Crise febril: correlação clínico-eletrencefalográfica em 1162 crianças

Febrile seizures: clinical-electroencephalographic correlation in 1162 children

ORIGINAL ARTICLES

Crise febril: correlação clínico-eletrencefalográfica em 1162 crianças

Febrile seizures: clinical-electroencephalographic correlation in 1162 children

Gloria Maria A. S. Tedrus; Lineu Correa Fonseca

Professores de Neurologia da Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Crise febril (CF) é comum, e ocorre em aproximadamente 2 a 5% das crianças até 5 anos de idade.

OBJETIVO E MÉTODOS: Avaliar a relação entre aspectos clínicos e ocorrência de atividade epileptiforme (AE) no eletrencefalograma (EEG) em crianças com CF e, naquelas em que houve seguimento, observar, também, o aparecimento de crises epilépticas não febris (CNF).

RESULTADOS: Foram avaliadas 1162 crianças de 4 meses a 5 anos de idade. Houve predomínio de CF simples (82,4%) e de episódio único (62,0%). Houve maior recorrência de CF quando a primeira crise ocorreu antes dos 12 meses de idade ou quando era complexa. AE foi encontrada em porcentagem crescente com a idade da criança; em 3% dos pacientes até os dois anos de idade e 33% após os 4 anos. Pontas evocadas pela percussão de pés ou mãos (PE) ocorreu em 3,4% dos casos. CNF foi relatada em 38 (9,5%) crianças. Não houve correlação estatisticamente significativa entre o tipo e número de CF, idade de ocorrência da primeira CF, presença de AE e de PE no EEG e a ocorrência ou o tipo de CNF, no seguimento.

DISCUSSÃO: Há aspectos ainda controversos na literatura, como o prognóstico em relação ao desenvolvimento de epilepsia e o eventual efeito de AE persistente

quanto à cognição e comportamento nas crianças que apresentam CF, a exigir pesquisas prospectivas longitudinais.

Unitermos: crise febril, atividade epileptiforme, eletrencefalograma, crise não febril.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Febrile seizures (FS) occur in about 2-5% of the children from the age of 6 months do 5 years of age.

OBJECTIVE: The aim of this study is to analyze clinical and EEG aspects of children with febrile seizures. Methods: We retrospectively studied 1162 children (age range: 4 months to 5 years) with FS. The relationship between clinical and EEG abnormalities was statistically analyzed.

RESULTS: In the majority of cases there were simple febrile seizures (82%) and unique seizures (62%). The recurrence rate of FS was higher for children with the first seizure bellow 12 months of age, and when the FS were complicated. Ninety-five (8.1%) children showed focal epileptiform activity (EA) in the first EEG, and 3.4% had somatosensory evoked spikes by foot or hand stimulation. There was a increase in percentage of EA with the increase of age (3% until 12 months and 33% after 48 moths). Afebrile seizures subsequent to the FS occurred in 9,4% of the cases. EA, a family history of seizures, and the type of FS were not significant risk factors for subsequent afebrile seizures.

DISCUSSION: In order to understand the relationship between FS and the occurrence of epilepsy, and to evaluate possible cognitive and behaviour problems associated to the persistent epileptiform activity there is a need of longitudinal studies.

Key words: electroencephalogram, febrile seizures, epileptiform activity.

INTRODUÇÃO

A crise febril (CF) ocorre em aproximadamente 2 a 5% das crianças entre 3 meses e cinco anos de idade, com pico de incidência entre 18 e 24 meses. A CF está associada a febre, mas sem que haja evidência de infecção intracraniana, distúrbio metabólico grave ou intoxicações; são excluídas da definição aquelas crianças que apresentaram, previamente, crise epiléptica não febril.¹¹

A CF é classificada em simples (CFS) ou complexa (CFC). A crise é definida como CFC quando é focal ou prolongada e/ou apresenta recorrência no período de 24 horas.^10,11

A CF é única na maioria das crianças, entretanto 25-50% das crianças apresentam CF recorrentes. Em crianças que apresentaram CF, única ou recorrentes, o risco de desenvolvimento posterior de crises epilépticas não febris (CNF) é ainda controverso na literatura.^1,3,36

Por outro lado, não há consenso entre os autores, quanto à contribuição do eletrencefalograma (EEG) na avaliação inicial e no seguimento de crianças com CF e, também, quanto ao valor como exame preditivo do risco de desenvolvimento de CNF e de epilepsia.^{11,19,23,35,36}

O achado de atividade epileptiforme (AE) no EEG varia de 2 a 86% das crianças com CF.^24,30 Esta grande diversidade pode ser justificada pelos critérios utilizados para a seleção dos casos, faixa etária analisada, período decorrido entre a CF e o EEG, pelo tempo de seguimento dos casos ou, ainda, outras peculiaridades da população estudada.

Assim, este estudo teve como objetivo analisar, em crianças que apresentaram pelo menos um episódio de CF, a relação entre achados clínicos e ocorrência de AE no EEG e, naqueles casos em que houve seguimento clínico-eletrencefalográfico, observar os aspectos evolutivos do EEG e a ocorrência de crises epilépticas não febris.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados, de modo retrospectivo, aspectos clínicos e eletrencefalográficos de 1162 crianças com diagnóstico de CF, com idade entre quatro meses e cinco anos, examinadas no consultório particular dos autores e no serviço de EEG do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC-Campinas, no período de 1980 a dezembro de 1990. Quatrocentas e duas crianças foram avaliadas em dois momentos diferentes e 190 em 3 ou mais oportunidades.

As CF foram classificadas em simples ou complexas conforme o consenso de 1980 do National Institute of Healty Consensus Conference on Febrile Seizures.¹¹ As crises não febris foram classificadas de acordo com a Classificação Internacional das Crises Epilépticas e das Síndromes propostas pela Liga Internacional Contra Epilepsia.¹⁴

Nos prontuários clínicos, foram analisados os seguintes aspectos: idade e gênero da criança, idade de início, tipo, número total e duração das CF, desenvolvimento neuropsicomotor, antecedente pessoal de doenças com envolvimento do sistema nervoso central e antecedente familiar (AF) para CF e para CNF. Naqueles casos em que houve seguimento foi observada também a ocorrência de CNF após a CF.

O EEG foi obtido durante vigília e, quando possível, durante sono espontâneo. Nas crianças com idade superior a 24 meses, foi pesquisada a presença de pontas evocadas pela percussão dos pés e mãos (PE), com a aplicação de estímulos semelhantes aos utilizados na pesquisa dos reflexos profundos.

No EEG foi estudada a ocorrência de AE, seu tipo, localização, assim como sua evolução no acompanhamento.

Foi estudada a relação entre os achados eletrencefalográficos e os aspectos clínicos. Foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não-paramétricos adequados às várias situações. O nível de significância utilizado foi p < 0.05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da PUC-Campinas.

RESULTADOS

1 Aspectos clínico-eletrencefalográficos

A distribuição dos casos, segundo o tipo e o número de CF assim como a ocorrência de AE no 1º EEG, estão na Tabela 1.

Houve um discreto predomínio do gênero masculino (54,5%).

As crises foram classificadas como CFS em 920 (79,1%) casos, CFC em 197 (16,9%) e não classificáveis em 45 (4,0%) casos. Em 18 (9,1%) crianças com CFC as crises tiveram duração maior que 30 minutos, caracterizando estado de mal epiléptico febril. CFC com aspectos críticos focais e também duração prolongada foram observadas em 16 (8,1%) crianças.

Não foi notada diferença estatisticamente significativa quanto ao tipo e ao número de CF em relação ao gênero das crianças (χ²; p > 0,05).

A CF única ocorreu em proporção significativamente maior (62%) do que CF de repetição (Tabela 1).

Houve maior número de CF quando a primeira crise ocorreu antes dos 12 meses de idade (χ²; p = 0,001) (Tabela 2) e nas crianças com CFC quando comparadas às com CFS (χ²; p = 0,003).

Foi observada AE, no 1º EEG, em 94 (8,4%) crianças (Tabela 1). AE focal foi observada em 68,1% dos casos e generalizada em 31,9%.

PE foram registradas em 13 crianças o que corresponde a 3,4% dos casos pesquisados. Em 9 dessas 13 crianças havia, também, AE focal, de localização predominante parietal, no EEG.

Não foi observada diferença estatisticamente significativa no tipo e no número de CF de acordo com a ocorrência de AE ou seu tipo (focal ou generalizada) e, ainda, com o achado de PE, ao EEG (p > 0,05).

Antecedente familiar de CF e/ou CNF foi relatado em 19,2% das crianças. Não foi observada relação estatisticamente significativa do tipo e do número de CF, assim como da ocorrência de AE e de PE ao EEG, com a ocorrência de AF positivo para CF e/ou CNF (p > 0,05).

2 Aspectos evolutivos

Nos 1683 EEGs realizados, foi observada percentagem significativamente crescente de AE de acordo com a idade da criança (χ²; p < 0,001)(Tabela 3).

Foram estudados os aspectos evolutivos clínico-eletrencefalográficos de 402 crianças por um período médio de 19 meses e, de 190 crianças por 39 meses.

Também foi encontrada maior porcentagem de AE na evolução da criança (χ²; p < 0,001) (Tabela 4).

A evolução da AE foi variada: a AE focal permaneceu na mesma região, estendeu-se às regiões vizinhas ou tornou-se mais delimitada ou ainda passou de focal para generalizada ou de generalizada para focal. Em alguns casos a AE desapareceu, no seguimento.

PE no EEG também foi observada, no período de seguimento, em porcentagem crescente de acordo com a idade da criança. A localização predominante da PE foi parietal parassagital e, na maioria dos casos, também havia AE de mesma localização.

Trinta e oito (9,45%) crianças apresentaram CNF na evolução. As crises foram generalizadas em 71,1% dos casos e focais em 28,9%. As crises focais foram motoras em 5 casos, complexas em 3, hemiclônicas em 2 e versivas em um caso.

Não houve relação estatisticamente significativa do tipo e número de CF, idade de ocorrencia da primeira CF, AF positivo para CF e/ou CNF, presença de AE e de PE no EEG (inicial e no seguimento) com a ocorrência e o tipo de CNF, no período estudado.

DISCUSSÃO

1 Aspectos clínicos e eletrencefalográficos

Nossos achados mostraram, de modo semelhante aos de outros estudos, maior ocorrência de CF em crianças do gênero masculino e nítido predomínio de crises únicas.^4,5,6,18,25

A ocorrência de CFC e de estado de mal epiléptico febril neste estudo é semelhante à observada em outras pesquisas,^4,24 no entanto, é inferior à referida em populações de hospitais de referência, provavelmente devido às condições peculiares de seleção destas casuísticas.^2,5,30,36

O achado de antecedente familiar positivo para CF em 19,2% das crianças corresponde aos valores inferiores relatados na literatura.^5,17,18,22

Observou-se no presente trabalho um grande incremento da ocorrência de AE da faixa etária de até 2 anos (2,6%) àquela com mais de 4 anos (32,3%). Certamente a influência da idade é importante para explicar o achado bastante variável de AE nos vários estudos.^21,23,31,33

Nesta pesquisa se observou correlação estatisticamente significativa entre o tipo de CF e a ocorrência de AE, como referido em alguns estudos na literatura.^31,33

A ocorrência de PE em 3,4% das crianças com CF, de modo semelhante ao referido em estudo anterior, decorre de hiperexcitabilidade cortical ligada a um mecanismo funcional, não lesional, idade dependente e, freqüente em várias síndromes epilépticas, parciais idiopáticas ou sintomáticas e generalizadas,^13,16 mas na maioria das vezes, em crianças sem sinais de lesão cerebral, ou sem manifestações epilépticas e, mesmo em crianças normais.¹⁵

2 Aspectos evolutivos

A recorrência de CF, em acordo com a literatura, foi observada em 37,9% dos casos, foi maior se a primeira crise ocorreu com idade inferior a 12 meses^{1,5,22,26,29,34} e se era CFC.^1,25,30 Não é unânime o reconhecimento de CFC como fator de risco de CF de repetição.^25-27,29,30) Diferentemente de outros estudos, não se observou maior recorrência de CF nas crianças com AF positivo para CF.^{1-4,21-23,25,30,34}

Ocorrência de crise não febril após a CF

Na evolução observou-se que 6,9% crianças tiveram CNF. A literatura mostra grande diversidade de achados em relação ao desenvolvimento de CNF após a CF. Este fato decorre, possivelmente, do tempo de seguimento desses estudos, assim como dos critérios utilizados para a seleção dos casos e das características da população estudada.^{1,26,27,30,36}

Não observamos, de modo similar a alguns estudos populacionais prospectivos e controlados^{(1,2,5,6,8,26,27)} associação entre a ocorrência de CNF, e o tipo, duração e número de CF. Do mesmo modo, não se observou correlação entre o achado de AE (focal ou generalizada), tanto nas crianças com CFS como com CFC, e o aparecimento ulterior de CNF, como referido por outros autores.^{8,12,23,28,31,32,,36}.

Aproximadamente 13 a 19% das crianças com epilepsias tiveram uma ou mais CF prévias^(1,26,27,34). A síndrome epiléptica que se desenvolve após a CF é variável e pode ser a manifestação inicial de uma síndrome específica, ou ainda, poderia estar ligada a uma predisposição genética, de susceptibilidade a crises epilépticas.^{1,4, 8,30}

Em estudos retrospectivos de pacientes com epilepsia e esclerose mesial temporal observa-se com grande freqüência, antecedentes de CF prolongadas, mas não está claro se a CF é um fator causal ou um epifenômeno.^7,9,20

Atividade epileptiforme

A ocorrência de AE, no EEG, em porcentagem crescente, de acordo com a idade da criança está em acordo com outras pesquisas.^23,31,33

É importante assinalar que a AE assim como a PE aumentam em freqüência quando as CF não mais ocorrem o que sugere condição de hiperexcitabilidade neuronal mais duradoura. Não há estudos dirigidos a esse aspecto evolutivo particular das crianças com CF no sentido de avaliar possíveis repercussões no comportamento e cognição dessa hiperexcitabilidade neuronal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os presentes achados dão suporte ao valor reduzido do EEG na avaliação diagnóstica ou prognostica das CF.

Embora haja inúmeros sobre CF vários aspectos carecem de estudos prospectivos controlados para seu esclarecimento. Um deles é de fatores preditivos de desenvolvimento de epilepsia.²¹ Outro aspecto refere-se às relações entre CF e esclerose mesial temporal que continuam a ser alvo de pesquisa clínicas e experimentais.^7,9,20

Seriam também interessante avaliar se crianças com CF e que persistem com AE no EEG apresentam eventuais repercussões cognitivas e comportamentais associadas.

Received 24 Nov 2006; accepted 26 Jan 2007.

Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Recebido
  24 Nov 2006
• Aceito
  26 Jan 2007