Prevalência de dilatação da aorta abdominal em coronariopatas idosos

Resumos

BACKGROUND: Indiscriminate screening programs for abdominal aortic aneurysm will help a small percentage of individuals. However, when considering groups with risk factors associated with aortic dilatation, which increases the probability of the disease, such programs will provide an adequate allocation of resources and a greater benefit to the population. Programs guided by medical societies, providing an early diagnosis of vascular diseases and consequently a better preparation of patients, would result in better survival rates with lower morbidity. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of abdominal aortic dilatation in patients aged 60 years or older with atherosclerotic coronary disease diagnosed by coronary angiography. METHODS: The sample selected for this study considered the fact that preoperative assessment of vascular surgery had not been indication for catheterization. Evaluation was then performed, based on anamnesis, physical examination and ultrasound Doppler of the abdominal aorta. Statistical analysis started with chi-square test, with further multivariate logistic regression analysis and univariate logistic regression, with p < 0.05 considered significant. RESULTS: Of 180 patients, 57 (31.7%) were female and 123 (68.3%) were male. Age varied from 60 to 80 years, with mean of 66.7 years. Among the 16 individuals with abdominal aortic dilatation (10 aneurysms and six dilatations), only one was female. The risk of an individual with one atherosclerotic coronary lesion presenting abdominal aortic dilatation was 0.4%. Similarly, in those with two or three lesions the risk was 1.7, and 4.5% in those with more than three lesions. When associated with smoking, these values were 6.9, 11.8 and 27.1%, respectively. CONCLUSION: The present study leads to the conclusion that prevalence of abdominal aortic dilatation was 8.9% (16 out of 180 patients) in this specific sample. It was more prevalent in males, smokers and associated with presence of diffuse atherosclerotic lesions of the coronary arteries.

Abdominal aorta; aortic aneurysm; coronary disease; elderly

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de dilatação da aorta abdominal em coronariopatas idosos

Guilherme Vieira Meirelles^I; Mario Mantovani^II; Domingo Marcolino Braile^III; José Dalmo Araújo Filho^IV; José Dalmo Araújo^V

^IMédico assistente, Disciplina de Cirurgia do Trauma, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Médico assistente, Disciplina de Cirurgia Vascular, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas, SP. Mestre, Departamento de Cirurgia, UNICAMP, Campinas, SP. Sócio efetivo, SBACV

^IIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia do Trauma, UNICAMP, Campinas, SP

^IIIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Cardíaca, UNICAMP, Campinas, SP

^IVSócio efetivo, SBACV

^VTitular, SBACV. Chefe, Serviço de Cirurgia Vascular, Instituto de Moléstias Vasculares (IMC), São José do Rio Preto, SP

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: A realização de programas de triagem para o aneurisma da aorta abdominal de forma indiscriminada auxiliará uma pequena porcentagem de indivíduos, mas ao considerarmos grupos com fatores de risco relacionados à dilatação da aorta, aumentando a probabilidade da doença, este permitirá um direcionamento adequado dos recursos e um benefício maior à população. Programas direcionados pelas sociedades médicas, permitindo um diagnóstico precoce das doenças vasculares e conseqüentemente um melhor preparo do doente, promoveriam melhores taxas de sobrevida com menor morbidade.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da dilatação da aorta abdominal em uma amostra de pacientes idosos com mais de 60 anos de idade, portadores de coronariopatia aterosclerótica diagnosticada por cineangiocoronariografia.

MÉTODOS: Para a seleção dessa amostra, levou-se em consideração o fato de que a avaliação pré-operatória de cirurgia vascular não tenhasido a indicação do cateterismo. Procedeu-se então a avaliação, baseada na anamnese, exame físico e Doppler ultra-som da aorta abdominal. A análise estatística iniciou-se com o teste qui-quadrado, com a posterior análise de regressão logística multivariada e regressão logística univariada, considerando significativo um p < 0,05.

RESULTADOS: Dos 180 pacientes, 57 (31,7%) dos casos pertencem ao sexo feminino, e 123 (68,3%) ao masculino. A faixa etária variou entre 60 e 80 anos, com idade média de 66,7 anos. Dos 16 indivíduos portadores de dilatação da aorta abdominal (10 aneurismas e 6 ectasias), apenas um era do sexo feminino. O risco para um indivíduo com 1 lesão aterosclerótica coronariana de apresentar dilatação da aorta abdominal foi de 0,4% no grupo avaliado. Da mesma forma, nos portadores de 2 ou 3 lesões, o risco foi de 1,7%, e naqueles com mais de 3 lesões, de 4,5%. Quando associados ao tabagismo, estes valores alteraram-se respectivamente para 6,9, 11,8 e 27,1%.

CONCLUSÃO: O presente estudo permite concluir que a prevalência de dilatação da aorta abdominal foi de 8,9% (16 de 180 pacientes) nesta amostra específica. Apresentou-se de forma mais freqüente nos indivíduos do sexo masculino, tabagistas e em presença de lesões ateroscleróticas difusas das artérias coronárias.

Palavras-chave: Aorta abdominal, aneurisma da aorta, coronariopatia, idosos.

Introdução

A doença aneurismática vem apresentando propostas terapêuticas que evoluíram paralelamente ao desenvolvimento científico. Tratada inicialmente com a ligadura da aorta abdominal, utilizou-se ainda a oclusão gradual pela técnica de aramização, o envolvimento do aneurisma por celofane para causar fibrose e reduzir o risco de ruptura e, nos tempos atuais, a endoaneurismorrafia com uso de próteses sintéticas^1-4. A mais recente inovação consiste na exclusão circulatória do aneurisma pelo implante de uma endoprótese, permitindo a abordagem de pacientes de alto risco cirúrgico⁵.

O diagnóstico precoce do aneurisma da aorta abdominal (AAA) contribui de forma significativa na indicação eletiva do tratamento e no prognóstico do paciente, com mortalidade operatória inferior a 5%, decrescendo com o uso de endoproteses^6,7.

Por outro lado, a ruptura do AAA foi responsável por 14.982 óbitos em pessoas com mais de 55 anos nos Estados Unidos em 1988 (Centro Nacional de Estatística da Saúde). Neste mesmo ano, foram realizadas 40.000 aneurismectomias da aorta abdominal⁸.

Analisando a ruptura do AAA, Johansson & Swedenborg⁹ concluíram que 27 a 50% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital, 24 a 58% antes da intervenção cirúrgica e 42 a 80% no período peri-operatório, o que perfaz uma taxa de mortalidade de 78 a 94%.

O diagnóstico do AAA continua sendo um desafio, com exame clínico apresentando sensibilidade menor que 50%¹⁰, necessitando de exames de imagem complementar¹¹ e, por vezes, constituindo a ruptura sua primeira manifestação¹².

O método mais utilizado atualmente em programas de triagem é a ultra-sonografia. Atualmente, a tomografia computadorizada, juntamente com a ressonância nuclear magnética, são considerados métodos diagnósticos de escolha para a avaliação do aneurisma da aorta, com erros de medida entre 5 mm no diâmetro em 12 a 17% das vezes, quando avaliados por observadores diferentes¹³. Algumas situações como tortuosidade excessiva podem falsear o diâmetro^14-16.

Quanto à etiopatogenia, os aneurismas degenerativos são resultados de um processo multifatorial levando à degradação da matriz protéica. Evidências sugerem que as proteínas estruturais (colágeno e elastina) sofrem a ação de metalo-proteinase (gelatinase, matrilisina, macrófago elastase) e estão associadas ao surgimento do AAA. A aterosclerose continua sendo estudada como fator participativo. Dietas aterogênicas produzem afilamento da camada média em primatas. As catepsinas S e K atuam como potente elastase, sendo que os genes desta enzima se expressam na placa do ateroma. Níveis de cisteína C (inibidor da catepsina) apresentam decréscimo na placa de ateroma. Portadores de AAA apresentam diminuição dos níveis séricos de catepsinas. Fatores mecânicos como direcionamento do fluxo sangüíneo (estresse de cisalhamento) e a nutrição da parede aórtica também são estudados como fatores relacionados à aterosclerose¹⁷.

Pacientes portadores de AAA, quando operados com sucesso, acabam falecendo por infarto do miocárdio em 22,2% dos casos num período de 2 anos de seguimento, mostrando uma grande prevalência de cardiopatia isquêmica nesse grupo de pacientes¹⁸.

Hertzer¹⁹ mostrou, numa série de 1.000 pacientes portadores de doença vascular, que 60% apresentavam lesões coronarianas avançadas. Assim evidencia-se uma correlação entre a presença do aneurisma e a lesão aterosclerótica coronariana, bem como a importância de um diagnóstico precoce para possível correção eletiva dos AAA.

Tendo em vista que a presença da doença obstrutiva aterosclerótica coronariana se correlaciona com o AAA, na busca por um diagnóstico precoce, optou-se pela realização do screening desta população com o intuito de proporcionar um tratamento adequado.

Método

Foram selecionados 180 pacientes com coronariopatia isquêmica, convocados a partir da lista de cateterismo cardíaco do Instituto de Moléstias Cardiovasculares (IMC) de São José do Rio Preto, no período entre julho de 1994 e março de 1995, dentro das normas éticas preconizadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos os pacientes com idade acima de 60 anos, portadores de lesão coronariana obstrutiva aterosclerótica diagnosticados por cineangiocoronariografia.

Não participaram os pacientes com idade inferior a 60 anos, ou submetidos à cineangiocoronariografia como avaliação pré-operatória de aneurisma da aorta ou outra doença vascular periférica.

Avaliação clínica

A avaliação vascular consistiu da anamnese, dos antecedentes e de interrogatório complementar, seguido do exame físico geral e especial. Destacou-se qualquer informação sobre sintomas de arteriopatia crônica, inquirindo e estimulando a resposta do paciente. Ao exame físico, procurou-se identificar dilatação aórtica e doença vascular periférica.

Os doentes foram submetidos à ultra-sonografia com avaliação colorida de fluxo pelo efeito Doppler das artérias aorta e ilíacas comuns, internas e externas. Utilizaram-se como parâmetros de avaliação a comparação entre a imagem da secção transversal pelo modo B (diâmetro do lume) no local da avaliação em relação ao diâmetro da artéria em sua porção proximal, associado a alterações das velocidades sistólica e diastólica para a avaliação de estenoses.

Critério diagnóstico de dilatação da aorta abdominal

Como critério diagnóstico de AAA, foi considerado o diâmetro da porção dilatada desta artéria uma vez e meia (1,5) maior que o diâmetro em seu segmento arterial proximal, avaliado pelo Doppler ultra-som^20,21.

Como critério diagnóstico de ectasia da aorta abdominal, considerou-se a presença de dilatação maior que vinte por cento (20%) e menor que uma vez e meia (1,5) o diâmetro da aorta em seu segmento arterial proximal, avaliado pelo Doppler ultra-som^20,21.

Para fins de avaliação estatística, optamos por avaliar conjuntamente os aneurismas e as ectasias da aorta abdominal em um grupo denominado dilatação da aorta abdominal.

Critério de classificação das lesões coronárias

Foram consideradas significativas as lesões tronculares da artéria coronária esquerda maior ou igual a 50% ou lesão maior ou igual a 75% em outro segmento coronário. Também foram avaliados os graus de comprometimento coronariano, levando-se em consideração o número de lesões nas coronárias, independente do grau de estenose. As lesões coronarianas foram divididas quanto ao número de lesões em três (3) grupos: no primeiro grupo (N1), os pacientes apresentaram apenas uma lesão; no segundo (N2), os pacientes apresentaram duas ou três lesões. E no terceiro (N3), foram agrupados os pacientes que apresentaram 4 ou mais lesões de coronária.

Avaliação estatística

Para verificar a existência de associação entre as variáveis, foi utilizado o teste qui-quadrado²².

Para o estudo da influência da doença coronariana na dilatação aórtica, utilizou-se a regressão logística uni e multivariada, considerando-se significativo um p < 0,05²².

Resultados

Foram avaliados 180 pacientes, sendo 57 (31,7%) do sexo feminino e 123 (68,3%) do masculino, encontrando-se 16 dilatações (8,9%), 15 delas no sexo masculino (93,75%).

As idades variaram de 60 a 80 anos (média de 66,7 anos). Dentre os pacientes envolvidos no estudo, 79,4% apresentavam idade inferior a 70 anos, com prevalência de 7,7% de dilatação da aorta. Nos 20,6% com idade maior que 70 anos, a prevalência de dilatação foi de 13,5%.

Lesões coronarianas

A avaliação da doença coronariana dividida quanto ao número de lesões mostrou o seguinte resultado: no primeiro grupo (N1), os pacientes apresentavam apenas uma lesão (47 casos, 26,1 %). No segundo grupo (N2), os pacientes apresentavam duas ou três lesões (81 casos, 45,0%) e, no terceiro grupo (N3) os pacientes apresentavam 4 ou mais lesões de coronária (52 casos, 28,9 %).

Ao compararmos a relação entre o número de lesões coronarianas e a dilatação da aorta, obtivemos 2 dilatações no N1 (4,5%); 6 no N2 (7,4%) e, 8 no N3 (15,4%) (Tabela 1, Figura 1).

Grau de lesão coronariana

A avaliação comparativa das lesões coronarianas, determinada pela presença e quantidade de estenoses significativas das coronárias, apresentou o seguintes resultados. Em 25 casos (13,9 %), os pacientes não apresentavam lesões significativas. Um grupo de 65 casos (36,1%) apresentava uma lesão significativa, e os 93 casos (50,0%) restantes apresentavam duas ou mais lesões significativas.

A prevalência da dilatação da aorta abdominal, conforme o grau de lesão coronariana significativa, foi de 2 (8,0%) nos pacientes sem lesões, 6 (9,2%) nos com 1 lesão e 8 (8,9%) naqueles com 2 ou mais lesões coronarianas.

Grau de dilatação aórtica

Ao diferenciarmos a ectasia do AAA e compararmos esses casos com os de indivíduos sem doença aórtica, observamos 164 casos sem dilatação (91,1%), 6 casos (3,4%) de portadores de ectasia, e o aneurisma da aorta estava presente em 10 casos (5,5%).

Regressão logística multivariada

Analisou-se conjuntamente a regressão logística múltipla, sendo consideradas as variáveis tabagismo e o número de lesões coronarianas na prevalência da dilatação da aorta abdominal no modelo (critério das variáveis p < 0,20) (Tabela 2, Figura 2).

A Tabela 3 apresenta a combinação dos fatores estudados no que diz respeito à determinação do risco de apresentar dilatação da aorta abdominal.

Discussão

A utilização do Doppler ultra-som para o diagnóstico precoce das dilatações da aorta abdominal diminui a mortalidade por ruptura^23,24 e uma única medida em idosos é suficiente para determinar a presença do AAA²⁵.

A mortalidade operatória do AAA varia entre diversos estudos publicados: no UK trial, foi de 5,8%; no Canadian Aneurism Study, 4,7%; no de Michigan, 5,6% e no de Ontário, de 3,8% (< 70 anos de 3%; ≥70 anos de 4%)^26-29, sendo todos eles melhores do que quando operados na urgência, por ruptura do AAA, com mortalidade entre 78 e 94%⁹.

Em levantamentos necroscópicos, dentro da população geral, observa-se elevada porcentagem de aneurismas rotos, como causa mortis (Tabela 4). Casuísticas como as apresentadas por Darling et al.³⁰, mostrando incidências de rupturas similares entre portadores de AAA de 4,1 a 5,0 cm e 5,1 a 7,0 cm, em estudos de autópsia, trouxeram grande influência na valorização do risco representado mesmo pelos pequenos aneurismas.

Cronenwett et al.³⁴ descreveram crescimentos na ordem de 0,4 a 0,5 cm/ano, com seguimento médio de 37 meses. Do total de 73 pacientes (idade média de 70 anos) com aneurismas menores que 6 cm (diâmetro médio de 4,3 cm), 3 (4%) necessitaram de cirurgia de urgência por ruptura (1 óbito), e 26 (36%) evoluíram para tratamento cirúrgico eletivo por aumento. No total, 29 (40%) dos pacientes evoluíram para tratamento cirúrgico neste período, apresentando como fatores associados a maior chance de eventos.

O estudo realizado em Kingston, seguindo a evolução de 268 pacientes com aneurismas menores que 5 cm de diâmetro (sendo menor que 4 cm em 129 deles), ressalta a importância de avaliar seqüencialmente esses indivíduos. Nesse estudo, é reportado que em um período médio de 42 meses, houve a necessidade de intervenção cirúrgica em 31 indivíduos (24%) do último grupo (< 4 cm), em razão de situações como aumento de diâmetro em mais de 0,5 cm em 6 meses, dor, doença oclusiva, embolia periférica ou a coexistência de aneurismas ileo-femorais. No grupo com a aorta entre 4 e 5 cm de diâmetro, 83 dos 139 pacientes (60%) evoluíram para cirurgia, nesse mesmo período²⁶.

Programas de avaliação como no estudo de Kingston (Kingston study) e subseqüente publicação do mesmo autor (42 meses de seguimento), mostram taxas de crescimento anual de pequenos aneurismas (4,5 a 4,9 cm de diâmetro) de 0,7 cm/ano, e condicionaram a possibilidade de atingir proporções de maior risco de ruptura a uma questão de tempo. Segundo os autores, deve ser considerada a possibilidade de cirurgia eletiva, pesando a situação de cada caso^26,35.

No United Kingdom small aneurysm trial, em um período de 6 anos, dos 1.090 pacientes (idade 60 a 76 anos) com AAA (diâmetro variando de 4 a 5,5 cm com média de 4,6 cm), 61% evoluíram para cirurgia por sintomatologia ou por expansão acima de 5,5 cm de diâmetro. O risco de ruptura permaneceu baixo em 1% ao ano, e a taxa de expansão foi de 3,3 mm/ano²⁹.

Levantamento recente publicado por Irvine et al.³⁶ mostra uma menor mortalidade entre os pacientes tratados cirurgicamente de aneurismectomia da aorta abdominal quando diagnosticados por programa de triagem (mortalidade 3%) comparado aos achados de outra maneira (mortalidade 9%) (p = 0,05). Detectou-se uma idade média menor, e melhor estado de saúde no primeiro grupo.

Em um levantamento feito por Hallin et al.³⁷, de 132 publicaçõescom 54.048 pacientes, foi observada uma taxa de crescimento de 0,2 a 0,4 cm por ano para aneurismas com diâmetros inferiores a 4 cm; de 0,2 a 0,5 cm para diâmetros de 4,5 a 5 cm; e para os maiores que 5,0 cm, um crescimento de 0,3 a 0,7 ao ano. Nesses mesmos grupos, o risco de ruptura em 4 anos foi de 2, 10, e 22% respectivamente.

Os achados na literatura determinam valores diferentes na designação de aneurisma em programas de triagem (Tabela 5).

Os achados do presente estudo não se diferenciam dos descritos na literatura. Se considerarmos as dilatações acima de 2,5 cm, obtivemos 10,6% (19 em 180 casos), comparáveis à casuística de Heather et al.²⁴ com 7,8% de pacientes com diâmetro aórtico acima de 2,5 cm. No entanto, considerando-se o diâmetro proximal da aorta abdominal, observa-se dilatações localizadas em 8,9% (16 em 180 casos). Em 5,0% (9 em 180 casos), observa-se o diâmetro da aorta abdominal igual ou maior que 3 cm, o que não difere significativamente dos achados da literatura anteriormente descritos.

Referente ao sexo, resultados da literatura como os apresentados por Vardulaki et al.⁴⁵, em que foram avaliados 2.832 mulheres e 2.203 homens, observou-se uma prevalência de 1,1% e 6,8 % respectivamente, com significância estatística. Do mesmo modo, Scott et al.⁴⁰ observaram predomínio de dilatação entre o grupo masculino, com 7,8% e no grupo feminino de 1,4 %. Na presente casuística observou-se que, dos 180 participantes, houve grande predomínio de pacientes masculinos, 123 (68,3%) com idade média geral de 66,7 anos. Quinze (15) das dezesseis (16) dilatações ocorreram em pacientes do sexo masculino, com prevalência de 13 % (16/123) neste grupo, e 1,7% (1/57) no grupo feminino (p 0,004 — qui-quadrado).

Como se apresenta de forma mais freqüente em pacientes idosos, optou-se por estudá-la neste grupo, avaliando sua relação com a presença, a extensão e a gravidade da doença de coronariopatia aterosclerótica.

A Organização Mundial da Saúde (segmento da Organização das Nações Unidas - ONU) sugere que indivíduos aos 60 anos de idade são reportados como idosos⁴⁶. A idade é um fator associado a uma maior freqüência de AAA. No sexo masculino, o maior índice de ruptura do aneurisma ocorre entre 65 e 85 anos, no sexo feminino permanece crescente com a idade⁴⁷. Vários autores relatam aumento variando entre décadas.

Vardulaki et al.⁴⁵ publicaram um artigo relacionando o AAA à idade, com intervalos de: 65-69 anos com 2,7% de AAA, 70-74 com 3,9% e 75-79 com 4,4% de prevalência. No presente estudo, a idade média foi de 66,7 anos, (79,4% com idade inferior a 70 anos) e, portanto, em uma faixa de idade inferior à discutida em outros trabalhos, levando-se em consideração o risco relativo. No entanto, ao se dividir os participantes em grupos com idade superior e inferior a 70 anos, não se obteve diferenças estatísticas quanto à chance de apresentar dilatação aórtica⁴⁸.

Um estudo prospectivo da sociedade americana de câncer, com 1 milhão de indivíduos avaliados, constatou que usuários de 1 a 19 cigarros/dia apresentam incidência 90 a 155% maior de doença cardiovascular que os não fumantes⁴⁹. Ser tabagista é um fator que apresenta relação com a prevalência de dilatação em toda literatura levantada^10,45.

Neste estudo, a chance de pacientes tabagistas apresentarem dilatação aórtica foi 6,83 vezes maior quando comparados a grupos de não fumantes. Considerando-se o risco de ocorrência do evento, esse fator influiu significativamente no modelo de distribuição da coronariopatia analisado, aumentando o risco de ocorrência da dilatação.

Na doença coronariana, objetivo deste estudo, ao se estudar vários modelos de classificação da doença aterosclerótica, o número de lesões coronarianas correlacionou-se com a prevalência da dilatação da aorta abdominal, indicando que os indivíduos que apresentam a doença aterosclerótica mais difusa, independente da porcentagem de obstrução da artéria, apresentam maior probabilidade de ocorrência da dilatação da aorta abdominal.

Ao se dividir os grupos, os indivíduos com uma lesão isolada apresentaram um risco de dilatação da aorta de 0,9%, subindo para 1,7% nos portadores de 2 ou 3 lesões e atingindo 4% quando ocorrem mais de 3 lesões nas artérias. Da mesma forma, a chance de ocorrência da dilatação aórtica é 1,8 vezes maior nos portadores de 2 ou 3 lesões ateroscleróticas obstrutivas da artéria coronária, quando comparada ao grupo de 1 lesão, e chega a 4,1 vezes no grupo com mais de 3 lesões.

Quando associado ao tabagismo, o risco do evento aumenta significativamente nos 3 grupos para 6,9%, 11,8% e 27,1%, respectivamente. Dessa forma, nos pacientes estudados mostrou-se uma diferença significativa entre os grupos separados pelo número de lesões coronárias.

Os programas de triagem de AAA se justificam na avaliação de populações específicas com fatores de risco relacionados diretamente à dilatação da aorta^10,45.

Conclusão

O presente estudo permite concluir que a prevalência de dilatação da aorta abdominal foi de 8,9% (16 de 180) em pacientes coronariopatas idosos. Apresentou-se de forma mais freqüente nos indivíduos do sexo masculino, com lesões ateroscleróticas difusas das artérias coronárias, sendo mais intensa nos tabagistas.

Artigo submetido em 29.09.06, aceito em 07.03.07.

Apresentado como tema livre no Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, realizado em Porto Alegre, em 2005.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Set 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007

Histórico

• Aceito
  07 Mar 2007
• Recebido
  06 Set 2006