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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. v.5 n.4 Porto Alegre dez. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492006000400009 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Cirurgia de varizes: história e evolução

 

Varicose vein surgery: history and evolution

 

 

Charles Angotti Furtado de Medeiros

Mestre, Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular, SBACV. Membro, Centro de Referência em Cirurgia Endovascular, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Professor , Disciplina de Cirurgia Vascular Periférica, Faculdade de Ciências Medicas, UNICAMP, Campinas, SP.

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Como a safenectomia é uma cirurgia bem estabelecida, a utilização de um método pouco invasivo para obter os mesmos efeitos indica que os benefícios esperados a curto e médio prazo devem prevalecer sobre os riscos previstos. Entretanto, em se tratando de uma doença muito prevalente na população mundial, há grande preocupação por parte dos órgãos de saúde governamentais e das sociedades científicas correlacionadas sobre esse assunto, de tal forma que os argumentos sobre novas modalidades de tratamento devem estar bem fundamentados, inclusive para aceitação pelo público em geral.
Com o intuito de se avaliar efetivamente novos dispositivos, devem ser conduzidos estudos em pacientes e com grupos controles que sejam bem delineados. É preciso submeter qualquer projeto de pesquisa sobre o assunto à apreciação do comitê de ética na instituição em que o trabalho será conduzido para aprovação prévia.

Palavras-chave: Insuficiência venosa, tratamento, fotocoagulação a laser.


ABSTRACT

Since great saphenous vein stripping is a well established surgery, the use of a minimally invasive method to obtain the same effects indicates that short and medium-term benefits should prevail over expected risks. However, because it is a very common disease in the world population, there is great concern about this subject by government health institutions and correlated scientific societies. Therefore, the arguments about new treatment modalities must be well based, including to gain acceptance by the general public.
To effectively evaluate new devices, there must be well designed clinical studies with groups and controls. All projects about this matter must be submitted to the appreciation of an ethics committee at the institution where the research will be carried out for previous approval.

Key words: Venous insufficiency, treatment, laser photocoagulation.


 

 

História da cirugia de varizes

Desde a Antigüidade, são encontrados relatos a respeito de varizes dos membros inferiores (MMII), conforme documentado no papiro de Ebers, do reinado de Amenophis I (1550 a.C.). Na Grécia Antiga, réplicas de MMII com varizes eram oferecidas aos deuses nos templos com o intuito de se conseguir alívio dos sintomas1. Também há muito se escreve sobre o tratamento cirúrgico de varizes. Existem relatos de que Hipócrates (460-377 a.C.) cauterizava varizes com ferro em brasa2. Ele foi o primeiro a notar a associação entre as veias varicosas e as úlceras na perna. Hipócrates ainda cita em suas obras, várias vezes, as doenças venosas dos MMII.

Durante a Era Romana3, Aurelius Cornelius Celsius (53 a.C.-7 d.C.) descreveu com detalhes a realização de uma exérese de varizes. Ele fazia incisões escalonadas, cauterizava a veia e retirava a quantidade de vasos que era possível, de forma não muito diferente das incisões escalonadas nas cirurgias venosas hoje praticadas. Aurelius Cornelius Celsus também aconselhou o uso de bandagens para úlceras na perna. Pouco mais de 100 anos depois, Cláudio Galeno (130-200 d.C.) extirpava as veias dilatadas com um gancho entre duas ligaduras e aplicava vinho às feridas. A ele é atribuída a invenção da ligadura cirúrgica, sem a qual a cirurgia não teria se desenvolvido.

A Escola de Alexandria foi o maior centro de estudos médicos no mundo antigo. Fundada por Alexandre, o Grande, atraiu muitos pesquisadores e estudiosos, entre eles médicos de todo o mundo. Nesse centro de excelência, já se falava em ligaduras vasculares, e o precursor na ligadura das veias varicosas como tratamento foi o médico bizantino Aetius de Amida (502-575) nas margens do Tigre4.

No século 7, Paulus Aegineta (607-690 d.C.), que também foi aluno em Alexandria, descreveu o primeiro relato sobre a ligadura da veia safena interna (VSI) na coxa. Ele comprimia a veia acima e abaixo e, quando a veia estava visível, marcava-a com uma tinta especial. Então, praticava a excisão da veia marcada, ligando o coto proximal e o distal3. Interessante lembrar que essa técnica semelhante foi empregada vários séculos após pelo célebre cirurgião francês Ambroise Paré (1510-1590).

Ao fim do Império Romano do Ocidente, seguiu-se o radicalismo religioso que desencadeou os 1.000 anos de trevas da Idade Média. A medicina que havia sido iniciada na Mesopotâmia e na civilização egípcia e depois desenvolvida na Era Clássica greco-romana estava agora estagnada. Baseado na teoria humoral de Galeno, ainda se acreditava que os males estagnados eram expelidos através das úlceras e, por isso, estas não deveriam ser curadas sob risco de causar sérias doenças.

Sendo assim, pouco progresso ocorreu até a época do Renascimento. No começo dessa era, que mudou de forma tão importante as artes, a medicina ainda não conhecia a circulação sangüínea, e persistiam as idéias antigas. Isso durou até a descoberta das válvulas venosas e o seu papel na circulação, por William Harvey, que se tornaram públicas em 1628. Somente nos estudos de Richard Wiseman, em 1676, ficou demonstrado que a incompetência valvular resultava da dilatação de uma veia. Assim, apesar dos conhecimentos desde os tempos de Hipócrates, ele foi o primeiro a considerar que a úlcera era o resultado direto de um defeito circulatório, cunhando o termo úlcera varicosa4.

No final do século 18 e início do 19, os cientistas, influenciados pelos princípios de Newton (1687), passaram a considerar como fator importante a atuação da gravidade no retorno venoso, constituindo assim uma nova linha de pensamento - a teoria mecânica. Nessa época, Petit e, depois, Hunter indicavam o repouso no leito em posição horizontal como conduta inicial. Bünger, em 1823, praticou a primeira operação de enxerto de pele bem-sucedida no ser humano, com a intenção de cicatrizar uma ferida5.

Finalmente, em 1868, as investigações científicas de John Gay apontaram que poderiam existir outras condições mais severas afetando também o sistema venoso profundo (SVP), quando descreveu as alterações da síndrome pós-trombótica e a anatomia das veias perfurantes no tornozelo. Ele então introduziu o termo úlcera venosa.

Com a introdução das técnicas de assepsia e a descoberta da anestesia no final do século 19, o tratamento cirúrgico também evoluiu6,7. Em 1885, Madelung descreveu a retirada completa da VSI combinada com a ligadura de veias tributárias. William Moore, em 1896, realizou, na Austrália, a ligadura da crossa da VSI sob anestesia local3. A grande mudança viria com a descrição por Mayo (1904) de um instrumento metálico em forma de anel para extração extraluminal da VSI8. Keller (1905), no ano seguinte, utilizou um dispositivo intraluminal, constituído de estilete de metal torcido que invertia a veia à medida que a tracionava9, sendo que Babcock (1907) desenvolveu o fleboextrator, que consistia de uma vareta metálica com extremidade em forma de oliva, protótipo dos materiais usados atualmente10.

O próximo avanço apareceu com a apresentação de Homans (1917) sobre a fisiopatologia da trombose venosa profunda. Seus estudos demonstraram que a recanalização com destruição das válvulas era muito comum e estava intimamente relacionada com o aparecimento das úlceras nos membros afetados.

No entanto, em meados de 1920, a injeção de substâncias esclerosantes nas veias varicosas tornou-se muito popular, e a cirurgia de varizes só foi revitalizada com a operação de Linton (1938) sobre a ligadura das veias perfurantes insuficientes11.

Com o tempo, firmou-se o conceito da necessidade de interrupção dos pontos de refluxo venoso com a fleboextração das veias safenas interna e externa, a ligadura das veias perfurantes insuficientes e a ressecção escalonada das tributárias varicosas, conhecida como cirurgia radical de varizes.

Outra importante contribuição foi a publicação por Muller, já em 1966, da técnica conhecida como miniflebectomia, que consiste na retirada de tributárias varicosas com instrumentos delicados, semelhantes às agulhas de crochê, diminuindo assim o trauma cirúrgico e proporcionando um excelente resultado estético12,13.

O tratamento cirúrgico das alterações do SVP também começou a ser divulgado em meados de 1940, com o aparecimento de várias técnicas para abordagem da insuficiência venosa crônica (IVC). Inicialmente eram realizadas ligaduras das veias do SVP (veia femoral e, posteriormente, veia poplítea). Sabe-se que hoje tais métodos foram abandonados porque, além de serem ineficientes, podem piorar ainda mais o quadro de hipertensão venosa. Porém, em 1958, Palma & Esperon obtiveram sucesso com o enxerto fêmoro-femoral cruzado para tratar uma veia ilíaca ocluída e, no ano de 1968, Kistner realizou a primeira reconstrução valvular, dando início a uma nova era na abordagem de um antigo problema14,15.

Apesar de terem surgido na mesma época que as técnicas para ligadura das veias do SVP, os procedimentos que visavam tratar as veias perfurantes insuficientes na perna começaram a ganhar espaço somente 1 década depois. A operação consistia basicamente na ligadura subaponeurótica de várias veias perfurantes através de incisão longitudinal na perna16, tentando-se evitar a área tecidual comprometida pelas alterações tróficas existentes, sendo as mais conhecidas a incisão medial (Linton) já citada, a incisão medial distal (Cockett) e a incisão posterior (Felder). A ligadura endoscópica subfascial das veias perfurantes foi descrita por dois autores, Hauer & Sattler, na Alemanha em 1985 e, depois, adaptada ao aparato habitual da videocirurgia17. Com a vantagem de ser uma técnica menos invasiva que as anteriores, não prescinde de equipamentos especiais e de pessoal devidamente treinado.

 

A física do laser

Apesar de os cientistas e filósofos debaterem o conceito da luz desde cerca de 4.000 anos a.C., as primeiras teorias significativas não foram desenvolvidas até a metade final do século 17. A teoria corpuscular foi originalmente proposta por Isaac Newton, que dizia que as leis da mecânica aplicam-se a quase todas as características da luz. Quase na mesma época, Christian Huygens formulou a teoria da onda de luz. Ele afirmava, acertadamente, que a luz deveria atravessar um meio denso de forma mais lenta do que no ar, contrariando as idéias de Newton. Devido ao pensamento dominante na comunidade científica daquela época, o conceito corpuscular permaneceu a teoria dominante18.

Quase 100 anos depois, os experimentos de Foucault & Michelson concluíram que a velocidade da luz em um meio mais denso era realmente mais lenta do que ao atravessar o ar. Como conseqüência, a concepção de Newton sobre o assunto caiu no esquecimento, e a teoria da onda de luz passou a ser aceita. Foi somente em 1887 que Heirich Hertz demonstrou todas as características observacionais do feixe de luz como uma forma de energia eletromagnética, mas ainda existiam contradições nessa nova teoria. As respostas só surgiriam no início do século seguinte, com a teoria quântica da estrutura atômica e o conceito da emissão da luz.

Em seus estudos, Niels Bohr visualizou a estrutura atômica de forma similar à estrutura do universo e postulou que os elétrons de cada átomo existiam apenas em órbitas específicas ao redor do núcleo central. Max Planck e Albert Einstein propuseram que a emissão de radiação ocorre quando um elétron salta de uma órbita de maior energia para outra de menor energia. Este foi o primeiro passo em direção à concepção do laser. Experimentos em 1921 por H. A. Compton isolaram as colisões entre esses elétrons. Descobriu-se que eles se comportavam como matéria e obedeciam às leis clássicas de conservação de energia e momento. A teoria da luz havia voltado ao conceito anterior da teoria corpuscular proposta por Newton em 1667.

A essa altura, já estava bem estabelecido que a luz certamente se comportava como um fenômeno de onda, e os cientistas foram colocados na berlinda mais uma vez. O mistério da natureza dupla da luz (partícula-onda) ainda não está completamente resolvido. Apesar da contradição aparente, esses dois conceitos têm uso prático na descrição do comportamento do feixe de luz: enquanto a teoria quântica (partícula) é utilizada para descrever os fundamentos dos processos de emissão e absorção que ocorre nos átomos e moléculas, a teoria eletromagnética (onda) é mais apropriada na discussão da propagação da radiação entre a fonte e o receptor.

Assim, a história do laser19 começou mesmo pela formulação de sua teoria, em 1917, por Albert Einstein, que definiu o conceito de "emissão estimulada de radiação". Após a Segunda Guerra Mundial, com o avanço da eletrônica, foi desenvolvido o MASER, processo de amplificação de microondas por emissão de radiação estimulada.

O primeiro laser - palavra formada pelas iniciais de light amplification by stimulated emission of radiation - foi apresentado em 1960 por Theodore Harold Maiman, na Califórnia. Ele utilizava um pequeno cilindro de cristal de rubi sintético que, depois de excitado por feixes de luz curtos e intensos, emitia pulsos com comprimento de onda de 690 nm, um raio luminoso próximo à faixa do vermelho no espectro visível. O laser de rubi desenvolvido apresentava propriedades desconhecidas até então.

O laser possui a particularidade de ser um feixe de luz coerente, isto é, monocromático e unidirecional. Significa que toda a energia emitida por ele caminha em sentido paralelo e sem dispersão da luz, podendo ser concentrada em um único ponto. Contudo, diferentes tipos de laser têm diferentes comprimentos de onda e, sendo assim, cada um deles possui aplicações especiais.

A maioria dos aparelhos de laser é composta por um material ativo (sólido ou gasoso) acoplado a um espelho refletor em cada extremidade. Utilizando o fornecimento de energia extrínseca (descarga elétrica), os átomos presentes no material ativo mudam de órbita em um processo conhecido como excitação. Passado certo tempo, os átomos excitados voltam à sua órbita habitual, situada em um nível mais baixo, liberando um quantum de energia - o fóton. Este, por sua vez, choca-se com outro átomo excitado, produzindo um efeito em cascata. Um grande número de fótons carregados é emitido e se refletem para trás e para frente pelos espelhos até se juntarem e serem expelidos através de um pequeno orifício em uma das extremidades desta cavidade ressonante. Desta forma, é produzida uma luz muito intensa de bilhões de Watts/cm2.

Já em 1961, apareciam os primeiros estudos da aplicação do laser em biologia. Daí em diante, viria a se desenvolver o seu uso em microfotometria, microscopia eletrônica, citologia, genética, fotobiologia e outras áreas. O primeiro simpósio sobre a recente criação foi em 1964, em Boston. Desde então, apareceram várias experiências com o uso do laser em medicina. Logo surgiu a idéia de utilização dessa tecnologia especificamente em cirurgia. A nova perspectiva estava baseada na realização de procedimentos menos traumáticos, com pouca ou nenhuma tração tecidual. Entretanto, os primeiros aparelhos decepcionaram quanto à sua aplicação, apesar do furor na época do seu invento, e o progresso só apareceu no início da década de 1970 com a construção do laser cirúrgico a CO2 por Polanyi19.

O laser gera um feixe de luz com intensidade enorme, que é altamente colimado e, como resultado, representa um ponto focal bem preciso. A precisão também é uma das necessidades das cirurgias mais delicadas. Adicionalmente, uma das dificuldades principais em cirurgia é a hemostasia; então, se o laser pode prevenir ou minimizar o sangramento, ele deverá ser de grande valia. Assim, têm-se duas propriedades chaves que sugerem que o laser pode servir como valoroso instrumento cirúrgico: a precisão e a diminuição da perda sangüínea.

 

Cirurgia minimamente invasiva

As tentativas de obliteração minimamente invasiva da VSI iniciaram com a invenção da seringa no século 19. Desde então, as técnicas que utilizam líquido esclerosante para o tratamento da insuficiência venosa vieram evoluindo. Porém, somente em 1944 Orbach descreveu o método que combina ar à escleroterapia.

No início, a escleroterapia foi extensamente usada como um substituto para a cirurgia, mas depois de um estudo prospectivo, randomizado por Hobbs, na década de 1970, o interesse diminuiu. E assim, durante a última metade do século 20, a escleroterapia como tratamento principal das veias varicosas veio e foi embora. Porém, logo antes do início do século 21, um novo método desenvolvido por Tessari renovou o assunto, dando força às recentes publicações de Cabrera a respeito da injeção de polidocanol na forma de microespuma guiada pelo ultra-som (US), conhecida como ecoesclerose20-22.

A possibilidade de destruição da parede vascular através da coagulação foi descrita23 na década de 1950. Em uma outra linha de pesquisa, originada na França, surgiu a idéia de aplicar a criocirurgia no tratamento das varizes dos MMII24. A partir daí, obteve-se um aumento abundante nas observações clínicas e experimentais sobre o efeito das baixas temperaturas no sistema vascular25-29.

Mais recentemente, deu-se início à aplicação da cauterização endoluminal das veias safenas com a radiofreqüência (RF), que começou a ser publicada30-32 a partir de 1999. Nos últimos anos, uma nova técnica usando energia a laser mostrou resultados promissores no tratamento de varizes dos MMII. A fotocoagulação pelo laser endovenoso foi descrita33,34 no mesmo ano que a RF. Alguns dos dispositivos disponíveis no mercado, inclusive, já tiveram sua aprovação homologada pelo FDA (Food and Drug Administration) nos EUA para esse fim.

 

Conceitos atuais

O padrão-ouro para o tratamento cirúrgico de varizes devido à insuficiência da junção safeno-femoral (JSF) associada ao refluxo na VSI é a ligadura da crossa com fleboextração35-38.

Como a safenectomia é uma cirurgia bem estabelecida, a utilização de um método pouco invasivo para obter os mesmos efeitos indica que os benefícios esperados a curto e médio prazo devem prevalecer sobre os riscos previstos. No entanto, em se tratando de uma doença muito prevalente na população mundial, há grande preocupação por parte dos órgãos de saúde governamentais e das sociedades científicas correlacionadas sobre esse assunto39. Portanto, os argumentos sobre novas modalidades de tratamento devem estar bem fundamentados, inclusive para aceitação pelo público em geral, visto o fácil acesso aos meios de comunicação em massa presente nestes dias.

As cirurgias pouco invasivas não dispensam uma boa avaliação pré-operatória e o preparo adequado do paciente a ser operado40. No que se refere ao uso de novas tecnologias, o médico tem a obrigação de explicar os detalhes do procedimento, bem como sua indicação, vantagens e as possíveis complicações inerentes ao método. Mesmo assim, os pacientes deveriam ser tratados somente após assinarem o consentimento pós-informação.

Além da anamnese e do exame físico, os exames complementares são de importância fundamental para avaliação do sistema venoso dos membros inferiores41. A ausculta com aparelho de Doppler de onda contínua é o primeiro e mais simples exame a ser realizado. Porém, o mapeamento duplex - ou duplex scan, como é conhecido - é hoje o exame complementar de escolha no diagnóstico e tratamento da insuficiência venosa dos MMII42-48.

Após a observação de que a pressão medida na veia safena (pressão venosa ambulatorial) diminuía durante o exercício, esta passou a ser usada como parâmetro na avaliação de pacientes com IVC49. Porém, pelo seu caráter invasivo e pouco prático, tornou-se difícil fazer repetidas avaliações com esse sistema para estudar os pacientes submetidos a cirurgia de varizes. Ao assumir que o volume de sangue nas veias é responsável pela pressão venosa, pode-se dizer que a pressão venosa é determinada pelo volume venoso. Desta forma, a pletismografia ganhou espaço na avaliação e no seguimento desses pacientes por ser uma técnica mais simples e que mede as variações de volume ocorridas nas extremidades em resposta à mudança de postura e ao exercício muscular50-54.

O uso da pletismografia a ar (PGA) tornou-se cada vez mais popular em razão da disposição de aparelhos comerciais no mercado. No entanto, algumas críticas devem ser levadas em consideração. Quando o teste é repetido em um mesmo paciente, pode haver variações nos valores obtidos, o que indica que este é um exame improvável para detectar pequenas mudanças nos parâmetros analisados55. Também é fato que alguns pacientes não colaboram ou não conseguem completar os exercícios adequadamente. Apesar de não invalidarem o exame, tais aspectos devem ser levados em consideração em qualquer estudo no qual a PGA é utilizada como teste.

A flebografia foi, durante muitos anos, considerada padrão no estudo das doenças venosas43. Devido ao desconforto provocado pelo exame associado aos riscos de um método invasivo e ao grande avanço na propedêutica não-invasiva, ela passou a ser pouco utilizada. Atualmente está reservada ao estudo de anomalias venosas, fístula arteriovenosa, diagnóstico diferencial entre varizes primárias e secundárias e no planejamento pré-operatório das reconstruções venosas.

Esses conhecimentos são essenciais para o cirurgião vascular e permitem que cada paciente receba uma terapêutica individualizada. Sendo assim, os objetivos do tratamento cirúrgico da insuficiência venosa primária seriam: a) Primo non nocere; b) retirada das varizes; c) melhora funcional; d) satisfação estética; e) evitar as recidivas; f) preservar as veias safenas quando possível.

Com a descrição, em 1949, da utilização da VSI como enxerto arterial56, a sua extração, na cirurgia de varizes, passou a ser contestada por muitos cirurgiões57-60. Entretanto, quando há indícios de comprometimento mais grave das veias safenas, dispõe-se hoje de várias opções para a remoção destas da circulação venosa (Tabela 1).

 

 

Um dos axiomas básicos no estudo de todas as possibilidades de aplicação do laser é: "se você não precisa dele, não use". Isso também se aplica ao emprego de outras tecnologias recentes em medicina, nas quais a primeira consideração é determinar se há necessidade definitiva para a sua utilização. A simples resposta é que, apesar de as novas técnicas cirúrgicas, incluindo o laser endovenoso, ainda não terem atingido o estágio da perfeição, elas têm encontrado numerosas aplicações no campo da cirurgia vascular e se mostram como uma grande promessa para o futuro61-63. Portanto, o cirurgião, que está sempre procurando melhorar sua técnica, agora dispõe dessas novas tecnologias. A questão é: elas têm algum valor?

A preocupação a ser considerada é o instrumental sofisticado e caro exigido por muitos desses procedimentos. Atualmente, esse fator limita em muito o uso em larga escala de novas tecnologias no Brasil. O assunto exerce um enorme fascínio, inerente às novas tendências que aparecem na mídia. Rodeado de uma publicidade excessiva, os perigos da exploração indiscriminada são óbvios.

Entretanto, se há a possibilidade para o uso dessas novas modalidades de tratamento, a próxima consideração a ser feita é determinar se são seguras. Contudo, nem sempre é possível prever o que acontecerá aos humanos quando se utilizam sistemas de pesquisa que testam animais como modelo. Também são necessários programas de segurança previamente planejados para as investigações clínicas.

Ainda com relação aos aspectos éticos, não se pode esquecer que qualquer trabalho científico a ser desenvolvido sobre este assunto deve seguir as normas estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e as diretrizes recomendadas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.

 

Conclusão

Com intuito de se avaliar efetivamente novos dispositivos, devem ser conduzidos estudos em pacientes e com grupos controles que sejam bem delineados. É preciso submeter o projeto de pesquisa à apreciação do comitê de ética na instituição em que o trabalho será conduzido para aprovação prévia

 

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Endereço para correspondência
Charles Angotti Furtado de Medeiros
Rua Izabel Negrão Bertotti, 101/52 - Bairro M. Sto. Antônio
CEP 13087-508 - Campinas, SP
Tel.: (19) 3256.9771
E-mail: drcharlesangotti@hotmail.com

Artigo submetido em 24.08.06, aceito em 21.11.06.

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