EDITORIAIS
Estenose de carótida: por que defendo o tratamento endovascular
Carotid stenosis: why I support the endovascular treatment
Walter Karakhanian
Professor assistente, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP
A avaliação dos resultados, a curto e a longo prazo, na mudança de uma conduta médica, é sempre difícil e delicada. Isso é particularmente verdadeiro no tratamento das estenoses de carótidas, onde existe a endarterectomia, considerada padrão-ouro nesse tipo de doença. A endarterectomia de carótida sofreu o julgamento do tempo por cinco décadas e há muito faz parte do arsenal terapêutico do cirurgião vascular. Porém, na era da medicina minimamente invasiva, o padrão-ouro começa a ser desafiado.
A defesa aqui apresentada será fundamentada em dois critérios: o primeiro, mais objetivo, está baseado no nível científico de evidências segundo os critérios de Sackett1 (a relação entre o nível de evidências e as recomendações clínicas está resumido na tabela abaixo); o segundo, mais subjetivo, é de alguém que vivenciou e vivencia as duas técnicas (Tabela 1).
As conclusões dos estudos clássicos com evidências I e II no tratamento endovascular da doença carotídea, considerando a eficácia e a segurança desse procedimento, são descritas a seguir.
CAVATAS2. Estudo multicêntrico randomizado com 504 pacientes, sem dispositivo de proteção e stent em apenas 26% dos casos: "A endarterectomia de carótida e o tratamento endovascular são equivalentes quanto à eficácia e segurança no que se refere às complicações maiores - acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio e morte - e na prevenção de novos episódios de isquemia ipsolateral. Quando avaliadas as lesões de nervos e hematomas das vias de acesso, houve uma diferença significativa em favor do grupo endovascular (p < 0,0001)".
LEXINGTON3. Estudo randomizado com 104 pacientes sintomáticos e com estenose > 70% - critério North American Symptomatic Carotid Endaterectomy Trial (NASCET) -, tratados com endarterectomia e stent sem dispositivo de proteção: "O tratamento endovascular não aumenta os riscos de AVC ou morte quando comparado ao tratamento cirúrgico".
SAPPHIRE4. Estudo randomizado, envolvendo pacientes de alto risco com estenose de carótida. Foram incluídos pacientes sintomáticos com estenose > que 50% e assintomáticos com estenose > que 80%. Todas as angioplastias foram feitas com dispositivo de proteção cerebral (Angioguard® - Cordis). A avaliação foi feita em 30 dias e 1 ano, tendo como objetivo avaliar o AVC do mesmo lado, o infarto do miocárdio e o óbito. Concluiu-se que "a angioplastia com stent não é inferior à endarterectomia".
LEICESTER5. Estudo suspenso após a inclusão de 17 pacientes pelo elevado índice de complicações no braço endovascular.
Com relação aos relatos de autores (níveis de evidência III e IV), observaram-se as seguintes conclusões: índice de complicações do tratamento endovascular bastante aceitável (Roubin et al.6); importância da curva de aprendizado (Ahmadi et al.7); e alternativa ao tratamento cirúrgico convencional, principalmente em pacientes de alto risco e com perspectiva de melhoria em função do avanço tecnológico dos materiais (Wholey et al.8 ).
Portanto, há evidências apontando para uma provável mudança na abordagem terapêutica da doença da bifurcação carotídea em direção ao tratamento endovascular.
Levando-se em conta o segundo critério, isto é, o subjetivo, gostaria de tecer algumas considerações:
- Durante 24 anos, participei, e ainda participo, da formação de residentes na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e observei a evolução de muitos deles no quesito "endarterectomia de carótida". A partir do ano de 2000, o Serviço de Radiologia Vascular foi efetivamente implantado no hospital. Desde então, dediquei-me ao ensino do tratamento endovascular. Hoje, concluo, como observação pessoal, que a curva de aprendizado dessa forma de tratamento é muito mais rápida que a da endarterectomia. Em outras palavras, o médico residente atinge o nível de excelência em muito menos tempo do que na cirurgia convencional. Todavia, devo salientar que faz parte desse treinamento a prática intensiva do diagnóstico em angiografia cerebral, com o conhecimento de técnicas básicas de cateterismo, de materiais e das anatomias extra e intracraniana.
- A outra consideração é que, nesses anos, vivenciando os resultados da cirurgia aberta e os resultados do tratamento endovascular, acredito que as complicações maiores, como AVC e morte, são muito semelhantes entre as duas técnicas. Por outro lado, as complicações "menores" são muito menos freqüentes nas angioplastias.
- Nos pacientes submetidos às duas formas de tratamento, ambas sem intercorrências, não há dúvida de que a preferência é pelo tratamento endovascular.
Portanto, diante desses fatos e argumentos, defendo o tratamento endovascular na doença aterosclerótica da bifurcação carotídea extracraniana, acreditando que veio para ficar e substituir a endarterectomia na maioria dos pacientes. Nunca é demais ressaltar que, para isso, o profissional deve estar apto a fazê-la, passando pelo treinamento adequado.
O cirurgião vascular deve optar pelo tratamento no qual se sente mais confortável e com menor probabilidade de prejudicar o seu doente.
Referências
1. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest. 1989;95 2 Suppl.:2S-4S.
2. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet. 2001:357:1729-37.
3. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, Coleman TC, Breathitt L. Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1589-95.
4. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-501.
5. Naylor AR, Bolia A, Abbott RJ, et al. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg. 1998;28:326-34.
6. Roubin GS, New G, Iyer SS, et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis. Circulation. 2001;103:532-7.
7. Ahmadi R, Willfort A, Lang W, et al. Carotid artery stenting: effect of learning curve and intermediate-term morphological outcome. J Endovasc Ther. 2001;8:539-46.
8. Wholey MH, Al- Mubarek N, Wholey MH. Update review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:259-66.
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
12 Dez 2006 -
Data do Fascículo
Set 2006
