dissecados após o clareamento tinham até 4 mm de diâmetro contra 49% dos LN obtidos pelo MC. Nossos dados mostraram predominância de LN de até 4 mm de diâmetro, o que representou um ganho de 118% em relação ao MC. Observamos que em 20% dos casos com metástases o maior LN media até 4 mm. Esse índice é ligeiramente inferior ao observado por Cserni (33%), que contudo considerou como ponto de corte LN menores que 5 mm⁽¹⁰⁾. Dezenove dos 26 LN comprometidos obtidos após o uso da SC e os LN comprometidos nos quatro casos que mudaram o estadiamento de pN0 para pN1 mediam até 4 mm. Esses dados reforçam a importância da dissecção dos LN pequenos enfatizada em outros estudos^{(10, 16)}.

O aumento no número de LN dissecados refletiu-se no aumento de 15,3% de LN comprometidos. Esse percentual é significativo e semelhante aos 17% relatados por Cohen et al.⁽⁵⁾, porém muito menor do que o observado por Scott e Grace⁽³³⁾, que encontraram metástases adicionais em 73,5%, e Schimitz-Moorman et al.⁽³²⁾, que relataram 89,3% de metástases nos LN dissecados por método auxiliar. A diferença se deve, no entanto, à baixa eficiência da dissecção convencional demonstrada pelos autores (seis e três LN/caso, respectivamente) (Tabela 6). Nossos dados corroboram os de outros estudos, que demonstraram que quanto mais LN eram examinados, mais metástases eram identificadas⁽¹³⁾. Le Voyer et al.⁽²⁵⁾ observaram que a análise de mais LN, comprometidos ou não, estava associada a maior sobrevida dos pacientes. Segundo alguns autores, a dissecção de muitos LN diminuiria a massa residual da neoplasia, podendo aumentar a eficácia de quimioterapia adjuvante, com conseqüente aumento da sobrevida desses pacientes^{(15, 23)}. A comprovação dos benefícios diretos da dissecção de LN em nossos pacientes só poderá ser feita futuramente com análise de sobrevida.

O uso da SC permitiu a detecção de mais metástases em 15 casos, dos quais cinco mudaram o estadiamento: quatro de pN0 para pN1 e um de pN1 para pN2. Portanto, quatro dos 43 casos inicialmente estadiados como pN0 (9,3%) eram casos pN1 subestadiados. Além disso, foi possível estadiar cinco dos seis casos (83,3%) que inicialmente não haviam atingido o mínimo de 12 LN dissecados sugerido pelo sistema TNM. Não há consenso quanto ao número ideal de LN a dissecar, principalmente em casos pN0, para que se possa considerar o paciente com CCR adequadamente estadiado. Existem sugestões de valores entre sete e 18 linfonodos^{(13, 15, 38)}, e o sistema TNM⁽³⁴⁾ sugere 12 LN. No entanto, em nosso estudo todos os casos que mudaram de estadiamento após o uso da SC tinham 12-20 LN dissecados pelo MC (Tabela 5). Além disso, apenas após a análise de 40 LN identificamos 90% dos casos com LN comprometidos (Figura 4). Esses resultados se correlacionam com os de Joseph et al.⁽²³⁾, que com o uso de um modelo matemático sugeriram valores em torno de 40 LN para CCR pT1-pT3 e em torno de 30 para pT4. Le Voyer et al.⁽²⁵⁾ demonstraram que, mesmo para os grupos de pacientes pN1 e pN2 a sobrevida geral em cinco anos foi melhor (90% e 71%) nos pacientes em que haviam sido examinados mais de 40 LN e mais de 35 LN, respectivamente, havendo ainda uma melhora contínua com a evolução até 10 anos. Com base nesses resultados, concordamos com Goldstein⁽¹³⁾, quando este afirma que não existe um número mínimo a ser alcançado para se obter um estadiamento correto ou acurado de todos os pacientes, e com a equação de Bilchik⁽¹⁾: More (nodes) + more (analysis) = less (mortality).

Conclusão

Nossos dados demonstram que o exame de muitos LN e principalmente de LN pequenos aumenta a probabilidade de se encontrarem metástases e o grau de confiança do estadiamento dos pacientes com CCR. O mínimo de 12 LN dissecados sugerido pelo sistema TNM não garante o estadiamento adequado em casos de pN0. Uma solução de clareamento de gorduras simples de usar e pouco dispendiosa pode ser de grande ajuda nesse propósito.

Agradecimentos

Agradecemos ao Prof. Dr. Konradin Metze, coordenador do Laboratório de Anatomia Patológica Experimental no Núcleo de Medicina e Cirurgia Experimental da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), pela contribuição nas análises estatísticas e na discussão dos resultados, e aos colegas patologistas que realizaram a análise anatomopatológica convencional: Cynthia Koeppel Berenstein, Daniel Ribeiro Moreira, Frederico Henrique Corrêa de Melo, Luciana de Paula Lima Gazzola, Marcelo Antônio Pascoal Xavier e Mário Félix Richard de Lima.

Primeira submissão em 20/06/07

Última submissão em 20/12/08

Aceito para publicação em 06/12/08

Publicado em 20/12/08

Apoio Financeiro: CNPq.

Trabalho realizado no Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal, Laboratório de Patologia Gastrintestinal, Faculdade de Medicina da UFMG, com base na dissertação de mestrado "Análise de linfonodos no câncer colorretal: o impacto do uso de uma solução clareadora de gorduras" apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Patologia, UFMG, 2007.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  06 Dez 2008
• Aceito
  20 Dez 2008