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Jornal Vascular Brasileiro

versión impresa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. v.5 n.2 Porto Alegre jun. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492006000200016 

CARTA AO EDITOR

 

Uso combinado de cirurgia de varizes e escleroterapia de telangiectasias dos membros inferiores no mesmo ato

 

Combined use of varicose vein surgery with sclerotherapy for telangiectasias of the lower limbs in the same procedure

 

 

Roberto Kasuo Miyake

 

 

O tratamento cirúrgico combinado com escleroterapia não é novidade. Na década de 70, um estudo descreveu o tratamento cirúrgico das veias varicosas e a esclerose de telangiectasias realizados no mesmo ato1.

No entanto, essa estratégia aparentemente não se popularizou, possivelmente porque alonga o tempo cirúrgico e pode, também, aumentar seus riscos e custos.

No artigo de Gaspar & Medeiros publicado na última edição do J Vasc Bras (2006;5:53-7)2, os autores apresentam resultados obtidos com essa abordagem. Na descrição da amostra, porém, notamos que dois pacientes foram tratados exclusivamente com escleroterapia química, sob anestesia. Esses casos fogem do tema do estudo e, ao meu ver, representam um aumento de complexidade, custo e risco para o procedimento. Se analisarmos a relação custo/efetividade para esses dois casos, incluindo-se o custo total da anestesia, exames, internação hospitalar e equipe (enfermagem e anestesista), o resultado acabará não sendo razoável.

A tendência dos tratamentos médicos em geral tem sido no sentido de fazer procedimentos cada vez mais ambulatoriais e menos invasivos. Fazer escleroterapia química durante o ato operatório certamente diminui o desconforto dos pacientes. No entanto, 70% dos pacientes incluídos no estudo tiveram que realizar pelo menos uma sessão complementar ambulatorial.

A doença varicosa não tem cura. Após um período de 1 a 2 anos, outros vasos vão se dilatar, e não creio que uma sedação ou anestesia loco-regional seria indicada para o novo tratamento de pequenos vasos. Acredito que o desenvolvimento de técnicas como a crioescleroterapia, o laser transdérmico (que já não queima a pele desde 1999) e a associação do Cryo5 (aparelho que emite ar gelado a 20 ºC negativos e reduz a sensibilidade da pele em segundos) sejam o caminho para a modernização do tratamento das varizes de pequeno e médio calibre.

As vantagens da glicose hipertônica foram bem salientadas pelos autores. Entretanto, além das vantagens citadas, vale acrescentar a alta viscosidade, que dificulta a injeção em fluxo alto e o refluxo venocapilar ou venoarteriolar, causador da úlcera isquêmica3,4.

Os autores ressaltam que o uso de óculos de proteção seria uma das desvantagens do laser. Tais óculos filtram eficientemente a luz do laser, que poderia danificar a retina em caso de disparo acidental direcionado para a pupila. Além disso, o laser transdérmico é um método não-invasivo, ao contrário da escleroterapia por injeção, em que a agulha entra em contato com o sangue do paciente, com eventual risco de contaminação acidental do escleroterapeuta. Há casos descritos de profissionais da saúde que contraíram AIDS desta forma. Por esse motivo, preconiza-se o uso de luvas na realização da escleroterapia.

Várias companhias do mundo estão investindo milhões de dólares todo ano para continuar desenvolvendo os lasers transdérmicos. O modelo que utilizamos (Harmony, 1064 nanômetros com pulso de 60 milissegundos), lançado em 2004, é ainda mais seguro que os anteriores, possibilitando utilizar a energia máxima com disparos sobrepostos em peles tipo IV não-bronzeadas (classificação de Fitzpatrick). A luz é absorvida 30 vezes mais pelo sangue do que pelo vaso. Em nossa experiência, a última lesão de pele provocada por laser (microcrostas causadas por erro de calibração) ocorreu com o aparelho Vasculight (1064 nanômetros de comprimento de onda e duração de pulso de 16 milissegundos) há mais de 4 anos. Os lasers Quantum DL (evolução do Vasculight) e Harmony são ainda mais seguros e, após mais de 500.000 disparos, não observamos em nosso serviço nenhum caso de escaras na pele. Sendo assim, saliento que, da mesma forma que devemos nos atualizar em condutas endovasculares para os tratamentos arteriais e venosos, também é necessária a atualização na área dos lasers transdérmicos.

A maioria dos cirurgiões vasculares tem dificuldade de acesso aos novos equipamentos, devido ao seu custo elevado. Com isso, porém, acabam perdendo espaço para os dermatologistas, presentes em todos os congressos de laser e que fazem grandes investimentos na aquisição de novos equipamentos capazes de tratar pequenos vasos.

Portanto, devemos deixar de lado o ceticismo e tentar investir mais em cada área da cirurgia vascular.

 

REFERÊNCIAS

1. Miyake H, Langer B, Albers MTV, Bouabci AS, Telles JDC. Tratamento cirúrgico das telangiectasias. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 1993;48:209-13.

2. Gaspar RJ, Medeiros CAF. Tratamento combinado da cirurgia de varizes com a escleroterapia de telangiectasias dos membros inferiores no mesmo ato. J Vasc Bras. 2006;5:53-7.

3. Miyake H, Kauffman P, Behmer AO, Wolosker M, Puech-Leão LE. Mecanismo das necroses cutâneas provocadas por injeções esclerosantes no tratamento de microvarizes e telangiectasias. Rev Ass Med Bras. 1976;22;115-20.

4. Miyake H. Necroses cutâneas provocadas por injeções de substâncias esclerosantes utilizadas no tratamento de microvarizes e telangiectasias: estudo experimental [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1972.