Gestação gemelar de mola hidatiforme completa com feto vivo

Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and living fetus

RELATO DE CASO CASE REPORT

Gestação gemelar de mola hidatiforme completa com feto vivo

Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and living fetus

Daniela Angerame Yela^I; Anderson Pinheiro^II; João Paulo Leonardo Pinto^II; Liliana Andrade^III

^IDoutora em Tocoginecologia; médica contratada da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

^IIMédico residente da UNICAMP; pós-graduando em Tocoginecologia

^IIIDoutora em Tocoginecologia; docente da UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A gestação gemelar de uma mola hidatiforme completa coexistindo com um feto vivo é uma entidade rara. Os poucos casos descritos na literatura mostram que, em geral, esse tipo de gestação cursa com risco aumentado de aborto espontâneo, parto prematuro, morte fetal intraútero, sangramento, pré-eclâmpsia e doença trofoblástica persistente. Neste artigo, descreveremos o caso de uma primigesta de 20 anos de idade que apresentou uma gestação gemelar de feto vivo com mola completa, a qual transcorreu sem intercorrências e complicações e cujo diagnóstico diferencial com degeneração da placenta foi feito com anatomopatológico.

Unitermos: Gestação, gemelar, Mola hidatiforme completa, Feto vivo

ABSTRACT

Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and a living fetus is a rare entity. According to the few cases described in the literature, this kind of gestation commonly has higher risks of miscarriage, preterm delivery, intrauterine fetal death, bleeding, preeclampsia and persistent trophoblastic disease. This study reports the case of a 20 years old primiparous patient with complete hydatidiform mole and living fetus, whose pregnancy was successfully carried to term. The differential diagnosis with placental degeneration was reached through anatomopathological investigation.

key words: Twin pregnancy, Complete hydatidiform mole, Live fetus

Introdução

A gestação gemelar de uma mola hidatiforme completa coexistindo com um feto vivo é uma entidade rara. Sua incidência varia de uma em 22 mil até uma em 100 mil gestações^{(22, 37)}.

Quando se observa uma placenta com uma degeneração molar e um feto vivo, temos de considerar as seguintes hipóteses: mola parcial com feto triploide e gestação gemelar com feto normal e mola completa (GGMC)⁽⁹⁾. A GGMC aumenta o risco de aborto espontâneo, parto prematuro, morte fetal intraútero, sangramento, pré-eclâmpsia, doença trofoblástica persistente e alguns casos que terminam em parto com feto vivo^{(9, 36)}.

Neste artigo será descrito inicialmente um caso de gestação gemelar coexistindo com mola hidatiforme e feto normal. A seguir, será apresentada a revisão da literatura.

Relato do caso

Primigesta, 20 anos de idade, branca, gestante de 17 semanas, com subunidade beta da gonadotrofina coriônica humana (βHCG) inicial de 178.510 mUI/mol. A ecografia mostrou um feto vivo com biometria fetal compatível com 16/17 semanas de gestação, batimentos cardíacos e movimentos fetais presentes. A borda lateral da placenta apresentava região heterogênea, com áreas císticas de permeio medindo 126 × 80 mm e com plano de clivagem em relação à placenta normal. A imagem ultrassonográfica inicial é mostrada na Figura 1.

O diagnóstico ultrassonográfico foi de gestação gemelar com feto de 16/17 semanas e mola hidatiforme completa, isso porque havia um plano de clivagem separando a placenta normal da mola e, assim, descartou-se degeneração hidrópica da placenta; como o feto era normal, descartou-se mola parcial.

A paciente iniciou acompanhamento no pré-natal especializado no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP). Para excluir o diagnóstico de mola parcial, foi realizada aminiocentese para coleta de cariótipo. Não houve crescimento celular e o exame foi repetido sem sucesso.

Optado pelo seguimento da gestação, que ocorreu sem intercorrências. O acompanhamento ultrassonográfico mostrava crescimento fetal adequado e áreas císticas à borda placentária sem invasão miometrial. A evolução do βHCG durante a gestação é mostrada na Tabela 1.

O parto se deu às 40 semanas, do tipo cesárea, devido à distócia funcional. O recém-nascido de termo nasceu com 3.100 g , 49 cm, Apgar 9/10, do sexo feminino e com uma placenta de 870 g com dequitação completa seguida de eliminação de vesículas.

No anatomopatológico, a macroscopia descrevia uma placenta de 870 g medindo 14 × 16 × 4 cm, cuja face materna mostrava cotilédones íntegros e face fetal lisa, violácea com vasos túrgidos e membranas lisas e translúcidas e outra massa medindo 9 × 14 × 4 cm com vesículas de 1 cm, conteúdo hialino, pediculadas em toda a extensão confirmando o diagnóstico de mola completa associada a uma placenta normal de terceiro trimestre de gestação. Imagem macroscópica e microscópica da placenta é mostrada nas Figuras 2 e 3.

O βHCG pós-parto foi de 13.580 mUI/mol e após seis dias, 987 mUI/mol. Após 45 dias, o βHCG encontrava-se negativo. O método anticoncepcional utilizado no pós-parto foi a Depoprovera^®.

O cariótipo do recém-nascido foi 46XX e a criança encontra-se hoje com 2 anos de idade e com boa saúde.

Discussão

A mola hidatiforme completa apresenta um cariótipo 46XX fruto de fertilização de um óvulo cego com um espermatozoide haploide, que tem seu conteúdo duplicado (origem paterna). Apresenta risco de 12% a 20% de desenvolver a doença trofoblástica gestacional persistente (TGP). Esse risco é mais alto se comparado ao apresentado pela mola parcial (4%), que tem tem cariótipo triploid , resultado da fertilização de um óvulo haploide por dois espermatozoides^{(6, 34)}.

A incidência de mola hidatiforme completa é de aproximadamente uma para mil gestações, enquanto a da mola parcial é de três para 100 gestações⁽³¹⁾.

Quando encontramos um feto vivo com uma placenta com degeneração molar, devemos questionar duas possibilidades: ser uma mola parcial ou uma gestação gemelar de mola completa e feto vivo.

O nível de βHCG é usado como marcador em gestações molares, no entanto ele perde valor quando na presença de gestação gemelar molar com feto viável, uma vez que os níveis podem estar normais⁽³⁷⁾. Alguns autores descrevem como sendo níveis de βHCG maiores, principalmente no primeiro trimestre⁽³⁰⁾.

Quando há suspeita ecográfica de GGMC, o diagnóstico deve ser feito por métodos invasivos com a determinação do cariótipo do feto, que ainda pode trazer dúvidas porque, apesar de raro, a presença de cariótipo normal em gestação molar parcial pode ser encontrada. O método de certeza é por elaboração citogenética, que identifica o cariótipo como sendo exclusivamente paterno⁽³⁷⁾. Quando não disponível, o diagnóstico final é realizado com a análise histopatológica da placenta após o termino da gestação⁽³⁰⁾. Recentemente, no Japão, foram descritos três casos de GGMC diagnosticados pela análise do DNA placentário. Outro estudo japonês relatou que os métodos tradicionais para detecção da GGMC são inadequados e que o ideal para seu diagnóstico é a análise do DNA^{(17, 29, 35)}.

O manuseio da GGMC é difícil, uma vez que pode ser seguida de diversas complicações, entre elas, sangramento vaginal, hipertireoidismo, hiperemese gravídica, parto pré-termo, pré-eclâmpsia severa (complicação mais comum [30%]), cisto teca-luteínico (23%), doença tromboembólica com acometimento pulmonar, TGP em 30% dos casos e metástases (22%). Essas complicações, principalmente as relacionadas com a característica tumoral da doença, colocam em discussão a viabilidade de se manter a gestação ou de interrompê-la assim que é realizado o diagnóstico^{(11, 22, 28, 30, 31, 37)}. Entretanto, alguns estudos mostram que 40% dessas gestações resultam em feto viável e normal^{(20, 32)}.

No caso descrito, houve dúvida de diagnóstico no momento do primeiro exame ultrassonográfico. Mesmo assim optou-se por aguardar a evolução da gestação e realizar cariotipagem e ecografia seriada. Como a paciente foi evoluindo sem complicações e o desenvolvimento fetal estava adequado, a hipótese que permanecia foi mesmo a de gestação com degeneração molar placentária. O caso só teve seu diagnóstico confirmado de gestação gemelar com um feto vivo e outro fruto de mola completa após o parto e com o exame histopatológico da placenta.

Recentemente, na Coreia, um estudo que avaliou casos de doença trofoblástica entre 1998 e 2008 encontrou seis casos de GGMC, sendo que apenas um evoluiu com gestação com feto vivo; os demais tiveram a gestação interrompida antes de 21 semanas, devido às complicações maternas⁽¹⁹⁾.

Em uma revisão de literatura com 29 trabalhos, encontram-se descritos 159 casos de GGMC, sendo que, destes, apenas 56 (35%) apresentaram término da gestação com feto vivo. Grande parte dessas gestações apresentou complicações, como pré-eclâmpsia e doença trofoblástica persistente. Esses dados são demonstrados na Tabela 2.

A ocorrência de feto vivo na GGMC é estimada na literatura entre 29% e 38%, enquanto de pré-eclâmpsia e TGP é de 30%. O risco de parto pré-termo é estimado em 62%⁽¹¹⁾. Praticamente não há correlação com a presença de cistos teca-luteínicos⁽²³⁾. Morte fetal intrauterina espontânea é muito comum, principalmente antes de 24 semanas de idade gestacional⁽²³⁾.

Quando comparamos este caso com os apresentados na literatura, podemos dizer que ele é raro, uma vez que a gestação terminou em feto vivo, apresentando ausência de complicações maternas e fetais.

Concluímos que, na suspeita de gestação gemelar molar com presença de feto vivo, o primeiro passo deve ser a determinação do cariótipo. A seguir, deve-se expor aos pais a possibilidade de a gestação culminar em parto, de acontecerem complicações maternas durante a gestação e de ocorrer TGP.

A decisão de levar a gestação até o termo dependerá da equipe médica e dos pais.

Primeira submissão em 06/10/10

Última submissão em 22/11/10

Aceito para publicação em 10/02/11

Publicado em 20/04/11

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jun 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Aceito
  10 Fev 2011
• Revisado
  22 Nov 2010
• Recebido
  06 Out 2010