Sarcoma indiferenciado primário no sistema nervoso central

Primary undifferentiated sarcoma of the central nervous system

RELATO DE CASO CASE REPORT

Sarcoma indiferenciado primário no sistema nervoso central

Primary undifferentiated sarcoma of the central nervous system

Milton Marcio Machota Junior^I; Arthur Cornelian Gentili^II; Fabricio Machado Marques^III; Paulo Roberto Maciel^IV; Silvio Atsushi Ogata^V; Luiz Fernando Bleggi-Torres^VI

^IMédico-residente em Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR)

^IIMédico-residente em Anatomia Patológica do HC-UFPR

^IIIMédico-residente em Anatomia Patológica do HC-UFPR

^IVMédico-residente em Radiologia do HC-UFPR

^VEspecialista em Radiologia; radiologista do HC-UFPR

^VIDoutor em Neuropatologia; professor titular do Departamento de Patologia Médica da UFPR

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O sarcoma de sistema nervoso central (SNC) é uma neoplasia rara, com incidência de 0,1% a 4,3% dos tumores intracranianos. São tumores agressivos com prognóstico reservado e a maioria é tratada com ressecção radical.

RELATO: Homem, 29 anos, com episódios de crises convulsivas e diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa. Durante a cirurgia, foi identificada lesão bem delimitada. A histologia demonstrou neoplasia fusocelular com atipias e numerosas mitoses. Os únicos marcadores imuno-histoquímicos positivos foram vimentina e S-100. O diagnóstico foi de sarcoma indiferenciado de alto grau.

CONCLUSÃO: No diagnóstico diferencial de sarcomas de SNC, devem-se excluir lesões metastáticas e gliossarcoma.

Unitermos: Primário, Sarcoma, Sistema nervoso central

ABSTRACT

INTRODUCTION: The central nervous system (CNS) sarcoma is a rare neoplasm with an incidence of 0.1% to 4.3% in intracranial tumors. They are aggressive with poor prognosis, and mostly treated with radical resection.

REPORT: 29 year-old male patient with episodes of seizures and diagnosed with intraparenchymal hemorrhage. During the surgery a well-defined lesion was identified. Histology showed a spindle cell neoplasm with atypia and numerous mitoses. The immunohistochemical markers were positive only for vimentin and S-100. The diagnosis was high-grade undifferentiated sarcoma.

CONCLUSION: Metastatic lesions and gliosarcoma should be excluded in the differential diagnosis of CNS sarcomas.

Key words: Primary, Sarcoma, Central nervous system

Introdução

O sarcoma de sistema nervoso central (SNC) é uma neoplasia rara, com incidência de 0,1% a 4,3% dos tumores intracranianos⁽⁶⁾. São tumores agressivos com prognóstico reservado que podem surgir do parênquima cerebral ou das meninges⁽¹⁾. Não há consenso sobre o melhor tratamento para essas lesões. Alguns trabalhos advogam ressecção radical como tratamento de escolha, não se sabendo ao certo a utilidade de terapias adjuvantes, como radioterapia e quimioterapia⁽⁶⁾.

No presente relato, apresentamos o caso de um paciente de 29 anos com história de hemorragia intraparenquimatosa cerebral. Durante a abordagem cirúrgica e a posterior avaliação histológica, constatou-se tratar de um sarcoma de SNC.

Caso

No dia 7 de abril de 2011, um homem de 29 anos apresentou quadro de síncope e convulsão tônico-clônica generalizada. Na avaliação inicial, apresentava-se em período pós-ictal com sonolência, confusão mental, parestesia em hemiface esquerda, vertigem, disartria, turvamento visual e ataxia. A tomografia computadorizada (TC) de crânio evidenciou hemorragia intraparenquimatosa em região occipital direita (Figura 1). O paciente tinha histórico de linfoma tratado com quimioterapia há 12 anos; não tinha antecedentes de tabagismo, hipertensão ou diabetes. Hemograma, tempo de atividade de protrombina (TAP) e tempo de tromboplastina parcial ativado estavam dentro da normalidade. A ressonância magnética (RM) revelava hemorragia intraparenquimatosa parieto-occipital direita com 3 × 2,9 × 2 cm e suspeita de malformação vascular. Na investigação com arteriografia, não foram visualizadas fístulas ou malformações vasculares. Optou-se, então, pelo tratamento conservador com carbamazepina e o paciente foi encaminhado para acompanhamento ambulatorial.

No dia 21 de abril de 2011, o paciente retornou com cefaleia intensa e novo episódio convulsivo. Foi realizada nova TC, a qual evidenciou aumento do hematoma e sinais de ressangramento associado a efeito de massa e desvio de linha média. Decidiu-se, então, realizar abordagem cirúrgica para drenagem do hematoma. No dia 3 de maio, durante o procedimento cirúrgico foi constatada, após drenagem do hematoma, lesão arredondada, firme, acinzentada, vascularizada e com plano de clivagem, que foi ressecada. O exame anatomopatológico peroperatório sugeriu a possibilidade de melanoma. No pós-operatório, o paciente foi submetido a avaliação dermatológica e exame de fundo de olho, que não constataram lesões sugestivas de melanoma. As TCs de tórax, abdômen e pelve não revelaram outras lesões. No dia 9 de maio, o paciente recebeu alta e estava em acompanhamento para realização de radioterapia.

Na avaliação histológica, a neoplasia era hipercelular, fasciculada, com células fusiformes atípicas com numerosas mitoses (38 por 10 campos de grande aumento) e necrose ausente. Na coloração para reticulina, notou-se formação de padrão reticular pericelular. No exame imuno-histoquímico, a neoplasia era positiva para vimentina e S-100. Os marcadores antígeno antiepitelial da membrana (antiEMA), proteína glial fibrilar ácida (GFAP), human melanoma black-45 (HMB-45), melan-A, desmina, CD34, fator VIII, Bcl-2 e CD99 foram todos negativos. O índice proliferativo pelo Ki-67 foi de 95% (Figuras 2 a 5). Tendo em vista o quadro morfológico e imuno-histoquímico, o diagnóstico foi de sarcoma indiferenciado de alto grau.

Discussão

O sarcoma primário de SNC possui incidência que varia entre 0,1% e 4,3% de todas as neoplasias do cérebro. É mais frequente em crianças e jovens, apesar de poder ocorrer em qualquer faixa etária^{(4-6, 8)}.

A etiologia desse tumor é controversa e vários fatores estão implicados, como fatores genéticos, trauma (incluindo intervenções cirúrgicas prévias), vírus, agentes químicos e radiação. Em nosso relato, o paciente possuía histórico de quimioterapia para tratamento de linfoma 12 anos antes do desenvolvimento da lesão. Mubarak et al.⁽⁶⁾ relataram o caso de uma criança submetida a quimioterapia e radioterapia com desenvolvimento de sarcoma de SNC após 10 anos de evolução. Postula-se que essa neoplasia se origina em células mesenquimais imaturas pluripotenciais presentes na dura-máter, nas leptomeninges, nos espaços periadventícios e no estroma do plexo coroide^{(2-6, 8)}.

Na avaliação radiológica, não há achados característicos que auxiliem na distinção dos sarcomas de outras neoplasias, afecções inflamatórias ou infecciosas do SNC^{(3, 6)}. McDonald et al.⁽⁴⁾ relataram o caso de um homem de 43 anos que apresentou quadro de hemorragia intra-axial em região parieto-occipital direita, constatando-se fibrossarcoma primário de SNC. Em nosso caso, o paciente apresentou quadro de hemorragia intraparenquimatosa e somente depois da abordagem cirúrgica e do exame histológico foi diagnosticado sarcoma.

O sarcoma primário de SNC é raro e sua tipificação histológica nem sempre é clara⁽⁴⁾. Em uma série de 66 sarcomas de SNC da Mayo Clinic, 27% dos tumores eram classificados como sarcomas indiferenciados, seguidos pelos diagnósticos de fibrossarcoma (26%), fibro-histiocitoma maligno (21%) e outros subtipos (26%)⁽⁸⁾. Neste relato, o diagnóstico foi de sarcoma indiferenciado, com base no padrão fusocelular com feixes curtos, fasciculado, no aspecto do arcabouço reticulínico e na positividade para vimentina à imuno-histoquímica. Além disso, a negatividade para EMA e GFAP afasta os diagnósticos de sarcoma meníngeo e gliossarcoma. Os achados de hipercelularidade, a alta contagem mitótica e o alto índice proliferativo com Ki-67 nos guiaram para o diagnóstico de lesão de alto grau. Apesar da marcação para S-100, aspecto histológico, negatividade para HMB-45 e melan-A, bem como a falta de identificação de outros sítios neoplásicos, afastamos a possibilidade de melanoma metastático.

O manejo terapêutico dessas lesões é incerto. A maioria dos estudos aponta a ressecção cirúrgica radical como tratamento de escolha. Não há consenso sobre a utilidade de radioterapia e quimioterapia adjuvantes. O estudo de Oliveira et al. não encontrou impacto na sobrevida de pacientes que fizeram uso de quimioterapia pós-operatória (p = 0,90)⁽⁷⁾. Mubarak et al.⁽⁶⁾ sugerem a ressecção cirúrgica agressiva, seguida de radioterapia, como melhor tratamento e melhor impacto na sobrevida. O autor preconiza ainda ressecção de lesões recorrentes, sempre que factível^{(3, 6, 7)}.

O prognóstico dessas neoplasias é reservado e está relacionado com o grau histológico. Um estudo de 18 casos da Mayo Clinic encontrou queda na sobrevida de pacientes com tumores de alto grau comparados com os de baixo grau. Além disso, a comparação das curvas de sobrevida de paciente com glioblastomas e pacientes com sarcomas sugere evolução menos agressiva deste em relação ao primeiro^{(1, 3, 7)}.

Primeira submissão em 10/10/11

Última submissão em 10/10/11

Aceito para publicação em 06/12/11

Publicado em 20/04/12

• 1. BISHOP, N. et al A case of sarcoma of the central nervous system presenting as Guillain Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v. 46, n. 4, p. 352-4, 1983.
• 2. CAI, N. et al A report of primary brain fibrosarcoma with literature review. J Neuro Oncology, v. 68, n. 2, p. 161-7, 2004.
• 3. KIM, S. et al Primary intramedullary spinal sarcoma: a case report and review of the current literatures. J Korean Neurosurg Soc, v. 48, n. 2, p. 448-51, 2010.
• 4. MCDONALD, P. et al Primary intracranial fibrosarcoma with intratumoral hemorrhage: neuropathological diagnosis with review of the literature. J Neuro Oncology, v. 35, n. 2, p. 133-9, 1997.
• 5. MENA, H. et al Primary brain sarcomas: light and electron microscopic features. Cancer, v. 42, n. 3, p. 1298-2007, 1978.
• 6. MUBARAK, A. et al Primary central nervous system sarcomas in children: clinical, radiological, and pathological features. Childs Nerv Syst, v. 19, n. 12, p. 808-17, 2003.
• 7. OLIVEIRA, A. M. et al Primary sarcomass of the brain and sinal cord: a study of 18 cases. Am J Surg Pathol, v. 26, n. 8, p. 1056-63, 2002.
• 8. VATSAL, D. K. et al Primary fibrossarcoma of brain. Neurol India, v. 48, n. 4, p. 396-8, 2000.

Endereço para correspondência

Milton Marcio Machota Junior

Rua Lourenço Volpi, 171/104

Santa Cândida

CEP: 82640-440 – Curitiba-PR

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  10 Out 2011
• Aceito
  06 Dez 2011
• Revisado
  10 Out 2011