Dieta cetogênica e dieta de Atkins modificada no tratamento da epilepsia refratária em crianças e adultos

Ketogenic diet and modified Atkins diet in the treatment of intractable epilepsy in children and adults

REVIEW ARTICLE

Dieta cetogênica e dieta de Atkins modificada no tratamento da epilepsia refratária em crianças e adultos

Ketogenic diet and modified Atkins diet in the treatment of intractable epilepsy in children and adults

Luciana Midori Inuzuka-Nakaharada

Médica Neurologista Infantil, Neurofisiologista e Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A dieta cetogênica (DC) e a dieta de Atkins modificada (DAM) são dietas terapêuticas mundialmente utilizadas no tratamento da epilepsia refratária em crianças e adultos. No Brasil estas modalidades de tratamento são pouco indicadas, restringindo a poucos centros.

METODOLOGIA: Revisão de literatura sobre a utilização da DC e DAM no tratamento da epilepsia refratária.

CONCLUSÕES: A DC e a DAM são opções terapêuticas eficazes e seguras no tratamento da epilepsia refratária. O acompanhamento destes pacientes deve ser rigoroso, com equipe treinada, prevendo os riscos potenciais e realizando dietas palatáveis e diversificadas.

Unitermos: dieta cetogênica, epilepsia, dieta atkins, dieta atkins modificada.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Ketogenic Diet (KD) and Modified Atkins Diet (MAD) are world-widely therapeutic diets used in the treatment of intractable epilepsy in children and adults. In Brazil those therapies are few indicated and restricted for some centers.

METHODS: Revision of literature for the application of KD and MAD in the treatment of intractable epilepsy.

CONCLUSIONS: KD and MAD are effective and secure in the treatment of intractable epilepsy. The follow up of these patients must be rigorous, with a trained staff to anticipate the potential risks and elaborating diversified and palatable diets.

Keywords: ketogenic diet, epilepsy, atkins diet, modified atkins diet.

INTRODUÇÃO

A DC é uma dieta terapêutica, cuja composição é rica em lipídios, moderada em proteínas e pobre em carboidratos.

A dieta cetogênica (DC) constitui um tipo de tratamento alternativo para epilepsia de difícil controle. Em alguns casos é usada também como terapêutica para doenças como a Doença de De Vivo (ou Síndrome da deficiência da enzima transportadora de glicose ou Deficiência de GLUT-1), deficiência de piruvato desidrogenase e, em teoria, defeitos da glicólise cerebral.^1,2

Em algumas situações a DC pode acarretar piora clínica, entre elas a deficiência de piruvato-carboxilaxe, de carnitina, doença mitocondrial ou defeitos da oxidação dos ácidos graxos.³

Esta modalidade de tratamento existe desde a década de 20, sendo desenvolvida por Wilder (1921), porém ficou em desuso com o advento de novas drogas antiepilépticas e a possibilidade de tratamento cirúrgico para alguns casos. Como a eficácia destas novas drogas foi inferior ao esperado e nem todos os casos têm indicação cirúrgica, a DC ressurgiu no tratamento da epilepsia refratária na década de 90.

Esta dieta é indicada comumente em pacientes com epilepsia de difícil controle (sendo na maioria dos centros, indicada para pacientes com refratariedade a pelo menos 2 drogas de primeira linha), usualmente prescrita para crianças, a maioria delas com idade superior a 1 ano.

A DC também pode ser utilizada em pacientes em idade precoce (menor que um ano), adolescentes e adultos. Quando utilizada em crianças (abaixo de 1 ano) pequenas, o controle deve ser mais rigoroso. Neste grupo a DC é menos utilizada devido as dificuldades inerentes à faixa etária (aleitamento materno, necessidades de ganho de peso e estatura).

Nos adolescentes e adultos a DC é muito menos utilizada. Em muitos centros ela é desacreditada nestas faixas etárias, uma vez que parece ser menos eficaz, talvez em parte por dificuldades de adesão ou mesmo por dificuldades das mudanças metabólicas neste grupo.

A Dieta Atkins foi desenvolvida pelo médico Dr. Robert C.Atkins e aplicada desde 1972 para tratamento de obesidade.

Em trabalhos recentes realizados inicialmente no Hospital Johns Hopkins, a Dieta de Atkins modificada (DAM) demonstrou ser um tratamento eficaz para epilepsia refratária.^4-6

A DAM induz cetose, mas sem restrições a líquidos, calorias e proteínas e não requer jejum, pesagem dos alimentos e hospitalização.⁷

Como a DAM é um tratamento recente para epilepsia refratária, poucos estudos ainda foram apresentados. Sendo assim, muito do que for apresentado neste artigo refere-se a DC.

Este artigo objetivou mostrar uma revisão destas modalidades de tratamento para epilepsia refratária.

1 MECANISMOS DE AÇÃO E MUDANÇAS ELETROFISIOLÓGICAS

1.1 Mecanismos de ação

Até o presente, não há um exato mecanismo de ação da DC.

Os mecanismos de ação da DC nos diversos estudos são controversos, mas a teoria mais provável para a ação antiepiléptica é o aumento na formação dos corpos cetônicos e conseqüente alteração no metabolismo cerebral.^8,9

O mecanismo exato pelo qual os corpos cetônicos suprimem as crises não é conhecido, mas vários estudos têm sugerido que a cetose pode aumentar a estabilidade neural¹⁰ e os níveis de GABA nos terminais nervosos de forma direta ou indireta.⁸

Estudos recentes indicam que a DC tem uma via de efeito antiepiléptico com ação neuroprotetora que envolve uma inibição da apoptose mediada dos neurônios hipocampais, porém não se sabe o mecanismo que levaria a este efeito.¹¹

O metabolismo energético cerebral tem uma via complexa e pode ser resumido da seguinte forma: a maioria dos precursores dos corpos cetônicos são ácidos graxos de cadeia longa e são liberados do tecido adiposo em resposta à diminuição da glicose sangüínea (por exemplo, no jejum ou na dieta rica em gorduras). Conseqüentemente ocorre um decréscimo de insulina plasmática. Quando se utiliza a DC, esta é metabolizada no fígado e transformada em cetonas (β-hidroxibutirato e acetoacetato). Estas atravessam a barreira hematoencefálica e servem como substrato para o ciclo de Krebbs e a cadeia respiratória no metabolismo energético cerebral.¹

1.2 Mudanças eletrofisiológicas durante a dieta cetogênica

Poucos trabalhos demonstraram a mudança no tracado do EEG antes e após o tratamento com DC.

A DC foi correlacionada com registros eletrencefalográficos desde a década de 70, com estudos realizados por Huttenlocher (1976)¹² e Janaki et al. (1976)¹³ que encontraram melhora clínica e eletrencefalográfica nos paciente com epilepsia. A reversão da cetose piorou o padrão do EEG em 2 de 3 pacientes analisados.¹²

Nos casos de pacientes com síndrome de West as mudanças eletrofisiológicas são ainda mais evidentes.

Em trabalho prospectivo realizado no Hospital das Clínicas de RP-USP, dos 19 pacientes submetidos ao VEEG antes e pós-DC, 26,3% (5 pacientes) tiveram mudança para melhora significativa no traçado. Dos 5 pacientes que mostraram melhora eletrencefalográfica ao longo do tratamento, 3 apresentavam Síndrome de West no momento da introdução da DC e em todos o tratamento da DC foi considerado eficaz. Os 2 restantes apresentavam Epilepsia Generalizada Sintomátrica.¹⁴

Dados de melhora e/ou normalização do padrão de hipsarritmia também foram obtidos por Kossoff et al.¹⁵

2 PLANEJAMENTO DA DIETA

A dieta deverá ser realizada preferencialmente em centro especializado, com equipe multidisciplinar (no mínimo o nutricionista e neurologista), visto que se torna necessário um acompanhamento rigoroso durante a sua introdução e a manutenção.

Cabe ao nutricionista realizar um plano dietético quanto ao peso, altura e idade do paciente, elaborar um cardápio variado, que esteja de acordo com as necessidades calóricas e com a proporção adequada para cada paciente.

Cabe ao médico acompanhar rigorosamente os efeitos colaterais, prescrição das vitaminas, complementação de cálcio e ferro, além de acompanhar os exames complementares.

Os exames complementares propostos são: provas de função hepática, renal, urina rotina, dosagem de lipídios, proteínas, eletrólitos, glicemia, hemograma.

A proporção mais recomendada é de 4:1 (gordura/proteínas e carboidratos). Porém, pode-se utilizar proporções menores como 3:1,2:1 e ainda uma outro tipo de dieta, a DAM.

Na DAM existe um valor fixo de carboidratos diários para cada indivíduo e o restante (proteínas e gorduras) é mais liberado.

2.1 Introdução da dieta cetogênica

2.1.1 Introdução de forma ambulatorial versus hospitalar e jejum versus não-jejum

A maioria dos serviços no mundo seguem o proposto pelo Hospital Johns Hopkins e inicia a dieta no hospital, com jejum prévio, devido aos efeitos adversos que podem ocorrer, além de permitir que a familia solucione as dúvidas.⁷

Porém nos últimos anos, vários centros têm proposto o início da DC de forma ambulatorial e sem o jejum prévio.

Tradicionalmente o jejum tem sido utilizado na introdução da DC seguindo o mesmo protocolo adotado pelo Hospital Johns Hopkins, sendo o tempo variável de acordo com o serviço.

Entretanto, estudos do papel do jejum sobre a eficácia da DC anteriores à introdução da mesma têm sido questionados e mostrado evidências de que ele é desnecessário para a eficácia a curto ou longo prazo.^14,16

Em estudo comparativo em um grupo de 40 pacientes em DC realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP, com pacientes internados, o tempo médio de atingir cetonúria franca (cetonúria 4+/>100mg/dl) foi de 1,9 dias (grupo com jejum prolongado), 2,4 dias (jejum 24 horas) e 2,9 dias (sem jejum), não havendo diferença significativa entre os grupos (p = 0,277). Os grupos também foram avaliados quanto à eficácia à curto e médio prazo, não havendo diferença significativa entre eles.¹⁴

Em estudo realizado no Hospital São Paulo (UNIFESP) também foram questionadas a necessidade do jejum na introdução da DC e da necessidade de internação hospitalar.¹⁶

2.1.2 Recomendações no cálculo da dieta cetogênica

Para maior facilidade de compreensão do cálculo da DC, vamos calcular a dieta de um paciente M.B. de 4 anos de idade e 15kg de peso. Seu peso é considerado ideal para a sua altura e idade. Esta criança poderá receber a DC na proporção de 4:1.

Cálculo das calorias: Para a sua idade M.B. deve receber 68kcal/kg. O total de calorias é encontrado multiplicando-se 68 pelo peso: 68×15=1020 calorias por dia.

Composição das unidades calóricas: As unidades calóricas são como se fossem blocos que constroem a DC. A unidade calórica da dieta 4:1 significa que 4 gramas de gordura para cada grama da soma de proteínas e carboidratos. As gorduras fornecem 4 calorias por grama (9×4=36) e as proteínas e carboidratos cada um 4 calorias por grama (4×1=4). A unidade calórica de uma dieta 4:1 tem 36+4=40 calorias.

Os valores calóricos da unidade calórica varia de acordo com a proporção da dieta, veja tabela abaixo:

Quantidades de unidades calóricas: Para determinar o número de unidades calóricas permitidas diariamente, divide-se o número total de calorias pela unidade calórica encontrada previamente. Para o paciente M.B., temos: 1020/40=25,5.

Cálculo da quantidade de gorduras: Multiplicando-se o número de unidades calóricas pela proporção das gorduras da DC vamos encontrar o valor em gramas da quantidade de gorduras que deverão ser consumidas diariamente, no exemplo dado em dieta 4:1, temos: 25,5×4=103 gramas de gordura por dia.

Cálculo da quantidade de proteínas e carboidratos: Multiplicando o número de unidades calóricas pelo número de unidades da soma de proteínas e carboidratos conforme a proporção da dieta acha-se este valor. No exemplo dado temos: 25,5×1=25,5 gramas de proteínas e carboidratos por dia.

Cálculo da quantidade de proteínas: A quantidade de proteínas necessárias diariamente é de 1g/kg. Neste exemplo M.B. de 15kg deve ingerir diariamente 15g de proteínas.

Cálculo da quantidade de carboidratos: Do total calculado para a soma de proteínas e carboidratos, subtraímos a quantidade de proteínas necessárias: 25,5-15=10,5g de carboidratos por dia.

Refeição: A DC deve ser dividida em três ou quatro refeições iguais.

Com a tabela dos alimentos, transformamos este cálculo em refeição propriamente dita. Nas primeiras três refeições é dado um terço do cálculo total das calorias, na quarta, quinta e sexta dois terços e somente a partir da sétima refeição o paciente a recebe com cálculo total.

3 EFICÁCIA

A eficácia da DC tem sido avaliada em vários estudos e mostram diferentes resultados.

Na maioria dos estudos, considera-se a DC eficaz com melhora superior a 70% da freqüência das crises epilépticas.

Em 1998, um estudo com 58 pacientes com crises epilépticas intratáveis, mostrou eficácia em 67%. A redução de DAE ocorreu em 64% dos pacientes sendo observado maior alerta e melhora do comportamento em 36% dos casos.¹⁷

Uma revisão sistemática de onze estudos sobre a eficácia da DC realizado por Lefevre et al.,¹⁸ mostrou uma melhora completa das crises em 16% (intervalo de confiança de 95%) e uma melhora superior a 90% de controle de crise em 32% (intervalo de confiança de 95%).

Em 2001, Nordli et al.,¹⁹ obtiveram uma eficácia de 54,9% em 32 pacientes, sendo que em 19,4% ficaram livres de crises.

Em outro estudo com 51 crianças, os autores obtiveram 55% e 40% de eficácia aos 6 e 12 meses, respectivamente.²⁰

No maior estudo prospectivo da literatura, compreendendo 150 crianças, os autores verificaram eficácia da DC aos 6 e 12 meses de 51% e 50% dos pacientes respectivamente, sendo que destes, 27% e 32% estavam no grupo com melhora superior a 90% ou livre de crises.²¹

A eficácia da DC em estudo realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP foi de 71,9% (aos 3 meses), 46,9% (aos 6 meses) e 37,5% (aos 12 meses). Destes últimos, 21,8% tiveram controle total ou superior a 90% das crises.¹⁴

Considerando que as drogas antiepilépticas têm uma eficácia de aproximadamente 30%, quando houve falha de 2 medicamentos em doses e indicações corretas, a DC é considerada um tratamento seguro e eficaz.

A DC pode ser utilizada em pacientes com epilepsia focal ou generalizada, inclusive em casos de espasmos epilépticos.⁷

Em sua maioria, é utilizada em crianças acima de 1 ano. Entretanto, estudos recentes mostraram o seu uso em crianças abaixo de 1 ano de forma segura e eficaz.

A DC pode também ser utilizada em adolescentes e adultos, entretanto, nem sempre ocorre a aceitação adequada.

4 DIETA ATKINS MODIFICADA

Este tipo de dieta começou a ser realizada no Hospital Johns Hopkins em 2003. É uma opção terapêutica em pacientes com baixa tolerância a DC e para aqueles que não necessitam de cetose elevada.

A DAM corresponde a aproximadamente 1.5 a 2:1 comparada com 4:1 ou 3:1 na DC clássica.⁷

As outras diferenças entre a DC clássica e a DAM são que na última as calorias, líquidos não são restritos. A quantidade de proteínas e carboidratos são maiores na DAM.

No trabalho recente do mesmo grupo este tipo de dieta mostrou-se igualmente eficaz.

Algumas das recomendações para o início da DAM são:

- obter informações sobre peso e altura; exames gerais como na DC;

- cuidados semelhantes da DC dos sintomas de cetose como sonolência, desidratação e vômitos;

- quando iniciar a DAM: 10g de carboidratos por dia e 15g para adolescentes, uso de vitaminas e cálcio, checagem de cetonúria 3 vezes por semana; checagem de peso semanal.

Em estudo prospectivo de 30 pacientes adultos (18 a 53 anos) submetidos a DAM, 47% tiveram uma redução superior a 50% da freqüência de crises após 1 e 3 meses na dieta e 33% após 6 meses.⁶ Este estudo demonstrou que esta modalidade de tratamento pode ser uma opção terapêutica eficaz em adultos, semelhante às crianças. Também torna-se apropriado em situações em que há a obesidade como comorbidade, visto que também houve perda de peso na maioria dos pacientes (22/30 pacientes correspondendo a 85%).⁶

5 MORBIMORTALIDADE

Os efeitos adversos descritos em pacientes em uso da DC podem ser divididos em agudos e crônicos.

As complicações agudas durante o início da dieta incluem: desidratação, hipoglicemia, vômitos, diarréia e recusa alimentar.

As complicações a longo prazo incluem: cálculo renal (3-5%), infecções recorrentes (2%), alterações metabólicas como hiperuricemia (2%), hipocalcemia (2%), diminuição dos aminoácidos, acidose (2%), hipercolesterolemia (29-59%), irritabilidade, letargia e recusa alimentar (3-9%).^22,23

Outras complicações descritas são: hepatite, pancreatite aguda, acidose persistente, osteopenia, cardiomiopatia, hipocarnitinemia e anemia por deficiência de ferro.

A maioria das complicações nem sempre são motivos de interrupção da DC, mas devem ser previstas sempre que iniciar no paciente.

O índice de mortalidade em pacientes com DC ou que já fizeram uso é de difícil análise, mas estudos de grande série relataram óbitos em suas séries, como o de Kang et al.,²³ que tiveram 4 óbitos (1 por pneumonia lipóide, 1 por cardiomiopatia e 2 por doenças infecciosas graves). Outras séries também relatarm óbitos durante e após a sua suspensão.^19,24

Levantamos a hipótese de que a DC poderia levar a uma maior fragilidade deste grupo neste grupo de pacientes, geralmente com outras morbidades associadas (refluxo gastro-esofágico, pneumonias de repetição, crises epilépticas refratárias).

CONCLUSÕES

A DC e a DAM são opções terapêuticas eficazes e seguras no tratamento da epilepsia refratária em uma parcela de pacientes.

Os tipos de crises, etiologias não são fatores determinantes para a indicação desta terapia, sendo indicada para a maioria dos pacientes com epilepsia refratária.

Deve-se tentar inicialmente a DC nas crianças menores. Naquelas que não tiveram boa aceitabilidade à DC e, nos adolescentes e adultos, deve-se considerar a possibilidade de DAM no tratamento de crises epilépticas refratárias.

O acompanhamento destes pacientes deve ser rigoroso, com equipe treinada, prevendo os riscos potenciais e realizando dietas palatáveis e diversificadas.

Received Mar. 25, 2008; accepted Apr. 18, 2008.

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.

APÊNDICE

Alguns websites são utéis para os profissionais e familiares envolvidos no tratamento com DC e DAM, são eles:

• www.neuro.jhmi.edu/epilepsy/peds

• www.charliefoundation.org

• www.atkinsforseizures.com

• www.atkins.com

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2008

Histórico

• Aceito
  18 Abr 2008
• Recebido
  25 Mar 2008