Complicação vascular de osteocondroma: relato de caso

Resumos

Osteochondromas or exostoses are the most common benign tumors of the bone. They occur during the growth period and are rarely responsible for vascular complications. We report a case of a patient with osteochondroma in the lower limb and vascular complication caused by compression of the popliteal artery. The patient complained of pain at the right lower limb during angiography and radiography screening, which identified the vascular lesion and the bone tumor. A simultaneous surgical treatment of both lesions was performed with good postoperative evolution.

Osteochondromas; vascular complications; arterial occlusion

RELATO DE CASO

Complicação vascular de osteocondroma: relato de caso

Fábio André Tornquist^I; Carlos César Leopardo^II; Tibiriçá Cecim Segala^III; Ali Juma Abdalla Abel Hamid^IV

^IMembro, SBACV. Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular, SBACV. Cirurgião vascular, Hospital Ana Nery, Santa Cruz do Sul, RS

^IIMembro associado, SBACV – Regional RS. Cirurgião vascular, Hospital Ana Nery, Santa Cruz do Sul, RS

^IIIMembro titular, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Médico ortopedista, Hospital Ana Nery, Santa Cruz do Sul, RS

^IVMembro, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Médico ortopedista, Hospital Ana Nery, Santa Cruz do Sul, RS

^{Correspondência}

RESUMO

Osteocondromas ou exostoses são os tumores benignos mais comuns do tecido ósseo. Eles surgem durante o período de crescimento e, raramente, são responsáveis por complicações vasculares. No presente relato, reportamos um caso de paciente com osteocondroma no membro inferior e complicação vascular provocada pela compressão da artéria poplítea. O paciente apresentava queixas de dor em membro inferior direito quando foi investigado com angiografia e radiografia, que identificaram a lesão vascular e a tumoração óssea. Os tratamentos cirúrgicos simultâneos de ambas as lesões foram realizados com boa evolução pós-operatória.

Palavras-chave: Osteocondromas, complicações vasculares, oclusão arterial.

Introdução

Os osteocondromas ou exostoses, apesar de serem os tumores ósseos benignos mais comuns, raramente apresentam complicações vasculares¹. O envolvimento das estruturas vasculares ocorre quando o crescimento da exostose se dá próximo a vasos, podendo provocar lesões arteriais (pseudo-aneurisma, oclusão arterial) e venosas (trombose venosa)^2,3. No presente relato, reportamos um caso de compressão extrínseca da artéria poplítea por um osteocondroma localizado na tíbia, resultando em trombose arterial.

Relato do caso

Dados clínicos

Um paciente, masculino, de 45 anos, com queixa de dor há 7 dias foi admitido no nosso hospital. O paciente referia dor em repouso em membro inferior direito, bem como diminuição de temperatura e palidez. Relatava dor na panturrilha direita para deambular longas distâncias há 3 anos, com evolução para dor em repouso há 7 dias. Não apresentava comorbidades nem antecedentes familiares. Negou tabagismo. Ao exame clínico vascular, apresentava dor em repouso em membro inferior direito, palidez, diminuição da temperatura, ausência de pulsos periféricos (poplíteo e tibiais) e tumoração sólida, fixa e não pulsátil em fossa poplítea.

Exames complementares

A investigação diagnóstica através de angiografia demonstrou oclusão completa da artéria poplítea (Figura 1). Devido à presença da tumoração identificada no cavo poplíteo durante o exame físico, ao término da angiografia, foi realizada a radiografia simples dos tecidos ósseos. Esta mostrou a presença de tumoração óssea na face posterior da tíbia, compatível com exostose (osteocondroma).

Tratamento cirúrgico

O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico através de abordagem posterior, na fossa poplítea, com incisão em Z. Realizou-se dissecção do feixe vasculonervoso e do osteocondroma. Inicialmente, procedeu-se à ressecção do tumor ósseo (Figura 2) e, após, foi realizada arteriotomia longitudinal na artéria poplítea e retirada do trombo através de cateter de Fogarty 4F, com sucesso. A artéria poplítea não apresentava, em sua parede, lesões tais como degenerações aneurismáticas, ruptura de camada íntima ou placas ateroscleróticas estenosantes. Procedeu-se ao fechamento da artéria poplítea com patch (enxerto) de veia safena parva no intuito de diminuir a incidência de reestenose pela manipulação do vaso.

Exame histológico

O exame anatomopatológico da massa óssea tumoral excisada confirmou tratar-se de um osteocondroma, sem evidência histológica de malignização.

Evolução clínica

A recuperação pós-operatória foi boa, com reperfusão do membro e remissão da dor. O paciente teve alta hospitalar no 5º dia de pós-operatório. Após 6 meses da cirurgia, o paciente foi avaliado com eco-Doppler colorido arterial do membro inferior para controle, que demonstrou revascularização funcionante sem evidência de lesões vasculares (Figura 3).

Discussão

Osteocondromas, também conhecidos como exostoses, são os tumores ósseos mais comuns, observados em 1% a 2% da população^3,4. Essas lesões são, essencialmente, o resultado de um crescimento do osso epifisário mal orientado, produzindo projeções ósseas recobertas de cartilagem dos contornos de ossos endocondrais. Os osteocondromas podem surgir em todos os ossos, mas são mais freqüentemente identificados nos ossos longos das extremidades (tíbia, fêmur e úmero) nas metáfises próximas à região epifisária. Ocasionalmente, afetam a pélvis, a espádua, a clavícula, o arco costal e a vértebra^3-5. Eles podem ocorrer de forma solitária ou em múltiplos tumores. Quando múltiplos, representam uma doença autossômica dominante hereditária e apresentam uma freqüência de degeneração maligna em mais de 10% dos casos^3,6. Raramente, são descobertos antes da segunda infância ou adolescência, talvez refletindo o tempo necessário para o seu desenvolvimento. O crescimento da lesão geralmente se interrompe por ocasião do fechamento epifisário.

Estes tumores são geralmente assintomáticos e podem ser diagnosticados durante exames radiológicos de forma incidental. As complicações ocorrem em 4% dos osteocondromas, com comprometimento neurológico, anormalidades de crescimento, degeneração maligna (fibrossarcoma, osteossarcoma ou condrossarcoma) ou lesões vasculares⁷.

A complicação vascular é uma forma incomum de diagnóstico de osteocondroma. Os sintomas dependem da localização, do tamanho do tumor e do tipo de comprometimento vascular. Os tipos de complicações relatados são: pseudo-aneurisma, trombose arterial, trombose venosa e sangramentos. Geralmente, o osteocondroma comprime os tecidos vizinhos, veias e artérias, resultando em lesão vascular.

As complicações arteriais são as mais comuns, com incidência de 91%⁷. Os vasos poplíteos são os mais envolvidos, devido à maior incidência do tumor nos membros inferiores (fêmur, tíbia e fíbula)^8-14. O pseudo-aneurisma é a lesão arterial mais comumente descrita, em 64% dos casos. Pode manifestar-se com a associação de massa pulsátil na região do joelho e isquemia distal como o resultado de embolia periférica do mesmo^10,15-18. O mecanismo da lesão arterial se deve ao trauma repetido, causado pelo movimento do joelho, pela presença de uma espícula do osteocondroma ou por trauma direto e fratura do tumor que gera a lesão no vaso^8,11,16.

Complicações hemorrágicas provocadas por osteocondromas em arcos costais são relatadas. Em dois casos, houve lesões pulmonares e de artérias pericárdico-frênicas, que provocaram hemotórax tratados com risco de vida³.

A trombose da artéria poplítea por compressão pelo osteocondroma foi relatada em 1979 por Lowell et al.¹⁹ O osteocondroma exerce um efeito de massa direto sobre o vaso, obstruindo o fluxo e gerando a trombose arterial^19-23. A artéria poplítea é a mais acometida nos casos de oclusão arterial, mas outras localizações, como fêmur e rádio, têm sido relatadas^4,6,24-26. O caso por nós relatado foi de oclusão arterial completa da artéria poplítea, em que o paciente apresentou-se com quadro clínico de isquemia do membro inferior, causado por compressão extrínseca por um osteocondroma de tíbia.

O comprometimento do sistema venoso profundo pela exostose, que ocorre em 5% das complicações vasculares, se dá através da obstrução do fluxo venoso. Essa complicação tem sido descrita em associação ou não com a lesão arterial^3,10,22.

O diagnóstico do osteocondroma é sempre feito através da radiografia da região da lesão. Quanto à lesão vascular, essa pode ser diagnosticada pela angiografia ou pelo eco-Doppler colorido²⁷. A angiografia pode falhar em mostrar a presença de pseudo-aneurisma, principalmente nos casos de oclusão arterial associada. Isso também pode ocorrer em casos de pseudo-aneurismas em que a imagem da luz do vaso permanece intacta devido ao trombo mural, podendo passar desapercebidos ao diagnóstico^3,17,24,28. A investigação com eco-Doppler colorido pode fazer simultaneamente o diagnóstico de trombose arterial, trombose venosa e presença de pseudo-aneurisma^17,26. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são auxiliares nesses casos, pois podem demonstrar concomitantemente as lesões ósseas, vasculares e de partes moles^2,4,16.

O tratamento das lesões ósseas e vasculares é feito simultaneamente. Após a ressecção do osteocondroma, o reparo da lesão arterial é feito de acordo com a dimensão e o tipo da lesão. Na reconstrução dos pseudo-aneurismas, pode ser necessária a interposição de enxerto, sempre com preferência ao enxerto de veia safena. Quando a anastomose terminoterminal da lesão arterial for possível, deve ser realizada. Nos casos de trombose arterial, podemos realizar o tratamento através de trombectomia ou ponte de veia safena (bypass)³. No caso por nós apresentado, realizou-se a trombectomia com enxerto de veia safena parva, com sucesso.

O tratamento cirúrgico das complicações vasculares dos osteocondromas é recomendado como um procedimento de urgência, a fim de evitar lesões irreversíveis como oclusão dos vasos distais ou trombose venosa com risco de embolia pulmonar.

As opiniões são controversas sobre a necessidade de ressecção profilática de todos os osteocondromas no caso de osteocondromas hereditários múltiplos. Entretanto, a ressecção cirúrgica dos osteocondromas parece ser indicada se há uma proximidade dos vasos, se há risco de interferência na articulação, se há uma fratura do osteocondroma e se há a suspeita de transformação maligna do osteocondroma.

Conclusão

A claudicação intermitente em pacientes jovens é incomum e improvável ser de causa aterosclerótica. Causas diferentes de doença vascular devem ser exploradas nessa população. A insuficiência arterial pode ser conseqüência de síndrome do aprisionamento da artéria poplítea, de cisto poplíteo e de tromboangeíte obliterante (doença de Buerger). Classicamente, o diagnóstico é clínico e confirmado por exames complementares. O raio X simples deve ser realizado sistematicamente para afastar a hipótese de osteocondroma, enquanto o eco-Doppler colorido e a angiografia avaliam as possíveis lesões vasculares. O presente caso ressalta a necessidade de uma investigação precoce de qualquer distúrbio venoso ou arterial em indivíduo saudável e jovem. A cirurgia preventiva deve ser discutida em todos os casos de exostoses com risco de comprometimento de vasos devido à gravidade potencial de complicações vasculares.

Artigo submetido em 14.07.06, aceito em 30.01.07.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Ortopedia, Hospital Ana Nery, Santa Cruz do Sul, RS, e apresentado como tema livre no XXXIV Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jul 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007

Histórico

• Aceito
  30 Jan 2007
• Recebido
  14 Jul 2006