Pseudomonas aeruginosa multirresistente: um problema endêmico no Brasil

Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: an endemic problem in Brazil

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

Pseudomonas aeruginosa multirresistente: um problema endêmico no Brasil

Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: an endemic problem in Brazil

Patrícia R. Neves^I; Elsa M. Mamizuka^II; Carlos E. Levy^III; Nilton Lincopan^IV

^IPós-doutoranda em Microbiologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB/USP); doutora em Ciências pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da USP

^IIDoutora em Microbiologia e Imunologia; professora da FCF/USP

^IIIDoutor em Clínica Médica; professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP)

^IVDoutor em Ciências Farmacêuticas; professor do ICB/USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatos mundiais têm documentado a problemática da endemicidade de isolados clínicos de Pseudomonas aeruginosa multirresistente (MDR) aliada a elevados índices de morbidade/mortalidade. No Brasil, surtos de infecção ocasionados por P. aeruginosa têm sido relacionados com uma disseminação clonal da espécie. Atualmente, as opções terapêuticas para o tratamento das infecções causadas por esse microrganismo são limitadas, muitas vezes restringindo-se ao uso de carbapenêmicos (p. ex., imipenem [IPM]). Assim, a resistência ao IPM é uma questão de saúde pública, uma vez que esse antibiótico é empregado como último recurso no tratamento de infecções de origem hospitalar, causadas por bactérias Gram-negativas multirresistentes. No Brasil, os principais mecanismos relacionados com fenótipos multirresistentes de P. aeruginosa são produção de metalobetalactamase (MBL) do tipo SPM-1, presença de metilase 16S rRNA RmtD, perda de porina OprD e superexpressão de bombas de efluxo, o que pode explicar os altos índices de resistência a carbapenêmicos e aminoglicosídeos. A emergência de cepas com essas características é preocupante, tendo em vista a escassez de terapias efetivas no tratamento de infecções por esse patógeno. Finalmente, com base em relatos nacionais, publicados por diferentes grupos de pesquisa, podemos deduzir que a convergência de múltiplos mecanismos de resistência em P. aeruginosa tem sido um evento favorável para a seleção de diferentes clones endêmicos multirresistentes disseminados no Brasil.

Unitermos:Pseudomonas aeruginosa, Resistência bacteriana, Carbapenemases, Metilases, Bombas de efluxo, Porinas

ABSTRACT

Global reports have documented the endemicity of multidrug-resistant (MDR) Pseudomonas aeruginosa associated with high levels of morbidity/mortality. In Brazil, outbreaks of MDR P. aeruginosa have been related to clonal dissemination. Currently, therapeutic options for the treatment of these infections are restricted to carbapenemic antibiotics (i.e., imipenem [IPM]). Thus, carbapenem resistance is a public health issue, since carbapenems are considered the last resort to nosocomial infections caused by MDR Gram-negative bacteria. In Brazil, the main mechanisms associated with MDR P. aeruginosa phenotypes are metallo-betalactamase (MBL) production (SPM-1 enzyme), presence of 16S rRNA methylase RmtD, loss of OprD porin, and overexpression of efflux pumps, which may explain the high level of carbapenem and aminoglycoside resistance. Accordingly, the emergence and dissemination of MDR strains is worrisome. Finally, based on national reports published by different groups of investigators, it is deduced that the convergence of multiple mechanisms of P. aeruginosa resistance has played a major role in the selection of endemic MDR clones widespread in Brazil.

Key words:Pseudomonas aeruginosa, Bacterial resistance, Carbapenemases, Methylases, Efflux pumps, Porins

Introdução

Pseudomonas aeruginosa é um dos principais agentes de infecção nosocomial em hospitais brasileiros, onde diversos estudos têm associado sua presença a uma disseminação clonal da espécie^{(10, 20, 25, 36, 63, 81, 92).}

A importância clínica da infecção por P. aeruginosacaracteriza-se pela expressão de múltipla resistência a antibacterianos associada a uma difícil erradicação da doença, consequentemente com elevados índices de morbidade e mortalidade^{(31, 53, 63)}.

Esse microrganismo pode apresentar resistência natural ou adquirida a grande número de antibióticos utilizados na prática clínica^{(53, 114)}.

O intercâmbio de material genético, que ocorre de forma natural intra ou interespécies entre os bacilos Gram-negativos, é apontado como um dos responsáveis pela aquisição de determinantes de resistência. Assim, a capacidade que P. aeruginosa possui de tornar-se resistente durante o tratamento ao antibiótico é inerente à espécie e muitas vezes, inevitável⁽⁴⁹⁾.

Nas unidades de terapia intensiva (UTIs) de hospitais brasileiros, a resistência a antibióticos é muito preocupante. Estudos multicêntricos, sejam do SENTRY ou do MISTYC, têm mostrado que a resistência ao imipenem (IPM) é o principal problema encontrado e os índices de resistência em nosso país têm aumentado drasticamente nos últimos anos (Tabela 1).

Estudos epidemiológicos nacionais realizados pelo SENTRY, direcionados a pacientes hospitalizados, avaliaram 3.728 isolados, entre bactérias Gram-positivas e Gramnegativas, obtidos de 12 centros hospitalares de quatro estados, e P. aeruginosa foi responsável por 496 (13,3%) casos e o terceiro patógeno mais frequente, com 30,2% de resistência ao IPM⁽⁹⁴⁾. Já o MYSTIC, específico para estudos epidemiológicos em UTIs, avaliou 1.550 amostras de bactérias Gram-negativas, provenientes de 20 centros hospitalares, e P. aeruginosaestava envolvida em 30,3% (470 isolados) das infecções de corrente sanguínea/cateter, trato respiratório, trato urinário, pele/tecidos moles, e com 36,6% de resistência ao IPM⁽³²⁾. Outros estudos, realizados no Sul e Centro-Oeste do país, relataram percentuais de resistência de 58,9% até 82,7%, respectivamente^{(28, 121)}. Esse aumento no perfil de resistência aos antibióticos é uma tendência globalizada, gerando maior impacto na América Latina (Tabela 1).

A importância do IPM na terapia e as consequências da resistência nas infecções por P. aeruginosa

Os antibióticos carbapenêmicos (IPM e meropenem [MEM]) são betalactâmicos de amplo espectro, derivados da tienamicina, com atividade bactericida no tratamento de infecções provocadas por isolados multirresistentes de P. aeruginosa. Possuem considerável estabilidade diante da maioria das betalactamases, incluindo as de amplo espectro (ESBL); por essa razão, os carbapenêmicos são considerados fármacos de reserva, frequentemente empregados como último recurso no tratamento de infecções hospitalares causadas por bactérias Gram-negativas resistentes aos demais betalactâmicos ou a outros antibacterianos^{(84, 91)}.

Assim, como a frequência de P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos tem aumentado significativamente e como a indústria farmacêutica não tem lançado uma alternativa terapêutica com um espectro de atividade similar ou superior ao IPM, o atual prognóstico das infecções por bactérias multirresistentes muitas vezes é desfavorável. Nesses casos, o panorama atual da antibioticoterapia restringe-se a alternativas terapêuticas com fármacos considerados inadequados devido à sua alta toxicidade, como, por exemplo, as polimixinas (polimixina B e colistina), as quais, muitas vezes, não se encontram disponíveis comercialmente no Brasil^{(24, 41, 78)}.

Principais mecanismos de resistência ao imipenem em P. aeruginosa

A perda de sensibilidade ao IPM pode ser decorrente da:

a) perda de porinas; b) presença de proteínas de ligação às penicilinas (PBP) com baixa afinidade por carbapenêmicos; c) superexpressão de bombas de efluxo; d) hidrólise enzimática.

Entre os mecanismos responsáveis pela resistência ao IPM, a impermeabilidade da membrana, devido à perda de porinas ou à superexpressão das bombas de efluxo, confere uma resistência adicional a várias classes de antibióticos como resultado de um efeito cascata gerado por múltiplos mecanismos de resistência inter-relacionados^{(51, 53, 71, 72)}.

P. aeruginosa produtora de metalobetalactamase

Desde 2002, seguindo uma tendência mundial, isolados produtores de metalobetalactamase (MBL) começaram a ser descritos no Brasil, sendo responsáveis pelos elevados níveis de resistência aos carbapenêmicos^{(26, 48, 93)}. À exceção do aztreonam, essas enzimas degradam todos os betalactâmicos, incluindo as associações com inibidores comerciais de betalactamases, como tazobactam, clavulanato e sulbactam. O grupo MBL é representado por enzimas tipo imipenem (IMP)⁽¹⁰⁹⁾, Verona integronencoded metallo-beta-lactamase (VIM)⁽³⁸⁾, German imipenemase(GIM)⁽⁸⁾, Seoul imipenemase(SIM)⁽⁴⁰⁾, São Paulo metallo-betalactamase(SPM-1)⁽¹⁰²⁾,Australian imipenemase (AIM)⁽¹¹⁸⁾,Kyorin health science metallo-beta-lactamase (KHM-1)⁽⁹⁷⁾, New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1)⁽¹¹⁹⁾, Dutch imipenemase(DIM-1)⁽⁸⁵⁾ e Tripoli MBL (TMB-1)⁽¹⁷⁾.

Em isolados de P. aeruginosa produtores de MBL no Brasil, tem sido relatada a presença de IMP e VIM, porém o principal problema se concentra em isolados produtores de enzimas SPM-1, que parecem ser endêmicos e responsáveis por altos índices de mortalidade^{(21, 26, 47, 64, 93, 104, 122)}. A identificação das MBLs em P. aeruginosa é uma urgência clínica e epidemiológica. Laboratorialmente, a pesquisa de MBL pode ser realizada similarmente à triagem de ESBL nas enterobactérias, porém são utilizados inibidores derivados de ácidos tiólicos ou agentes quelantes, como ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), ácido 2-mercaptoacético (MAA) e 2-mercaptopropiônico (MPA)⁽⁵⁾. Além do método de aproximação de disco para determinação de MBL, existem fitas comerciais denominadas Etest (AB Biodisk, Suécia). Redução > 3 diluições na CIM do imipenem em presença de EDTA é um indicativo da produção de MBL, como demonstrado na Figura 1^{(58, 71, 107)}.

O método de dupla difusão do disco para detecção de isolados produtores de MBL indicou o MPA como agente quelante de maior sensibilidade entre os inibidores de MBL utilizados (MAA, EDTA, CuCl₂ e FeCl₂), tendo ceftazidima (CAZ) como substrato⁽⁵⁾. Posteriormente, foi relatado que o EDTA, em presença do substrato IPM, apresentou maior sensibilidade para detecção de isolados produtores de MBL por meio do teste de sinergismo com disco de EDTA^{(39, 77)}. A eficiência do EDTA em baixas concentrações foi relatada para indicar a presença de MBL, aumentando sua eficácia na presença dos substratos CAZ e MEM em isolados produtores de MBL dos tipos VIM e IMP⁽⁵⁹⁾. Outros pesquisadores indicaram, em um estudo com número reduzido de amostras avaliadas, o MPA como melhor inibidor⁽⁸²⁾. Há um único relato avaliando um método de triagem para a detecção de MBL feito no Brasil⁽⁴⁾. O método utilizado nesse estudo foi o do disco combinado, em que os inibidores foram adicionados diretamente sobre o disco contendo o antibiótico (CAZ e/ou IPM), observando-se mudanças em comparação com o halo de inibição para os discos antibióticos sem adição do inibidor. Um recente estudo, realizado com diversos isolados de P. aeruginosaimipenem resistentes clonalmente diferentes, revelou que para a identificação fenotípica de MBL tipo SPM-1, utilizando dupla difusão do disco, a melhor combinação resultou ser MAA-CAZ, ressaltando que o uso de mais de um substrato na presença de mais de um inibidor (EDTA, MPA, IPM) inclui a detecção de MBL do tipo VIM⁽⁷¹⁾, confirmando dados de estudos com enfoque estrutural e bioquímico da enzima, que têm mostrado que SPM-1 possui comportamento diferente de outras MBLs, mostrando propriedades hidrolíticas totalmente diferentes^{(70, 108)}. Essa informação é importante, uma vez que SPM-1 é a principal MBL produzida por isolados brasileiros de P. aeruginosa, enzima até o momento restrita ao Brasil.

Porinas

As bactérias Gram-negativas possuem, em sua composição, uma membrana externa que fisiologicamente se caracteriza por ser a primeira linha de defesa contra compostos tóxicos.

O ingresso de substâncias na bactéria é controlado pelas porinas de membrana externa (OMP), que são proteínas capazes de formar canais constituídos de água em seu interior, o que permite a difusão passiva de solutos hidrofílicos através da membrana externa⁽⁷⁴⁾.

As OMP das bactérias Gram-negativas têm sido classificadas e caracterizadas segundo sua atividade, estrutura funcional, regulação e expressão⁽⁷⁹⁾.

Em P. aeruginosa, diferentes porinas podem ser encontradas em sua membrana externa, cada qual com sua função, como OprC, OprD, OprE e OprF. Entre elas, a OprF é a mais abundante e, provavelmente, a mais utilizada para difusão da maioria dos betalactâmicos no interior da bactéria⁽⁵³⁾. OprC e OprE são canais inespecíficos, utilizados por alguns antimicrobianos⁽¹⁰⁵⁾. A presença de OprD, também denominada porina D2, tem sido amplamente investigada, uma vez que a ausência ou mesmo a expressão reduzida do gene oprD, codificador dessa porina, tem contribuído para a resistência aos carbapenêmicos, especialmente IPM (Tabela 2)^{(23, 29, 54, 75, 115-117, 120)}.

Devido à falta de consenso sobre a caracterização dessa proteína com determinado peso molecular, podemos encontrar relatos da ausência de proteínas OprD de 42 até 54 kDa^{(23, 52, 55, 69, 73, 75, 103, 120)} com fenótipos IPM resistentes.

De fato, existem relatos que indicam a existência de homólogos da proteína OprD, o que pode gerar produtos de expressão de tamanhos diferenciados^{(76, 100, 101)}. Além disso, a ausência dessa proteína tem sido atribuída à presença de sequências de inserção no gene estrutural^{(18, 71, 110)}.

Fisiologicamente, a principal função da porina OprD é permitir a captação passiva dos aminoácidos básicos através da membrana externa. Sabe-se que ela é capaz de permitir a entrada de carbapenêmicos, ainda que não de outros betalactâmicos⁽¹²⁰⁾. A afinidade e a capacidade de difusão de IPM por meio dessa porina são quase 70 vezes mais elevadas que as observadas para MEM ⁽⁷⁵⁾. Isolados que apresentam mutações na porina OprD são selecionados durante o tratamento com IPM. Esses isolados demonstram diminuição da afinidade e do transporte desse antibiótico por essa proteína, comprovando, assim, que a resistência ao IPM está intimamente ligada à falta de expressão ou perda da OprD, mostrando aumento da CIM para IPM, com valores que atingem um limiar característico de resistência intermediária^{(23, 29, 54 , 75, 115-117)}.

A resistência ao MEM está ligada à mutação do gene que codifica a porina OprD e à ativação de bombas de efluxo que utilizem o MEM como substrato. A mutação do gene oprD ocorre em isolados resistentes ao IPM com sensibilidade reduzida ou preservada ao MEM, sem afetar outros betalactâmicos, a menos que outros mecanismos de resistência estejam presentes^{(33, 54, 76)}.

Alguns autores têm relatado a presença de resistência cruzada a betalactâmicos, aminoglicosídeos e quinolonas após o uso de ciprofloxacino. Essa resistência está associada a alterações nas proteínas da membrana externa, incluindo aumento da expressão de proteínas de 54 kDa^{(55, 69, 90)}. Outros estudos descreveram um isolado resistente a quinolonas e IPM, que foi obtido da urina de um paciente tratado com norfloxacino. Foram atribuídos a esse isolado mecanismos de resistência relacionados com alterações na DNA girase (gene nfxC), perda da porina OprD (46 kDa) e aumento de proteína de 50 kDa^{(22, 62, 88)}.

Superexpressão de bombas de efluxo

A maioria dos mecanismos de proteção bacteriana contra o ingresso indesejado de moléculas prejudiciais à célula é governada por um mecanismo de transporte ativo para o exterior celular, por meio de um sistema denominado bomba de efluxo⁽⁹⁶⁾. Esses sistemas de expulsão são os responsáveis pela "impermeabilidade" à maioria dos antibióticos e desinfetantes em grande variedade de espécies bacterianas^{(6, 43, 45, 50, 83)}. A principal função das bombas de efluxo presentes em P. aeruginosa é exportar substâncias tóxicas ou metabólitos secundários, assim como a excreção de moléculas sinalizadoras que governam a comunicação celular^{(37, 80)}. Os antibióticos estão entre esses compostos tóxicos e a extrusão dos mesmos compromete a eficácia terapêutica. Muitos genes codificadores de bombas de efluxo para múltiplos antimicrobianos são expressos constitutivamente, conferindo resistência intrínseca aos mesmos⁽⁵⁷⁾.

Os sistemas de efluxo de P. aeruginosa pertencem à família resistance-nodulation-cell division (RND)^{(56, 57, 83)}. Esses sistemas têm como base a abertura de um canal que atravessa as membranas interna e externa da bactéria, permitindo a remoção de moléculas para o exterior celular.

O genoma de P. aeruginosa contém genes que codificam sistemas de efluxo da família RND denominados multidrug efflux pump (Mex), dos quais dez já foram caracterizados: MexAB-OprM⁽⁸⁸⁾, MexCD-OprJ⁽⁸⁹⁾, MexEF-OprN⁽³⁵⁾, MexXY-OprM⁽⁶⁸⁾, MexGHI, OpmD⁽¹⁾, MexVW-OprM⁽⁴⁶⁾, MexPQ-OpmE⁽⁶⁶⁾, MexMN-OprM⁽⁶⁶⁾ e TriABC-OpmH⁽⁶⁷⁾. Esses sistemas são denominados multidrug-resistance (MDR), pois são capazes de conferir resistência a um amplo espectro de quimioterápicos^{(37, 83)}.

Entre as bombas de efluxo caracterizadas em P. aeruginosa, a expressão de quatro sistemas (MexAB-OprM, MexCD-OprJ, MexEF-OprN e MexXY-OprM) foi relatada entre isolados clínicos e relacionados com a resistência a múltiplos antibióticos (Tabela 3)^{(2, 50, 61)}.

As bombas de efluxo de bactérias Gram-negativas constituem um sistema tripartite de proteínas de transporte que se localizam ao longo da membrana interna (proteína constituída por uma bomba de transporte ativo, dependente de energia - MexB, MexD, MexF ou MexY), periplasma (proteína transmembrana que une os outros dois componentes - MexA, MexC, MexE ou MexX) e membrana externa (proteína formadora de canal extrusor, também denominada porina - OprJ, OprM ou OprN) (Figura 2).

A habilidade do sistema de efluxo em reconhecer grande número de compostos é provavelmente devido às suas propriedades físico-químicas, como hidrofobicidade e aromaticidade, e ao caráter ionizável⁽⁹⁶⁾. Os antibióticos, em sua maioria, são anfifílicos e possuem características hidrofílicas e hidrofóbicas, sendo facilmente reconhecidos por muitas bombas de efluxo⁽³⁰⁾, podendo, inclusive, agir como reguladores da expressão de alguns sistemas de efluxo, como no caso do ciprofloxacino⁽⁵³⁾.

Cada bomba tem afinidade por um substrato antimicrobiano e as fluoroquinolonas são substratos universais para todas as bombas do tipo Mex (Tabela 3).

Entre os substratos preferenciais das bombas de efluxo presentes em isolados clínicos de P. aeruginosa, os carbapenêmicos estão presentes nos sistemas MexAB-OprM e MexEF-OprN.

MexAB-OprM foi a primeira bomba de efluxo da família RND caracterizada em P. aeruginosa⁽⁸⁸⁾. Esse sistema compromete a ação de vários antibacterianos, inclusive MEM, mas não inclui o IPM devido a diferenças em sua estrutura molecular^{(33, 42, 44, 53, 60)}. A expressão desse sistema é regulada pela inserção da proteína MexR na região entre os genes mexR e mexA (região promotora), atuando, assim, como repressora (Figura 3).

MexEF-OprN está relacionado com resistência ao IPM, pois sua expressão é dependente da presença da proteína MexT (codificada pelo gene mexT), que atua como ativadora pós-transcricional⁽³⁴⁾. Além de ativar a expressão do sistema, acredita-se que MexT possa atuar como repressora da expressão da proteína OprD, pois está envolvida na mutação que origina a perda dessa porina⁽³⁵⁾. Além disso, esse sistema pode diminuir a expressão das bombas MexAB-OprM e MexXY-OprM, pois parece possuir atividade corregulatória sobre elas^{(60, 87, 98, 99)}.

As bombas de efluxo são codificadas por elementos genéticos localizados em cromossomos e em algumas espécies elas têm sido detectadas em plasmídeos, o que pode facilitar a propagação dos genes de efluxo, contribuindo para a resistência intrínseca e adquirida, permitindo à bactéria sobreviver em ambientes hostis, como, por exemplo, na presença de antibióticos e desinfetantes^{(7, 86)}.

A organização genética das bombas de efluxo da família RND em P. aeruginosa é governada por operons. Cada operon contém os genes que codificam os componentes dos sistemas de efluxo (proteínas de membrana interna, periplasmática e de membrana externa), conforme demonstrado na Figura 3.

O aumento da expressão das bombas de efluxo, ou superexpressão, pode ser mediado por mutações (em um gene regulador proximal [mexR, mexT] ou na região promotora do gene transportador [mexB, mexF]) ou por elementos de inserção localizados na região anterior ao gene transportador⁽⁸³⁾.

A presença de sequências de inserção de um componente estrutural do sistema de efluxo na região anterior aos genes codificadores, ou inseridas no gene repressor, tem sido descrita em isolados que superexpressam bombas de efluxo que conferem multirresistência aos antibióticos (MDR)^{(30, 83)}.

Os mecanismos envolvidos na superexpressão das bombas de efluxo têm sido pouco estudados, pois são difíceis de serem inferidos, a priori, pelos resultados dos testes de sensibilidade qualitativos, semiquantitativos ou quantitativos (disco-difusão, sistemas automatizados e determinação da CIM).

Uma estratégia para a pesquisa laboratorial de bombas de efluxo tem sido baseada no uso de inibidores de sistemas de efluxo combinados com substratos antimicrobianos^{(11, 57)}.

Os inibidores de bombas de efluxo geralmente são alcaloides de plantas. Entre eles, podemos citar o cianeto de carbonila m-clorofenil-hidrazona (CCCP), o dinitrofenol (DNP), a reserpina e o fenil-arginina-betanaftilamida (PAβN). Esses inibidores são amplamente utilizados como ferramenta na detecção de bombas de efluxo^{(11, 37, 57)}.

Outra metodologia confiável e sensível para investigar os sistemas de efluxo é a reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real, que permite identificar o nível de expressão dos genes de interesse e tem sido empregada na detecção da expressão de sistemas de efluxo de P. aeruginosa, incluindo investigações realizadas por grupos de pesquisa no Brasil^{(19, 65, 71, 111)}.

Produção de metilases 16S rRNA e resistência aos aminoglicosídeos

Diferentemente das betalactamases, as enzimas que conferem resistência aos aminoglicosídeos agem modificando quimicamente a estrutura do antibiótico, antes que este se ligue a seu alvo (subunidades do ribossomo).

A modificação enzimática pode afetar tanto grupos aminas como hidroxilas, mediante processos de O-fosforilação ou O-adenilação por fosfotransferases (APH) e nucleotidiltransferases (ANT) dependentes de ATP ou por meio de um processo de N-acetilação por acetiltransferases (AAC) dependentes de acetil coenzima A (acetil-coA). Desse grupo de enzimas, aquelas citadas como AAC(6'), ANT(2'') e APH(3') têm sido as mais frequentemente descritas em isolados de P. aeruginosa resistentes a antibióticos, como gentamicina, tobramicina, amicacina e neomicina⁽⁹⁾.

Outro grupo de enzimas que conferem resistência mediada pela metilação sítio-específica do RNA ribossômico 16S é conhecido como metilases 16S rRNA^{(112, 113)}. Inicialmente, acreditava-se que esse mecanismo de resistência não existia em espécies clínicas relevantes, porém, foram relatados isolados de P. aeruginosa que produziam metilases 16S rRNA^{(12, 27, 112)}. Essas enzimas se mostraram capazes de conferir nível elevado de resistência a aminoglicosídeos utilizados clinicamente, como amicacina, tobramicina e gentamicina^{(12-14, 16, 47)}.

Existem relatos de cinco tipos de metilases 16S rRNA até o momento: aminoglycoside resistance methyltransferase(ArmA)⁽²⁷⁾, ribosomal methyltransferase A (RmtA)⁽¹¹³⁾, RmtB⁽¹⁵⁾, RmtC⁽¹⁰⁶⁾ e, mais recentemente, RmtD⁽¹²⁾. Essa metilase foi encontrada em uma amostra clínica de P. aeruginosa isolada no Brasil, produtora de MBL do tipo SPM-1. Fenotipicamente, esse isolado apresentou resistência a todos os betalactâmicos, incluindo os carbapenêmicos, e aminoglicosídeos, tornando inviável o uso de um esquema terapêutico sinérgico com base nessa associação.

Com relação a esquemas terapêuticos usando aminoglicosídeos, a monoterapia com esses antibióticos, como amicacina e gentamicina, raramente é utilizada. Alguns protocolos recomendam para o tratamento de infecções graves por P. aeruginosa,principalmente no caso de bacteremia, a utilização combinada de betalactâmicos e aminoglicosídeos, a fim de minimizar os riscos de falha na terapêutica devido à resistência⁽⁹⁵⁾. Porém, no Brasil, para ambos os antibióticos, os índices de resistência têm aumentado drasticamente nos últimos anos (Tabela 1), existindo relatos de isolados capazes de coproduzir enzimas ESBL ou MBL, juntamente com metilases, contribuindo para o aparecimento de isolados multirresistentes^{(12, 14, 16)}.

Conclusão

Os principais mecanismos relacionados com fenótipos multirresistentes de P. aeruginosa em hospitais brasileiros são produção de MBL do tipo SPM-1 e de metilase 16S rRNA RmtD, perda de porina OprD e superexpressão de bombas de efluxo, o que pode explicar os altos índices de resistência a carbapenêmicos e aminoglicosídeos. A emergência de isolados com essas características é preocupante e ocasiona grande impacto clínico, tendo em vista a escassez de terapias efetivas no tratamento de infecções por esse patógeno. Culturas de vigilância e a precoce detecção de isolados com fenótipo multirresistente poderão contribuir para um controle epidemiológico efetivo, evitando a instauração de surtos, sendo que a convergência de múltiplos mecanismos de resistência em P. aeruginosa parece ser um evento favorável para a seleção de diferentes clones endêmicos multirresistentes disseminados no Brasil.

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Primeira submissão em 20/08/10

Última submissão em 12/01/11

Aceito para publicação em 12/01/11

Publicado em 20/08/11

Auxílio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Endereço para correspondência:

Patrícia R. Neves

Departamento de Microbiologia - ICBII/USP Laboratório de Resistência Bacteriana e Alternativas Terapêuticas

Av. Prof. Lineu Prestes, 1.374/sala 240 - Butantã

CEP: 05508-000 - São Paulo-SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  12 Jan 2011
• Aceito
  12 Jan 2011