Fístula aorto-esofágica secundária a fratura de endoprótese torácica: relato de caso

Aortoesophageal fistula secondary to thoracic stent-graft fracture: a case report

RELATO DE CASO

Fístula aorto-esofágica secundária a fratura de endoprótese torácica: relato de caso

Aortoesophageal fistula secondary to thoracic stent-graft fracture: a case report

Felipe Nasser^I; Adnan Neser^II; Jose Carlos Ingrund^III; Charles Edouard Zurstrassen^IV; Flavio de Macedo Cavaleiro Ribeiro^IV, Ricardo Vagner Moreira^IV, Elias Arcenio Neto^IV, Marcelo Calil Burihan^V, Orlando Costa Barros^VI

^IAssistente, Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Marcelina (HSM), São Paulo, SP. Responsável, Departamento de Radiologia Vascular e Intervencionista, HSM, São Paulo, SP.

^IIChefe, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP.

^IIISupervisor, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP.

^IVCirurgiões vasculares estagiários, Departamento de Radiologia Vascular e Intervencionista, HSM, São Paulo, SP.

^VMédico assistente, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP.

^VIMédico assistente, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP. Responsável, Departamento de Ecografia Vascular, HSM, São Paulo, SP.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O tratamento endovascular dos aneurismas aórticos torácicos tem se desenvolvido consideravelmente nos últimos anos. No entanto, complicações tardias desta nova modalidade terapêutica apenas agora estão sendo observadas e analisadas. Fístulas aorto-esofágicas são complicações raras do tratamento endovascular dos aneurismas aórticos, sendo encontrados poucos relatos na literatura. O presente caso reporta um paciente com aneurisma aórtico torácico tratado há 4 anos e complicado com fratura da endoprótese. Após nova intervenção endovascular, foi observada extrusão da antiga endoprótese através do esôfago com formação de fístula. Apesar do tratamento realizado, o paciente evoluiu a óbito 9 dias após por hemorragia digestiva maciça. Aspectos técnicos e revisão de literatura são discutidos.

Palavras-chave: Aneurisma, fístula, implante de prótese.

ABSTRACT

The endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms has undergone considerable development over the past years. However, late complications of this new therapeutic modality have only recently been observed and analyzed. Aortoesophageal fistulas are rare complications of the endovascular treatment of aortic aneurysms, and there are few reports in the literature. We report a case of a patient with thoracic aortic aneurysm treated 4 years ago and with complications due to stent-graft fracture. After a new endovascular intervention, there was extrusion of the old graft through the esophagus with fistula formation. Despite the treatment, the patient died 9 days later due to massive digestive hemorrhage. Technical aspects and review of the literature are discussed.

Key words: Aneurysm, fistula, graft implantation.

Introdução

A terapia endoluminal foi introduzida na prática cirúrgica como uma nova modalidade terapêutica no tratamento das doenças da aorta, tais como aneurismas^1-5, dissecções^6,7, úlceras aórticas penetrantes^8,9, rotura traumática da aorta^10,11, entre outras. Contudo, apesar dos altos índices de sucesso técnico e melhora nas taxas de morbidade e mortalidade, os seus resultados em longo prazo permanecem incertos¹². Até o presente momento, a maioria dos eventos adversos encontra-se associada ao material protético e é manifestada principalmente através dos endoleaks¹². Complicações como lesão arterial, isquemia de membros superiores, embolização distal, acidente vascular cerebral e paraplegia também têm sido reportadas¹³.

Fístulas aorto-esofágicas (FAE) e aorto-brônquicas (FAB) são complicações raras dos tratamentos cirúrgico e endovascular das doenças da aorta, porém quase sempre fatais na ausência de tratamento adequado, além de considerável morbidade e mortalidade^14-18.

O propósito deste artigo é o de descrever a ocorrência de extrusão para o esôfago de endoprótese previamente implantada em um paciente com aneurisma torácico da aorta descendente.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos, hipertenso e tabagista, com história de acidente vascular cerebral há 2 anos. Há 4 anos foi submetido a tratamento endovascular de aneurisma aórtico torácico (AAT) em outro serviço, cuja origem do material utilizado não é de conhecimento dos autores.

O paciente deu entrada neste serviço com história de tosse não produtiva, associada a dispnéia aos médios esforços, ambas iniciadas há aproximadamente 3 meses. Vinha apresentando piora progressiva do quadro, referindo, durante sua internação, dispnéia severa e ortopnéia, associadas a disfagia para alimentos sólidos.

Ao exame físico, não foi observada palidez cutânea ou cianose, sendo auscultados estertores crepitantes em bases pulmonares com ausculta cardíaca normal. Não foram observadas alterações significativas dos sinais vitais.

A tomografia computadorizada (CT) do tórax na entrada mostrava aneurisma aórtico descendente e endoprótese fraturada em seu segmento médio-inferior contida no interior do saco aneurismático, além de compressão do brônquio fonte esquerdo. Também foi realizado esofagograma na internação, que mostrou compressão acentuada do esôfago causada pela endoprótese e aneurisma aórtico

Devido ao risco iminente de rotura do aneurisma, foi realizada nova correção através de técnica endovascular, sendo implantada prótese Talent (Medtronic), culminando na exclusão do aneurisma aórtico e da endoprótese fraturada, respectivamente.

O paciente apresentou recuperação satisfatória após a cirurgia, com importante melhora dos sintomas e alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório. Dez dias após a alta, o paciente foi readmitido com queixas de fortes dores precordiais, irradiadas para a região dorsal, acompanhadas de sialorréia aguda e disfagia para líquidos. Nova tomografia revelou a manutenção da dilatação aneurismática aórtica, sem, no entanto, apresentar sinais de rotura ou vazamentos. Contudo, também foram observadas imagens de conteúdo gasoso situadas entre a nova endoprótese e o saco aneurismático. Na endoscopia digestiva alta, foi observada lesão ulcerada esofágica acompanhada de formação fistular para a aorta e para o brônquio fonte esquerdo. Surpreendentemente, também foi visualizada a antiga prótese fraturada, localizada no interior do saco aneurismático sem sinais de sangramento. Com o auxílio de pinças endoscópicas, realizou-se, então, a retirada cuidadosa dos fragmentos fraturados da endoprótese. Terminada a captura, uma sonda nasoenteral foi implantada com a finalidade de aspiração e alimentação.

Sete dias após o evento, foi realizada nova endoscopia, sendo encontrada cicatrização parcial da parede esofágica, estando o paciente em plena recuperação.

Dois dias após, no entanto, o mesmo apresentou episódio discreto de tosse com escarro hemoptóico, culminando com quadro de hematêmese maciça e óbito 6 horas após.

Discussão

Fístulas aorto-entéricas secundárias são entidades bem conhecidas e descritas, ocorrendo ocasionalmente após o reparo protético da aorta. No entanto, de ocorrência mais rara, a incidência exata das FAE secundárias ainda permanece desconhecida. Acredita-se ser bem menor do que a incidência de fístulas aorto-duodenais secundárias, estimada entre 0,4 a 4% das reconstruções abdominais aórticas¹⁹.

Em relação às FAE secundárias, poucos casos hoje estão disponíveis na literatura, sendo observada elevada mortalidade entre eles, em função não somente da presença freqüente de infecção sobre o material protético, mas também da alta incidência na formação de pseudo-aneurismas aórticos e sangramentos maciços. A FAE secundária também foi observada após o reparo endovascular do AAT. O primeiro caso foi publicado em 1998, quando Dake relatou uma série de 103 casos de aneurismas descendentes torácicos tratados com próteses endovasculares¹³. Novo caso foi publicado recentemente por Hance, no qual o autor também relata a ocorrência de FAE, 15 meses após o reparo endovascular por dissecção aguda traumática da aorta torácica¹⁵. Neste caso, foi conseguida com sucesso a correção, por reparo cirúrgico aberto da aorta e do esôfago. Eggebrecht, através de análise retrospectiva de 60 pacientes tratados por reparo endovascular da aorta torácica, também observou a entidade, ocorrida em três casos³. Os três pacientes envolvidos evoluíram para óbito, sendo o primeiro por hematêmese maciça e os outros dois, tratados de maneira conservadora, por mediastinite e sépsis.

Dentro da sua fisiopatologia, acredita-se que as FAE observadas após terapia endoluminal ocorram devido ao desenvolvimento de pseudo-aneurismas, à presença de próteses mal seladas com vazamentos, erosão do stent através da aorta para o esôfago, ou perfuração da aorta e do esôfago através dos ganchos de fixação da endoprótese¹⁴.

O presente caso surpreende pela ocorrência da formação fistular secundária entre a aorta e o esôfago e pela ocorrência da extrusão para o esôfago da endoprótese aórtica fraturada, sendo a mesma passível de captura pelas pinças endoscópicas. Infelizmente, as más condições clínicas apresentadas pelo paciente impossibilitaram a realização do tratamento definitivo da FAE, constituído pelo reparo cirúrgico aberto.

Concluindo, acreditamos na necessidade de seguimentos rigorosos nos pacientes tratados por técnica endoluminal. Somente assim conseguiremos obter diagnóstico precoce dessas complicações, podendo oferecer tratamento adequado em fases mais precoces e, portanto, em melhores condições.

Artigo submetido em 31.07.06, aceito em 04.12.06.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Recebido
  31 Jul 2006
• Aceito
  04 Dez 2006