Correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea bilateral

Endovascular repair of bilateral popliteal artery aneurysm

RELATO DE CASO

Correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea bilateral

Endovascular repair of bilateral popliteal artery aneurysm

Charles Angotti Furtado de Medeiros^I; Ricardo José Gaspar^II

^IMestre em Cirurgia Vascular Periférica, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Sócio efetivo, SBACV.

^IIMestre em Cirurgia Vascular Periférica, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular. Sócio titular, SBACV.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O primeiro relato de correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea bem-sucedida foi descrito em 1994. Desde então, poucas séries e com apenas alguns casos foram publicadas. A seguir, os autores descrevem dois casos de correção endovascular de aneurisma de artéria poplítea bilateral realizada com sucesso.

Palavras-chave: Aneurisma periférico, tratamento, endoprótese.

ABSTRACT

The first report of a successful endovascular repair of a popliteal artery aneurysm was described in 1994. Since then, few series with not many cases have been published. Next, the authors describe two cases of successful endovascular repair of bilateral popliteal artery aneurysm.

Key words: Peripheral aneurysm, treatment, endograft.

Introdução

O primeiro relato de correção endovascular de aneurisma de artéria poplítea bem-sucedida foi descrito por Marin¹ em 1994. Desde então, poucas séries e com apenas alguns casos foram publicadas^2-9. As vantagens deste procedimento de caráter minimamente invasivo incluem: menor morbidade, menor tempo cirúrgico, menor sangramento e menor permanência hospitalar. As desvantagens são o custo e a falta de estudos que determinem a sua durabilidade. A seguir, os autores descrevem dois casos de correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea bilateral.

Relato dos casos

Caso 1

Paciente do sexo masculino, com 65 anos de idade, hipertenso e tabagista, procurou o especialista com queixa de claudicação bilateral limitante nos membros inferiores. Ao exame físico vascular foram observados abaulamento pulsátil bilateral na fossa poplítea e ausência de alguns dos pulsos distais. Foi solicitada tomografia computadorizada (TC), a qual confirmou a hipótese diagnóstica de aneurisma de artéria poplítea bilateral (Figura 1). No mês de março de 2004, o paciente foi submetido eletivamente a angiografia digital e à correção das lesões com o implante de dois stents recobertos Hemobahn^® por via femoral anterógrada em cada um dos membros inferiores no mesmo ato cirúrgico (Figura 2). Recebeu alta no segundo dia de pós-operatório com pulsos tibiais (posterior à direita e anterior à esquerda) presentes.

Caso 2

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, hipertenso, tabagista, encaminhado ao especialista com suspeita de aneurisma de artérias ilíacas pelo ultra-som simples de abdome. Ao exame físico vascular, foi constatado abaulamento pulsátil na fossa poplítea bilateral. A TC confirmou a hipótese diagnóstica de aneurismas bilaterais de artérias ilíacas comuns e poplíteas. No mês de dezembro de 2005, o paciente foi submetido eletivamente a angiografia digital e à correção da lesão com o implante de três stents recobertos Viabahn^®, por via femoral anterógrada, em cada um dos membros inferiores no mesmo ato cirúrgico (Figuras 3 e 4). Recebeu alta no segundo dia de pós-operatório com todos os pulsos distais presentes.

Os dois pacientes evoluíram bem durante o seguimento, estão assintomáticos e apresentavam os stents pérvios (Figuras 5 e 6) até o envio deste material para publicação.

Discussão

Os stents recobertos foram inicialmente idealizados para o tratamento de aneurismas. Após os primeiros trabalhos experimentais, esses novos materiais foram utilizados para a correção endovascular de aneurismas da aorta abdominal. Posteriormente, a indicação dos stents recobertos incluiu o tratamento da doença oclusiva arterial periférica, dos traumas vasculares e dos aneurismas periféricos.

Entre os aneurismas periféricos, o poplíteo é, incontestavelmente, o mais comum. Como na maioria dos demais aneurismas, a fraqueza da parede arterial está relacionada à presença de aterosclerose e associada a hipertensão arterial sistêmica. A flexão constante do joelho predispõe à dilatação arterial especificamente nesta localização. Outra característica importante dessa lesão é a alta incidência de aneurismas poplíteos bilaterais, assim como também é freqüente a presença concomitante de outras dilatações aneurismáticas, sobretudo da aorta abdominal e das artérias femorais.

A complicação mais comum associada aos aneurismas de artéria poplítea é o risco de trombose arterial aguda acompanhado de isquemia grave, com possibilidade de amputação do membro inferior acometido^10-12. Microembolizações de repetição também podem causar progressivamente um quadro de isquemia crônica importante. Já a ruptura do aneurisma e a compressão das estruturas vizinhas por efeito de expansão são complicações relativamente incomuns, mas com significativa morbidade. O fato é que, apesar de instituído o tratamento adequado a qualquer uma dessas ocorrências, ainda existe um alto risco (40-50%) de perda do membro, razão pela qual o tratamento eletivo é preconizado para que se previnam tais complicações^13-15.

O tratamento cirúrgico aberto com acesso medial para ligadura do aneurisma e a utilização de um enxerto de veia safena autóloga permanecem sendo a escolha da maioria dos cirurgiões vasculares, com índice de sucesso de 90% ou mais^16,17. Outros trabalhos mais recentes de alguns centros bem- conceituados têm afirmado que o acesso posterior com a interposição de uma prótese (Dacron ou PTFE) traria melhores resultados ainda^18-20. Porém, após o primeiro relato de aneurisma de artéria poplítea corrigido de forma endovascular¹, vários estudos foram publicados sobre essa nova alternativa de tratamento^2-9,21,22. Conforme mencionado, as vantagens desse procedimento de caráter minimamente invasivo incluiriam menores morbidade, tempo cirúrgico, sangramento e permanência hospitalar.

Para o planejamento pré-tratamento, a literatura aponta a TC como o melhor exame para a análise da correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea²³. Embora ainda não exista um protocolo rígido estabelecido para o seguimento, a realização de exames de mapeamento dúplex colorido a cada 6 meses após o implante parece ser o mais indicado.

Estudos recentes apontam um índice de sucesso imediato de 100% com boa patência secundária (87% em 2 anos) e nenhuma amputação^24,25. As oclusões, quando ocorrem, aparecem durante os primeiros 6 meses do implante, mas, surpreendentemente, os pacientes apresentam pouca sintomatologia. Tal complicação estaria relacionada ao segmento do stent presente na zona de flexão do joelho, área submetida a maior estresse²⁶. Espera-se que, com o desenvolvimento de materiais cada vez mais flexíveis, a complicação diminua. Até lá, é necessário evitar a sobreposição de dois stents recobertos na linha articular, o que tornaria o stent menos flexível ainda. Além disso, outro fator relevante comprovado é que a terapia medicamentosa com clopidogrel no pós-operatório melhora os resultados.

Conclusões

A correção endovascular do aneurisma de artéria poplítea bilateral é uma alternativa viável de tratamento e pode ser realizada com sucesso, mas ainda são necessários estudos de longo prazo que comparem esta técnica com a cirurgia convencional.

Artigo submetido em 16.03.06, aceito em 04.12.06.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  04 Dez 2006
• Recebido
  16 Mar 2006