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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. v.5 n.1 Porto Alegre mar. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492006000100013 

RELATO DE CASO

 

Tratamento endovascular de pseudo-aneurisma de carótida interna em criança

 

Endovascular treatment of internal carotid pseudoaneurysm in a child

 

 

Alexandre Faraco de OliveiraI; Daissuke KajitaI; Rafael Gomes de Almeida GarzonII; Crescêncio Alberto Pereira CentolaII; Carla Aparecida Faccio BosnardoIII; Miguel Francischelli NetoIV

IMédico residente, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Ensino, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP
IIMédico radiologista, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Ensino, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP
IIIMédica assistente, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Ensino, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP. Coordenadora científica, Programa de Residência Médica, Hospital de Ensino, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP
IVChefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Coordenador dos Programas de Residência Médica em Cirurgia Vascular e Endovascular, Hospital de Ensino, Santa Casa de Limeira, Limeira, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

Relato de um caso de paciente feminina, com 6 anos de idade, que apresentou uma massa cervical, dolorosa e com características de processo infeccioso, que revelou ser um pseudo-aneurisma de carótida interna. Foi realizado o tratamento endovascular, com o uso de um balão destacável que determinou a oclusão e conseqüente trombose do pseudo-aneurisma, com excelente resultado.

Palavras-chave: Pseudo-aneurisma, artéria carótida interna, tratamento endovascular.


ABSTRACT

This report is about a 6-year-old female patient who presented a painful cervical mass with characteristics of an infectious process, which was, in fact, an internal carotid pseudoaneurysm. The treatment consisted of the pseudoaneurysm occlusion with an endovascular detachable balloon and its consequent thrombosis, with excellent results.

Key words: Pseudoaneurysm, internal carotid artery, endovascular treatment.


 

 

O pseudo-aneurisma consiste de uma dilatação segmentar do vaso, caracterizada pela perda de continuidade das três camadas da parede arterial na formação do saco aneurismático1.

Lesões iatrogênicas e traumáticas levando à formação de pseudo-aneurismas das carótidas não são comuns1, principalmente se considerarmos os pacientes pediátricos; mas são de grande importância, tendo em vista o alto número de óbitos e seqüelas incapacitantes, relacionadas com este tipo de doença. Tradicionalmente, o tratamento cirúrgico a céu aberto é o de eleição para estas lesões2; contudo, o uso de stents, endopróteses e balões para tratamento endovascular no território carotídeo/vertebral está evoluindo, tornando possível o tratamento das referidas lesões com chance de menor número de complicações relacionadas ao procedimento3.

No caso relatado, além das dificuldades inerentes a qualquer procedimento cirúrgico vascular neste setor, somavam-se outras. Tratava-se de paciente de apenas 6 anos, e a lesão estendia-se até a porção intracraniana da carótida interna.

 

Caso clínico

Uma menina de 6 anos de idade foi recebida no serviço de pediatria, apresentando massa cervical à esquerda, com evolução de 10 dias, associada a dor local e febre. Referia ainda amigdalite prévia, tratada com antibióticos. Negava traumas ou punções locais. Não apresentava histórico médico quanto às internações prévias ou tratamentos anteriores. Ao exame físico, a paciente apresentava massa cervical à esquerda, dolorosa e hiperemiada, sem pulso ou sopro local. Uma tomografia computadorizada cervical revelou "coleção hipodensa irregular e multisseptada envolvendo o triângulo cervical posterior e região retrofaríngea, estendendo-se abaixo da mastóide até o nível do osso hióide, associada à linfonodomegalia" (Figura 1). A paciente foi, então, levada ao serviço de otorrinolaringologia, que optou por drenagem cirúrgica local. Realizada a cirurgia sem que houvessem intercorrências neste procedimento, não se observou material purulento, apenas secreção serosa. No terceiro pós-operatório, a paciente apresentou sangramento em grande quantidade pela ferida operatória que cessou espontaneamente, porém, determinando queda dos níveis de hemoglobina de 10,2 para 6,9. Após isto, foi chamada a equipe vascular, que solicitou de imediato o duplex cervical, o qual sugeriu pseudo-aneurisma de carótida externa esquerda. Após este resultado, foi realizada angiografia digital, através de punção da artéria femoral comum direita, passagem de válvula hemostática 5 F, fio guia hidrofílico 0,035 e cateter vertebral 5 F. Evidenciou-se pseudo-aneurisma de carótida interna, iniciando-se 3 cm após a bifurcação carotídea e estendendo-se até a porção intracraniana, rechaçando a própria carótida interna e determinando uma lentificação do fluxo em direção ao encéfalo (Figura 2). No mesmo procedimento, a paciente foi então submetida ao tratamento endovascular através da passagem de válvula hemostática 9 F, passagem de cateter guia 8 F e posterior passagem, de forma co-axial, de cateter de Sifn e balão destacável gvb 16, liberado no seguimento da carótida interna junto ao colo do pseudo-aneurisma, determinando a oclusão completa da carótida interna esquerda (Figura 3). Na angiografia de controle, observou-se enchimento do sifão carotídeo via circulação colateral advinda da carótida externa via artéria oftálmica, não havendo, entretanto, enchimento da formação aneurismática sacular.

 

 

 

 

 

A paciente teve ótima evolução após o procedimento, sem qualquer déficit neurológico, sem novos episódios de sangramento e com regressão progressiva do abaulamento. Realizado duplex de controle 7 dias após o procedimento, foi constatada a trombose do aneurisma. No acompanhamento 6 meses após, a paciente manteve-se sem queixas e sem qualquer déficit, com novo duplex inalterado em relação ao anterior.

 

Discussão

Os chamados pseudo-aneurismas, ou aneurismas falsos, comumente necessitam tratamento cirúrgico, pois trazem consigo riscos inerentes de ruptura ou embolização, além de sintomas relacionados à compressão de estruturas adjacentes3,4.

Uma das principais causas de pseudo-aneurisma em vasos cervicais é o trauma, mas apenas 0,2% das admissões de vítimas de trauma determinaram a formação de pseudo-aneurisma da carótida5,6.

O tratamento das lesões das carótidas extracranianas pode se dar tanto cirurgicamente, a céu aberto, através da ligadura ou reparo com enxerto, como por meios endovasculares, seja através de endopróteses e stents ou por oclusão com molas ou balões3,7,8.

As indicações e técnicas para o tratamento cirúrgico a céu aberto de aneurismas e pseudo-aneurismas no segmento carotídeo são conhecidas e tem suas bases determinadas por várias décadas de aplicação2. A decisão de utilizar o tratamento endovascular costuma estar associada a condições que dificultem ou impossibilitem o procedimento cirúrgico, como lesões de difícil acesso (junto à base do crânio), em área já abordada, ou com grande risco de ruptura da frágil parede do pseudo-aneurisma9.

Não existem, na literatura, grandes estudos clínicos que mostrem superioridade de um tipo de tratamento em relação a outro, portanto, uma comparação adequada entre os métodos fica prejudicada. Por um lado, autores como May9, que relatou o tratamento endovascular de aneurisma de carótida interna associado a acidente vascular cerebral (AVC) e posterior trombose do stent, consideram o método ainda inadequado para o tratamento de lesões carotídeas9.

Por outro lado, diversos autores3,6,8-13 relataram excelentes resultados da terapêutica endovascular, com poucas ou nenhuma complicação, ainda que em séries pequenas (Tabela 1)3.

 

 

Embora não se possa dizer que exista um tratamento endovascular padrão para este tipo de lesão, objetiva-se utilizar stents ou endopróteses associados ou não à oclusão do aneurisma, de forma a manter a perviedade da artéria acometida pela lesão, promovendo a trombose do aneurisma3,8,10-13.

Coldwell et al.10, em uma série de 14 pacientes utilizando stents isoladamente, obteve sucesso na exclusão completa dos pseudo-aneurismas10. Em muitos casos, a colocação isolada do stent pode levar à trombose do pseudo-aneurisma; entretanto, pode ser necessário a interposição de molas através de microcateter entre o stent e a parede do pseudo-aneurisma, a fim de promover esta trombose6,8,14.

A oclusão intraluminal através de balão pode ser realizada, preferencialmente quando o estudo angiográfico prévio mostre uma circulação cerebral capaz de suprir a área irrigada pela artéria a ser ocluída13. Independente disto, o risco de AVC sempre estará associado ao procedimento3,7.

No caso relatado, tratava-se de paciente do sexo feminino, de 6 anos, cuja artéria carótida interna esquerda, sendo de calibre reduzido, acarretava grande dificuldade na manipulação de stents. Tendo sido observado na angiografia diagnóstica a boa patência do sistema carotídeo contralateral e da artéria comunicante anterior, optou-se pela oclusão da carótida interna e, conseqüentemente, do pseudo-aneurisma, acreditando-se na manutenção da perfusão cerebral pela circulação restante. Por fim, esta opção revelou-se adequada, tendo a paciente evoluído sem déficits neurológicos.

Desta forma, o tratamento endovascular ganha espaço à medida que novas tecnologias avançam e tendem a trazer soluções menos traumáticas para lesões graves e, principalmente, de difícil acesso para o tratamento cirúrgico a céu aberto.

 

Referências

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Correspondência:
Alexandre Faraco de Oliveira
Rua Antônio Ometto, 675, Vila Claudia
CEP 13480-970 - Limeira, SP
Tel.: (19) 3446.6100
E-mail: afaraco@gmail.com

Artigo submetido em 24.11.05, aceito em 13.03.06.

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