Tumor neuroectodérmico primitivo da bexiga urinária: uma rara neoplasia

Primitive neuroectodermal tumor of the urinary bladder: a rare neoplasm

PATOLOGIA

RELATO DE CASO

Tumor neuroectodérmico primitivo da bexiga urinária: uma rara neoplasia

Primitive neuroectodermal tumor of the urinary bladder: a rare neoplasm

Daniel Cury Ogata^I; Elisiário Pereira Neto^II; Wilson F. Schreider Busato Júnior^III; Dayane Regina Gusso^IV

^IMestre em Cirurgia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)

^IIPatologista; docente da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)

^IIIUrologista do Hospital Marieta Konder Bornhausen; doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR)

^IVAcadêmica de Medicina da UNIVALI

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores relatam o caso de paciente do sexo feminino, 52 anos, com queixas de hematúria macroscópica e dor pélvica. Foi realizado exame ultrassonográfico, que mostrou massa expansiva em assoalho vesical. A cistoscopia confirmou a presença dessa lesão, sendo realizada biópsia. O exame histológico revelou neoplasia de pequenas células. A análise imuno-histoquímica foi necessária para elucidação diagnóstica. O referido exame demonstrou positividade para os marcadores EWS-FLI1, CD99 e S-100. O diagnóstico foi de tumor neuroectodérmico primitivo. A paciente foi tratada com quimioterapia adjuvante. Depois de sete meses de seguimento, a paciente encontra-se livre de doença.

Unitermos: Tumor neuroectodérmico primitivo, Bexiga urinária

ABSTRACT

The authors report the case of a 52 year-old woman that presented macroscopic hematuria and pelvic pain. Ultrasound examination was performed, which showed an expansive mass in the bladder floor. A cystoscopy confirmed the presence of this lesion and a biopsy was carried out. Histological analysis showed a small cell neoplasm. The immunohistochemical analysis was required to establish diagnosis. This analysis revealed positivity for EWS-FLI1, CD99 and S-100. The conclusive diagnosis was primitive neuroectodermal tumor. The patient was treated with chemotherapy. After a seven month follow-up period, the patient is disease-free.

Key words: Primitive neuroectodermal tumor, Urinary bladder

Introdução

O conceito de tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) foi descrito inicialmente em 1918 e compreende um grupo de neoplasias malignas de pequenas células com ampla distribuição⁽⁵⁾. O PNET é considerado membro da família dos tumores de Ewing, sendo que o sarcoma de Ewing é a forma menos diferenciada do PNET primário⁽⁶⁾. Essas neoplasias exibem variável grau de diferenciação neural e originam-se fora do cérebro, da medula espinhal ou do sistema nervoso simpático⁽⁶⁾. Em geral, elas acometem partes moles e, menos frequentemente, o sistema esquelético.

O PNET primário da bexiga urinária é excepcionalmente raro, sendo relatados apenas seis casos na literatura mundial⁽⁶⁾. Nós relatamos, aqui, um caso de paciente do sexo feminino, 52 anos, com queixas de hematúria macroscópica e dor pélvica, cujo diagnóstico foi de tumor neuroectodérmico primitivo de bexiga urinária.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 52 anos, procurou atendimento médico com queixas de hematúria macroscópica e dor pélvica. Não havia nenhuma alteração nos exames físico e laboratorial. Para melhor esclarecimento diagnóstico, foi realizado exame ultrassonográfico, que mostrou massa expansiva em assoalho vesical. Posteriormente, a paciente foi submetida a uma cistoscopia que confirmou essa lesão, medindo aproximadamente 3 cm no maior eixo. Optou-se por fazer a ressecção dessa massa, encaminhando esse material para estudo histológico.

O referido exame mostrou neoplasia sólida, constituída por células pequenas, com escasso citoplasma, núcleo intensamente hipercromático, apresentando nucléolos inconspícuos. A atividade mitótica era exuberante e havia pequenos focos de necrose. Ocasionalmente foram observadas pseudorrosetas (Figura 1).

Com base nesses achados, foi necessária a complementação com estudo imuno-histoquímico. O painel desse exame mostrou positividade nuclear para o EWS-FLI1, positividade do tipo membrana para o CD99 (Figura 2) e positividade focal para a proteína S-100. Os demais marcadores, incluindo a cromogranina, foram negativos. Com esses resultados, o diagnóstico conclusivo foi de tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) da bexiga urinária.

Foram realizados, na sequência, exames de imagem que não revelaram indícios da doença em sítio extravesical. Posteriormente, a paciente foi encaminhada para tratamento adjuvante quimioterápico. Ela, atualmente, encontra-se bem, em seguimento de sete meses, sem sinais de doença residual.

Discussão

Atualmente os PNETs, também conhecidos como neuroepiteliomas periféricos, são atribuídos como parte da família de tumores relacionados com o sarcoma de Ewing. A estreita relação entre essas neoplasias pode ser demonstrada por achados citogenéticos, ultraestruturais e imuno-histoquímicos em comuns⁽⁵⁾.

A média de idade dos pacientes com PNET da bexiga urinária foi de 43 anos, variando de 15 a 81 anos^{(6, 7)}. Os sintomas mais frequentes desses indivíduos foram disúria, hematúria, linfedema de membros inferiores, fadiga e incontinência urinária⁽⁷⁾. Os PNETs primários da bexiga urinária tendem a se disseminar localmente, com envolvimento dos linfonodos regionais⁽²⁾.

Histologicamente, os tumores da família Ewing são compostos de lençóis celulares sólidos, infiltrando difusamente o estroma submucoso e a camada muscular própria. Essas células têm pouca coesividade e escasso citoplasma, contendo variável quantidade de glicogênio. O núcleo é altamente pleomórfico, apresentando cromatina finamente dispersa e nucléolo de tamanho variável⁽⁵⁾. Os PNETs podem ser diferenciados dos sarcomas de Ewing pela presença de diferenciação neuroepitelial. Os achados neurais manifestam-se pela presença de rosetas de Homer-Wright e pseudorrosetas, presentes neste relato. As áreas de diferenciação epitelial são evidenciadas pelos lençóis celulares supracitados e ocasionalmente pelas formações glandulares^{(4, 5)}. A ausência de material fibrilar intercelular exclui a possibilidade de neuroblastoma⁽⁴⁾, extremamente infrequente na faixa etária do presente caso.

Como já mencionado, os PNETs guardam similaridades com o sarcoma de Ewing, dividindo, assim, algumas semelhanças nas anormalidades cromossômicas⁽⁷⁾. A origem genética dessas neoplasias está fundamentada, principalmente, em uma translocação cromossômica t(11; 22) (q24; q12). Tal situação resulta na fusão entre os genes do locus EWSR1 e outro relacionado com um fator de transcrição, que em 85% dos casos é o FLI1. O resultado é o gene híbrido EWS-FLI1, que está implicado na patogênese dos tumores da família Ewing⁽³⁾. A detecção desta translocação tornou-se útil na definição diagnóstica para este grupo de neoplasias⁸. Além da expressão para o EWS-FLI1, observada em 90% dos PNETs renais ou de bexiga urinária, a imunorreatividade para o CD99 está presente em 100% dos casos^{(1, 2, 10)}. Outros anticorpos que mostram positividade nos PNETs são a vimentina e o CD117⁽⁷⁾. A imunopositividade focal para S-100 é observada, bem como a expressão focal para citoqueratinas (57% dos casos)⁽⁷⁾. A evidência de diferenciação neuroectodérmica pode ser demonstrada pela expressão variável dos marcadores sinaptofisina, neurofilamentos, neurônio-enolase específico e cromogranina^{(2, 4)}.

O padrão morfológico indiferenciado desse grupo de tumores pode mimetizar inúmeras neoplasias, incluindo linfoma linfoblástico, rabdomiossarcoma, tumor desmoplásico de pequenas células (TDPC) e carcinoma neuroendócrino⁽⁸⁾. Eventualmente, os PNETs podem mostrar concomitantemente imunopositividade para citoqueratinas e marcadores neuroendócrinos, como a cromogranina. Nessas situações, o diagnóstico diferencial com os carcinomas neuroendócrinos de pequenas células pode ser difícil, devendo haver estudos genéticos ou ultraestruturais adicionais para elucidação histogênica⁽⁶⁾. Os demais diagnósticos podem ser excluídos pelo painel imuno-histoquímico, que revela negatividade para marcadores musculares e linfoides, afastando respectivamente o rabdomiossarcoma e o linfoma linfoblástico⁽⁶⁾. A falta de diferenciação divergente, caracterizada pela expressão concomitante de marcadores epiteliais, mesenquimais e neurais afasta o diagnóstico de TDPC⁽⁹⁾.

Em resumo, os PNETs da bexiga urinária são neoplasias raríssimas, cujo diagnóstico está baseado em achados morfológicos, imuno-histoquímicos e moleculares. Uma vez diagnosticados, o tratamento multimodal está indicado. Apesar de todas as opções terapêuticas disponíveis, o prognóstico, principalmente para as doenças metastáticas, continua sendo desfavorável.

Agradecimentos

Agradecemos à Consultoria em Patologia Bacchi pelo suporte técnico prestado especificamente na realização deste manuscrito.

Primeira submissão em 29/07/09

Última submissão em 17/01/10

Aceito para publicação em 17/01/10

Publicado em 20/02/10

Trabalho realizado no Laboratório de Patologia Humana Diagnóstica (PHD).

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Endereço para correspondência:

Daniel Cury Ogata

Rua Jacob Schimidt, 102/304 - Bairro Pioneiros

CEP: 88331-015 - Balneário Camboriú-SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Recebido
  17 Jan 2010
• Aceito
  17 Jan 2010