Derivação arterial extra-anatômica no segmento aorto-ilíaco: experiência de 15 anos

Resumos

BACKGROUND: Extra-anatomical bypass, which is an alternative procedure to classical surgery, aims at simplifying a complex procedure such as aortoiliac reconstruction. OBJECTIVES: To analyze long-term outcomes of extra-anatomical bypass of the aortoiliac segment. METHODS: Longitudinal retrospective study including 79 extra-anatomical bypasses of the aortoiliac segment, performed in 75 patients between December 1991 and December 2006. RESULTS: Mean age was 64.2 years, and male gender was predominant (64%). Critical ischemia accounted for most indications for surgery (86.1%); crossover iliofemoral bypass represented 41.8% of all procedures. Mortality, patency and limb salvage rates were 28, 70.3 and 67.6%, respectively, at five years. CONCLUSIONS: Extra-anatomical bypasses should remain as alternative procedures because of their lower patency rates in comparison to anatomic procedures and considerable morbidity and mortality rates. However, they are important procedures when anatomic revascularization cannot be accomplished due to clinical and local limitations. Crossover bypasses demonstrated better patency rates than axillofemoral bypasses, and crossover iliofemoral bypasses showed the best patency rates of all (77.3% at five years).

Surgery; abdominal aorta; blood vessel prosthesis; amputation; mortality

ARTIGO ORIGINAL

Derivação arterial extra-anatômica no segmento aorto-ilíaco: experiência de 15 anos

Airton Delduque Frankini^I; Eduardo Lichtenfels^II; Angelo Frankini^III; Tiago Frankini^IV

^IDoutor. Professor adjunto, Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Porto Alegre, RS. Cirurgião vascular e endovascular, Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Porto Alegre, RS Membro titular, SBACV

^IICirurgião vascular, ISCMPA e Hospital Moinhos de Vento (HMV), Porto Alegre, RS. Pós-Graduando, Programa de Patologia, FFFCMPA, Porto Alegre, RS

^IIIMédico residente de Cirurgia Geral, FFFCMPA, Porto Alegre, RS

^IVAcadêmico de Medicina, FFFCMPA, Porto Alegre, RS

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: As derivações extra-anatômicas, sendo procedimentos cirúrgicos alternativos à cirurgia clássica, têm como principal objetivo simplificar um procedimento de grande porte como a restauração aorto-femoral.

OBJETIVOS: Analisar os resultados a longo prazo das derivações extra-anatômicas no segmento aorto-ilíaco.

MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo envolvendo 79 derivações extra-anatômicas no segmento aorto-ilíaco, realizadas em 75 pacientes, no período de dezembro de 1991 a dezembro de 2006.

RESULTADOS: Média de idade foi 64,2 anos, com predominância pelo gênero masculino (64%). A isquemia crítica foi a responsável pela maioria das indicações cirúrgicas (86,1%) e a derivação ilíaco-femoral cruzada representou 41,8% dos casos. Em cinco anos, as taxas de mortalidade geral, perviedade e salvamento do membro foram, respectivamente, de 28%; 70,3% e 67,6% em cinco anos.

CONCLUSÕES: As derivações extra-anatômicas devem permanecer como cirurgias alternativas, pois apresentam taxas de perviedade inferiores aos procedimentos que seguem as vias anatômicas naturais além de morbimortalidade considerável. Entretanto, são procedimentos importantes nos casos em que a limitação de ordem clínica ou de natureza local torna difícil ou impede a revascularização por via anatômica. As derivações cruzadas apresentaram perviedade superior às derivações axilo-femorais e as ilíaco-femorais cruzadas revelaram a maior perviedade entre todas (77,3% em cinco anos).

Palavras-chave: Cirurgia, aorta abdominal, prótese vascular, amputação, mortalidade.

Introdução

As derivações extra-anatômicas consistem em procedimentos cirúrgicos realizados em via que não corresponde à anatomia natural. O principal objetivo da derivação extra-anatômica é simplificar um procedimento cirúrgico de grande porte, como é o caso da restauração aorto-femoral, permitindo que um maior número de pacientes seja revascularizado^1-12.

Os critérios para indicação desses procedimentos são, de um modo geral, os mesmos atualmente adotados para as revascularizações clássicas: isquemia crítica (dor isquêmica de repouso e/ou lesão trófica) e claudicação incapacitante, cujo tratamento conservador não tenha obtido sucesso. Por outro lado, os candidatos à revascularização por quaisquer dessas técnicas alternativas são pacientes considerados de alto risco para o procedimento clássico, seja por restrições anestésicas aumentadas, seja por limitações cardíacas que tornariam o pinçamento aórtico de risco elevado. Há ainda um grupo de pacientes que oferece dificuldades locais para a realização de restauração aorto-femoral, relacionadas às anastomoses femorais ou devido à presença de infecção na região inguinal de prótese aorto-femoral prévia. Os resultados das derivações extra-anatômicas variam conforme o procedimento realizado e as condições gerais dos pacientes^8-12.

A cirurgia clássica de revascularização aorto-ilíaca apresenta resultados bem conhecidos. A perviedade primária é de 87,5% em 5 anos e de 81,8% em 10 anos, com uma mortalidade operatória de 3,3%¹³.

Atualmente, com o grande desenvolvimento da cirurgia endovascular, muitos pacientes têm se beneficiado com a angioplastia transluminal percutânea, sem ou com a colocação de stent^13-20. As angioplastias de artérias ilíacas têm revelado os melhores resultados no que se refere à perviedade e resultados clínicos, com baixos índices de complicações, embora com custos ainda elevados em relação à cirurgia de derivação extra-anatômica. Nas grandes séries, a perviedade da angioplastia com balão varia de 77 a 96% no final do primeiro ano de seguimento e de 34 a 85% em 5 anos^13-19. Esses índices melhoram ainda mais se considerada a colocação de stent: 81 a 95% em 1 ano de seguimento e 63 a 72% em 5 anos^13,16-23.

O objetivo deste estudo é analisar os resultados em longo prazo de 15 anos de experiência com derivações extra-anatômicas no segmento aorto-ilíaco.

Métodos

Foi realizado estudo longitudinal observacional retrospectivo envolvendo 75 pacientes submetidos a 79 derivações extra-anatômicas no segmento aorto-ilíaco para revascularização arterial dos membros inferiores no período de dezembro de 1991 a dezembro de 2006, todas realizadas pelo primeiro autor, em três grandes hospitais de Porto Alegre (Irmandade Santa Casa de Porto Alegre, Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital Moinhos de Vento). Os pacientes incluídos no estudo não apresentavam condições clínicas ou locais adequadas para cirurgia de derivação aorto-femoral clássica (posição anatômica). O seguimento foi realizado em consultório particular e nos ambulatórios dos referidos hospitais. Todas as derivações foram realizadas empregando prótese de dácron. Os desfechos estudados foram perviedade da derivação, salvamento da extremidade (amputação de membro inferior) e mortalidade, além das seguintes variáveis: sexo, idade, indicação cirúrgica, co-morbidades associadas e tipo de derivação realizada. O seguimento de até 30 dias foi considerado operatório; de 30 dias até 12 meses, curto prazo; e de 12 até 60 meses, longo prazo.

A perviedade da derivação foi avaliada através da presença de pulsação do enxerto e da artéria receptora durante o exame físico. A ecografia vascular com Doppler foi utilizada nos casos de difícil palpação do enxerto. A amputação de membro (transtibial ou transfemoral) foi considerada como desfecho quando relacionada à patologia inicial e à cirurgia realizada. Foram incluídos óbitos de causas clínicas diversas, não necessariamente relacionados ao procedimento. Óbitos de causas externas foram excluídos. Óbitos que ocorreram dentro dos primeiros 30 dias após a cirurgia foram considerados como mortalidade operatória.

A análise dos desfechos foi realizada através do cálculo das prevalências e da curva de Kaplan-Meier. Foram obtidos os resultados de todas as derivações em conjunto e das derivações fêmoro-femorais e ilíaco-femorais cruzadas individualmente. Para comparação entre grupos, foi utilizado o teste do qui-quadrado com a correção de Fisher. O intervalo de confiança estabelecido foi de 95%. Cada procedimento realizado (derivação) foi contabilizado como um caso individual, para fins estatísticos.

Resultados

No período de dezembro de 1991 a dezembro de 2006, foram realizadas 79 derivações extra-anatômicas em 75 pacientes. A média de idade foi de 64,2 anos (desvio padrão = 9,6). O sexo masculino representou 64% (n = 48) dos pacientes.

O diagnóstico de isquemia crítica foi responsável pela maioria das indicações cirúrgicas, estando presente em 86,1% (n = 68/79) dos casos. A claudicação incapacitante, em distância inferior a 20 metros, foi responsável por 8,9% (n = 7/79) das indicações. Infecção grave em ferida operatória de enxerto prévio foi a indicação em 5,1% (n = 4/79) dos casos. As co-morbidades associadas mais freqüentes foram: hipertensão arterial sistêmica, 75,9%; tabagismo, 64,6%; cardiopatia isquêmica, 49,4%; doença pulmonar obstrutiva crônica, 31,6%; diabetes melito, 22,8%; obesidade, 16,5%; doença cerebrovascular, 10,1%; e neoplasia, 7,6%. Em 81,3% (n = 61/75) dos pacientes, co-morbidades múltiplas (duas ou mais) estavam presentes.

A derivação ilíaco-femoral cruzada foi a cirurgia realizada com maior freqüência, perfazendo um total de 33 casos (41,8%) (Tabela 1). A taxa de infecção das derivações extra-anatômicas foi de 3,8% (n = 3/79) nos primeiros 30 dias, não sendo verificados posteriormente casos adicionais de infecção. Todos os casos de infecção ocorreram em derivações axilo-femorais e em sítio inguinal com cirurgia prévia. Em cinco pacientes (6,3%), foi realizada derivação infra-inguinal associada para revascularização do membro inferior.

A mortalidade geral, nos primeiros 30 dias, dos pacientes submetidos à derivação extra-anatômica foi de 12% (n = 9/75). A mortalidade geral cumulativa, ao final de 5 anos, foi de 28% (n = 21/75), podendo ser observada na curva de sobrevida da Figura 1.

Ao final do primeiro mês (30 dias), a taxa de perviedade de todas as derivações foi de 92,9% (n = 65/70). Foram incluídos nove casos onde a derivação permaneceu pérvia, porém o membro inferior foi amputado. Ao final de 60 meses (5 anos), observamos uma taxa de perviedade de 70,3% (n = 26/37). Da mesma forma, foram incluídos, nos casos pérvios, sete que permaneceram com a derivação pérvia, porém sofreram amputação do membro (Figura 2).

A taxa de salvamento do membro foi de 67,6% (n = 25/37) em 5 anos. A taxa total de amputação, ao final do seguimento, foi de 24% (n = 19/79) (Figura 3).

Na comparação entre as derivações fêmoro-femoral cruzada e ilíaco-femoral cruzada, observamos, respectivamente, mortalidade de 33,3 versus 26,7% (p = 0,7), taxa de perviedade de 37,5 versus 77,3% (p = 0,02) e taxa de amputação de 37,5 versus 22,7% (p = 0,6), em 5 anos. A taxa de perviedade da derivação ilíaco-femoral cruzada foi significativamente maior do que a da derivação fêmoro-femoral cruzada. Os pacientes submetidos às derivações fêmoro-femoral e ilíaco-femoral cruzadas apresentaram, respectivamente, os seguintes fatores associados: cirurgia inguinal prévia, quatro e oito casos; e obstrução fêmoro-poplítea, um e quatro casos.

Ao final de 60 meses, registramos perda do seguimento de 20 casos (25,3%), sendo a maioria por mudança de logradouro e impossibilidade de contato.

Discussão

A maioria dos estudos envolvendo derivações extra-anatômicas foi publicada há cerca de uma década^24-32. Atualmente, com o desenvolvimento da cirurgia endovascular, em função do aprimoramento técnico e de equipamentos, da melhora no manejo clínico e anestésico dos pacientes que suportam a cirurgia clássica e com o melhor controle das infecções, a derivação extra-anatômica se tornou uma cirurgia de exceção. Apesar de sua indicação ter se tornado mais restrita, ainda é uma técnica de grande valor em nosso meio, principalmente pelas restrições econômicas dos procedimentos endovasculares utilizados e do aporte cada vez maior de pacientes com idade elevada e múltiplas co-morbidades. Além disso, ela encontra ainda uma indicação muito específica relacionada com o tratamento de enxertos prévios infectados.

O presente estudo evidenciou uma média de idade elevada (64,2 anos) dos pacientes submetidos às derivações extra-anatômicas. O sexo predominante masculino segue a maior prevalência da doença aterosclerótica no homem^9-12.

De acordo com a maioria dos autores, as indicações para a derivação extra-anatômica são as mesmas da cirurgia convencional^9-12,26,27. Evidenciamos, em nosso estudo, uma predominância de indicação por isquemia crítica (86,1% dos casos), sendo a claudicação incapacitante a indicação em 8,9% dos casos. Apenas 5,1% dos pacientes foram submetidos à derivação devido à infecção inguinal em enxerto prévio. Portanto, os dados demonstram que a contra-indicação à cirurgia por via anatômica foi um dos fatores mais importantes na indicação, sendo o fator local de menor importância, apesar de sua indicação precisa nos casos de infecção^33-40.

As co-morbidades associadas nos pacientes submetidos às derivações extra-anatômicas são freqüentemente múltiplas, graves e determinantes na indicação do procedimento^{9,11,12,26,27}. Neste estudo, encontramos elevadas prevalências de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, cardiopatia isquêmica, doença pulmonar obstrutiva crônica e diabetes, sendo que 81,3% dos pacientes apresentavam duas ou mais co-morbidades.

A cirurgia realizada com maior freqüência neste estudo foi a derivação ilíaco-femoral cruzada, sendo responsável por 41,8% de todos os procedimentos. As derivações fêmoro-femoral cruzada e axilo-femoral foram realizadas em 24 e 21,5% dos casos, respectivamente. Derivação axilo-unifemoral foi realizada em seis casos, e axilo-poplítea, em apenas dois casos (Tabela 1).

O resultado das derivações extra-anatômicas varia conforme o tipo de revascularização realizada e o estado clínico do paciente. A derivação fêmoro-femoral cruzada apresenta mortalidade de até 6% nas séries consultadas^25,26,41-47 e perviedade acumulada em 5 anos oscilando entre 56 e 82%^11,31,41-49. A derivação axilo-femoral e axilo-bifemoral, por se tratar de um procedimento onde a prótese é mais longa, apresenta resultados menos satisfatórios do que os enxertos fêmoro-femorais cruzados. A mortalidade varia entre 2 e 10% e geralmente está relacionada com a doença clínica de base^{9,26,30,44,50-58}. Os resultados, em 5 anos, variam de 30 a 79% nas derivações axilo-femorais^{44,51,52,54,56,59} e de 33 a 77% nas axilo-bifemorais^{11,30,44,51,52,56,58}. A derivação axilo-poplítea possui uma mortalidade de 8% e perviedade acumulada em 5 anos de 40%, com taxa de salvamento de membro de 58%⁶⁰. É importante salientar que os resultados das derivações extra-anatômicas são inferiores aos obtidos com as restaurações clássicas¹³.

No presente estudo, a mortalidade geral, nos primeiros 30 dias, dos pacientes submetidos à derivação extra-anatômica foi de 12%, com uma mortalidade geral cumulativa de 28% em 5 anos (Figura 1). Foram incluídos óbitos não-relacionados à cirurgia, excetuando-se óbitos de causas externas, para evidenciar as elevadas mortalidades gerais precoce e tardia dos pacientes que são submetidos a essa modalidade terapêutica.

A taxa de perviedade de todas as derivações, neste estudo, foi de 92,9% ao final dos primeiros 30 dias e de 70,3% ao final de 5 anos de seguimento (Figura 2). A queda da taxa de perviedade pode ser atribuída à gravidade dos pacientes operados e à menor durabilidade desse tipo de derivação. A taxa de perviedade da derivação ilíaco-femoral cruzada foi significativamente maior do que a da derivação fêmoro-femoral cruzada em 5 anos, sendo 37,5 versus 77,3% (p = 0,02). Não houve diferença entre essas derivações quanto à presença de fatores de pior prognóstico.

A taxa total de amputação foi de 24% ao final do seguimento neste estudo, com uma taxa de salvamento do membro de 67,6% em 5 anos. Esses dados revelam a gravidade e as condições pouco favoráveis dos pacientes submetidos às derivações extra-anatômicas. A manutenção do membro inferior ao longo do tempo é demonstrada pela curva da Figura 3.

Concluímos que a derivação extra-anatômica deve permanecer como cirurgia alternativa, reservada aos casos em que o paciente apresente risco cirúrgico muito elevado ou condições locais desfavoráveis, como infecção de prótese na região inguinal. Nos casos em que o paciente apresenta condições anatômicas favoráveis, mesmo com risco cirúrgico elevado, deve-se optar pelo procedimento endovascular (angioplastia sem ou com a colocação de stent), se estiver disponível em função dos custos mais elevados. Atualmente, nos pacientes em que a derivação extra-anatômica estiver indicada, optamos pelas derivações nesta ordem: ilíaco-femoral cruzada, fêmoro-femoral cruzada, axilo-unifemoral ou axilo-bifemoral. Sempre que possível, procuramos realizar derivações cruzadas, pois estas apresentam maior durabilidade, pelo fato de serem mais curtas. Além disso, com o emprego freqüente do procedimento cruzado ilíaco-femoral, descrito em detalhes em outra publicação⁸, damos preferência a esse tipo de derivação, pois evita a abordagem da artéria femoral em pelo menos um membro, reduzindo o risco de infecção, sem comprometer a perviedade.

Artigo submetido em 22.05.07, aceito em 13.06.07.

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ISCMPA.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  13 Jun 2007
• Recebido
  22 Maio 2007