Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal em paciente com insuficiência renal crônica

Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm in a patient with chronic renal failure

RELATO DE CASO

Tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal em paciente com insuficiência renal crônica

Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm in a patient with chronic renal failure

Cleoni Pedron^I; Ana Carla M. Palis^II; Arno von Ristow^III; Alberto Vescovi^IV; Bernardo Massière^IV; José Mussa Cury Filho^I; Marcus Gress^IV; Antonio Luiz de Medina^V

^ICirurgião vascular. Médico associado, Centervasc-Rio, Rio de Janeiro, RJ. Professor instrutor, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), Rio de Janeiro, RJ.

^IIEcografista. Chefe, Serviço de Ecografia, Hospital Quinta D'Or, São Cristóvão, RJ.

^IIICirurgião vascular. Diretor, Centervasc-Rio, Rio de Janeiro, RJ. Professor associado, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, PUC-Rio, Rio de Janeiro, RJ.

^IVCirurgião vascular. Médico associado, Centervasc-Rio, Rio de Janeiro, RJ.

^VCirurgião vascular. Professor titular, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, PUC-Rio, Rio de Janeiro, RJ.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A insuficiência renal crônica não-dialítica é uma contra-indicação relativa ao tratamento endovascular dos aneurismas da aorta abdominal. O uso de contrastes alternativos, como o gadolínio, além de fornecer imagens de baixa qualidade, está relacionado à nefrotoxicidade. Relatamos um caso de tratamento endovascular de aneurisma da aorta abdominal guiado por eco-Doppler colorido. Um paciente masculino de 82 anos, com aneurisma da aorta abdominal de 55 mm de diâmetro e clearance de creatinina de 17 ml/min, recebeu implante de endoprótese aórtica modular bifurcada, utilizando este método de imagem associado à radioscopia. Não foi empregado contraste iodado. O resultado imediato e os controles de 1 e 6 meses revelam completa exclusão do aneurisma. A função renal permanece inalterada. Concluímos que o implante de endoprótese guiado por eco-Doppler colorido em pacientes com insuficiência renal crônica não terminal e com anatomia favorável é um método factível e seguro.

Palavras-chave: Tratamento endovascular, aneurisma aórtico abdominal, insuficiência renal, eco-Doppler colorido, duplex scan.

ABSTRACT

Non-dialytic chronic renal failure is a contraindication related to the endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. The use of alternative contrast agents, such as gadolinium, provides good-quality images and is associated with nephrotoxicity. We report a case of endovascular treatment of an abdominal aortic aneurysm guided by color-flow Doppler ultrasonography. An 82-year-old male patient, with abdominal aortic aneurysm (55 mm in diameter) and creatinine clearance of 17 ml/min, underwent implantation of modular bifurcated aortic stent-graft, using that imaging method associated with radioscopy. Iodinated contrast was not used. The immediate result and 1- and 6-month controls showed complete aneurysm exclusion. Renal function is still unaltered. We conclude that the stent-graft implantation guided by color-flow Doppler ultrasonography in patients with nonterminal chronic renal failure and with favorable anatomy is a feasible and safe method.

Key words: Endovascular treatment, abdominal aortic aneurysm, renal failure, color-flow Doppler ultrasonography, duplex scan.

Introdução

A associação de aneurismas da aorta abdominal (AAA) com lesões estenóticas de várias artérias é comum. As artérias coronarianas, carótidas, renais e dos membros inferiores são as artérias mais freqüentemente afetadas¹. Vários portadores de AAA apresentam insuficiência renal crônica, em decorrência da aterotrombose das artérias renais, bem como de outras patologias². A presença de várias patologias associadas nos pacientes com AAA eleva o risco operatório. Com o objetivo de diminuir a mortalidade deste subgrupo de pacientes, foi desenvolvido o tratamento endovascular do AAA³. A presença de insuficiência renal crônica não-dialítica constitui uma contra-indicação relativa ao tratamento endovascular do AAA, devido à necessidade do uso de contraste iodado, que é nefrotóxico. Nesses casos, tem sido indicado o tratamento cirúrgico direto, mas esta opção muitas vezes é imprudente, pelo elevado risco cirúrgico desses procedimentos⁴. Com o objetivo de solucionar este problema, meios de contrastes alternativos, como o gadolínio, têm sido empregados⁵. Esses meios de contraste, além de terem pouca opacidade, também estão associados à nefrotoxicidade⁶. Visando suplantar essa limitação, desenvolvemos uma técnica e relatamos um caso de tratamento endovascular de AAA, guiado por eco-Doppler colorido.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 82 anos, com AAA infra-renal, vinha sendo avaliado periodicamente em nosso Programa de Acompanhamento de Aneurismas de Aorta Pequenos (PAAAP) há 4 anos. O diâmetro inicial de 32 mm elevou-se para 55 mm, configurando indicação de tratamento. O AAA era assintomático, mas o paciente apresentava várias comorbidades: hipertensão arterial sistêmica (HAS), hipotireoidismo, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), trombocitemia (57.000 mil/µl - valores de referência: 150.000 a 450.000 mil/µl) e insuficiência renal crônica, com um clearance de creatinina corrigido de 17,1 ml/min/1,73 m² (valores de referência: 60-160 ml/min/1,73 m²). A avaliação do aneurisma foi realizada no pré-operatório através de eco-Doppler colorido. Para o planejamento terapêutico e cálculo da endoprótese, a morfologia do aneurisma foi avaliada através de tomografia computadorizada (TC), sem a utilização de contraste, com cortes axiais de 3 mm de intervalo, desde a porção média da aorta torácica até as artérias femorais comuns. Para melhor avaliação da anatomia, as imagens axiais da aorta e das artérias ilíacas foram reconstruídas (Figura 1).

Na avaliação do AAA, a TC e o eco-Doppler colorido demonstraram um AAA em posição infra-renal, com diâmetro máximo de 55 mm. A morfologia da aorta foi avaliada pela TC. O diâmetro e o comprimento do colo proximal foram de 21 e 14 mm, respectivamente. O colo distal apresentava diâmetro de 22 mm e comprimento de 12 mm. As artérias ilíacas comuns e externas não eram tortuosas ou aneurismáticas, com diâmetros de 12 mm.

O risco clínico cardiológico pela classificação da Associação Americana de Anestesiologia, que avalia as várias patologias presentes no paciente, foi elevado (grau III). Devido ao risco elevado, o paciente foi encaminhado para avaliação da possibilidade de tratamento endovascular do AAA, sendo planejado tratamento a ser realizado com auxílio de eco-Doppler colorido.

O procedimento cirúrgico foi realizado no dia 29/09/2005. Utilizou-se anestesia geral. O aparelho de radioscopia empregado foi um arco em C, BV Pulsera^® (Philips), e o aparelho de eco-Doppler colorido utilizado foi um Vivid 3^® (GE Medical Systems), com um transdutor convexo de 3,5-5 MHz.

Após a monitorização invasiva e não-invasiva, o paciente recebeu anestesia endovenosa total, com a utilização de remifentanil, propofol e rocurônio.

O paciente foi posicionado em mesa cirúrgica radiotransparente, com sondagem vesical de demora, degermação e antissepsia, realizadas com Povidine^®, seguidas da colocação de campos com exposição desde o apêndice xifóide até os pés.

Através de dois acessos oblíquos nas regiões inguinais, foram expostas as artérias femorais comuns e superficiais. Em ambas as artérias femorais comuns, foram introduzidos introdutores valvulados 7 F, 11 cm, seguido de heparinização sistêmica com 7.500 UI de Liquemine^®. Pelo lado esquerdo, foi progredido um cateter cobra C1 e cateterizada a artéria renal direita - artéria renal mais distal - guiado por fluoroscopia e confirmado com o eco-Doppler colorido (Figura 2). Pelo lado direito, foi introduzido fio guia Lunderquist 35 x 260 cm e posicionada sua extremidade proximal na aorta ascendente, manobra essa realizada com auxílio de cateter diagnóstico JB1. O introdutor foi retirado após clampeamento da artéria. Foi realizada arteriotomia transversa e introduzido o sistema liberador da endoprótese Apolo (Nano Endoluminal, Florianópolis, Brasil), com progressão guiada por radioscopia até a posição de liberação. O eco-Doppler colorido confirmou o posicionamento do início da endoprótese imediatamente distal à origem das artérias renais. A radioscopia corroborou o posicionamento do cateter introduzido na artéria renal e o posicionamento justa-renal da endoprótese.

O tamanho do corpo principal foi de 31 x 14 x 150 mm. A endoprótese foi liberada sem intercorrências, e o sistema introdutor foi retirado, assim como o cateter cobra C1, sendo posicionado na artéria renal direita. O eco-Doppler colorido confirmou a perviedade das artérias renais e o adequado posicionamento da endoprótese, assim como a perviedade da artéria hipogástrica direita. Foi realizada expansão da endoprótese com balão de látex de 33 mm. A seguir, com a utilização da radioscopia e cateter JB1, foi cateterizado o ramo curto da endoprótese e realizada manobra de rotação de pig-tail no interior da endoprótese. Foi trocado o cateter pig-tail por fio guia rígido Amplatz de 35 x 260 cm. Após a arteriotomia transversa na femoral esquerda, foi introduzido e implantado o ramo contralateral, tamanho 14 x 14 x 90 mm. O eco-Doppler colorido confirmou o posicionamento da endoprótese bifurcada, com perviedade das artérias renais e hipogástricas, não sendo detectados endoleaks (Figura 3). A seguir, foi realizada expansão da endoprótese com o mesmo balão de látex (Figura 4). As arteriotomias foram suturadas, e o fluxo sangüíneo liberado seletivamente. A heparina foi revertida, a hemostasia foi revisada, as incisões foram fechadas e a presença dos pulsos distais foi avaliada. O paciente foi encaminhado para a unidade intensiva pós-operatória extubado, apresentando evolução pós-operatória adequada e obtendo alta hospitalar 48 h após o procedimento.

Nos controles ambulatoriais, manteve o mesmo nível de função renal. Os controles pós-operatórios de exclusão do aneurisma foram realizados através de eco-Doppler colorido e TC sem contraste no 30º dia pós-operatório e 6 meses após, confirmando exclusão e trombose do aneurisma, sem presença de endoleak. A velocidade sistólica na endoprótese era de 112 cm/s. O saco do aneurisma trombosado foi mensurado, apresentando diâmetro de 54 x 52 mm. Ambos os ramos estão ancorados nas artérias ilíacas comuns, também com velocidades sistólicas de 112 cm/s, com perviedade das artérias ilíacas externas e hipogástricas (Figura 5). Ambas as artérias renais estão pérvias, com fluxo bifásico e velocidades normais.

Discussão

Pacientes com AAA, na sua grande maioria, apresentam idade avançada e doença aterotrombótica importante. Nestes pacientes, é freqüente a coexistência de doença coronariana, doença obstrutiva arterial periférica, insuficiência vascular cerebral por estenose carótidea, HAS, nefropatia e diabetes^7-10. Com este perfil, há um aumento significativo do risco cirúrgico, elevando a taxa de morbimortalidade no período pós-operatório¹¹. Com o objetivo de melhorar o manejo desse subgrupo de pacientes de alto risco para a cirurgia convencional, foi desenvolvida a terapia endovascular para o tratamento dos AAA, em publicação de Parodi et al. em 1991¹. Descortinou-se, a partir de então, um novo horizonte para os pacientes de alto risco, que anteriormente eram relegados à história natural do AAA em razão da inoperabilidade, sobretudo pelo elevado risco clínico-cardiológico. Todavia, ainda existem contra-indicações à utilização do método endovascular no tratamento dos AAA, como a presença de anatomia desfavorável, ausência de colo proximal, presença de trombos no colo proximal e nefropatia não-dialítica, entre outras¹². Com o desenvolvimento do método endovascular, foram sendo encontradas soluções para várias contra-indicações, como o desenvolvimento de endopróteses fenestradas para aneurismas sem colo proximal^13,14, cerclagem das artérias ilíacas comuns¹⁵ ou revascularização (transposição ou ponte) das artérias hipogástricas em pacientes com ausência de colo distal¹⁶.

O mesmo fato ocorreu com os pacientes portadores de insuficiência renal crônica não-dialítica. É sabido que o aumento da creatinina pré-operatória está relacionado com prolongamento do período de internação hospitalar e elevação da mortalidade³. Estudos relatam uma incidência de até 10% de nefropatia induzida por contraste em pacientes com função renal normal, e de até 35% naqueles com função renal comprometida^4,17,18. Meios alternativos de contraste, como o gadolínio, têm sido utilizados para realização desses procedimentos em pacientes com insuficiência renal crônica não-diálitica¹⁹. Porém, mesmo o uso de contrastes não iodados, como o gadolínio, não é isento de risco, sendo descrita nefropatia induzida pelo contraste, principalmente quando é necessária a utilização de grande volume, como ocorre na terapia endovascular do AAA^5,11,17,20.

Outros territórios, como os membros inferiores e a carótida, foram os locais inicialmente escolhidos para o emprego de eco-Doppler colorido nos procedimentos endovasculares^21,22. O acesso a esses locais é facilitado pela superficialidade dos vasos, com boa visualização dos mesmos, dos sistemas de trabalho, fios guia, cateteres-balões e stents, sendo todos adequadamente visualizados pelo eco-Doppler colorido. As vantagens deste método são inúmeras, como, por exemplo, a visualização da expansão completa do stent, ausência ou diminuição da quantidade de radiação para o paciente e para a equipe médica. As principais vantagens são a prevenção de insuficiência renal induzida pelo contraste e a manutenção da estabilidade da função renal em pacientes com insuficiência renal que necessitem de um procedimento endovascular.

Os estudos de eco-Doppler colorido no controle de AAA tratados por via endovascular apresentam boa sensibilidade e especificidade para a detecção do crescimento do aneurisma e de vazamentos internos²³, podendo ser empregados para o planejamento do procedimento, o que fornece segurança para confirmar os achados intra-operatórios.

A publicação desses trabalhos nos encorajou a realizar inicialmente procedimentos nas artérias carótidas, nos membros inferiores e na veia cava inferior. Desenvolvemos um protocolo para a realização de tratamento endovascular de AAA guiado por eco-Doppler colorido, baseados na experiência acumulada com mais de 300 pacientes tratados pelo método, com uma taxa de sucesso técnico de 98,4%.

Além da experiência em terapia endovascular e procedimentos guiados por eco-Doppler colorido, é necessário que existam condições anatômicas favoráveis ao implante da endoprótese. Entre elas, destacamos a presença de colo proximal longo (maior que 15 mm), artérias ilíacas sem tortuosidades e/ou aneurismas. Nosso protocolo de estudo pré-procedimento consta de angiotomografia da aorta e ilíacas com cortes de 3 mm e reconstruções tridimensionais sem contraste, além do estudo da anatomia pelo eco-Doppler colorido com o médico ecografista que participará do procedimento. Isso é condição indispensável para o planejamento e sucesso do procedimento.

Em nossa opinião, esse método poderá ser utilizado com qualquer tipo de endoprótese existente no mercado.

Conclusão

O tratamento endovascular dos AAA, guiado por eco-Doppler colorido, é uma técnica aplicável a casos selecionados, com anatomia adequada a esse método terapêutico. Está indicado em pacientes de alto risco, com insuficiência renal crônica não-dialítica. O tratamento endovascular dos AAA, guiado por eco-Doppler colorido e sem uso de contraste iodado, é factível e deve ser considerado no tratamento desse subgrupo de pacientes.

Artigo recebido em 07/08/06, aceito em 16/10/06.

Trabalho realizado no Centervasc-Rio - Centro de Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Vascular, Rio de Janeiro, RJ. Apresentado à SBACV - Regional RJ na 464ª Reunião Científica, em 24/11/05.

Conflitos de interesse: Cleoni Pedron, Arno von Ristow e Marcus Gress são consultores clínicos da Nano Endoluminal S/A.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Mar 2007
• Data do Fascículo
  Dez 2006

Histórico

• Aceito
  16 Out 2006
• Recebido
  07 Ago 2006