Isolamento e perfil de suscetibilidade de bactérias de pé diabético e úlcera de estase venosa de pacientes admitidos no pronto-socorro do principal hospital universitário do estado de Goiás, Brasil

Resumos

BACKGROUND: Infected lower limb injuries (diabetic ulcers and venous stasis ulcers) cause great suffering and functional disability with social and economic impact and increase in risk of severe complications. OBJECTIVE: To characterize the microbiota and determine the antimicrobial susceptibility profile of isolated bacteria in lower limb injuries secondary to the venous stasis ulcer and diabetic foot. METHODS: Patients with lower limb lesions were included in the study, both diabetics and patients with venous stasis ulcer, receiving care at the emergency service of a university hospital in Goiânia (Brazil) from February 2005 to August 2006. Samples were collected with cotton swab to perform culture and antimicrobial sensitivity test applying standardized techniques. RESULTS: Presence of bacteria was detected in 88.46% of the samples. Gram-positive cocci were characterized as Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Among Gram-negative rods, Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,Proteus mirabilis and Enterobacter sp. were detected. CONCLUSIONS: Isolated microorganisms of lower limb injuries (diabetic foot and venous stasis ulcer) included Gram-positive and Gram-negative bacteria, such as Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli, which werethemost frequent and highly resistant to several kinds of antimicrobial agents.

Microbiota; venous stasis ulcer; diabetic foot; infection

ARTIGO ORIGINAL

Isolamento e perfil de suscetibilidade de bactérias de pé diabético e úlcera de estase venosa de pacientes admitidos no pronto-socorro do principal hospital universitário do estado de Goiás, Brasil

Ly de Freitas Fernandes^I; Fabiana Cristina Pimenta^II; Fernando de Freitas Fernandes^III

^IMédico. Especialista em Cirurgia Geral, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO. Especialista em Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG. Mestrando, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP), UFG, Goiânia, GO. Cirurgião vascular, Hospital das Clínicas, UFG, Goiânia, GO

^IICo-orientadora. Professora adjunta, Departamento de Microbiologia, Imunologia, Parasitologia e Patologia (DMIPP), Setor de Microbiologia, IPTSP, UFG, Goiânia, GO

^IIIOrientador. Professor adjunto, DMIPP, Setor de Parasitologia-Entomologia, Laboratório de Artropodologia Médica e Veterinária, IPTSP, UFG, Goiânia, GO

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Lesões infectadas de membros inferiores (úlceras diabéticas e úlceras de estase venosa) são causa de grande sofrimento e incapacitação funcional com impacto social, econômico e aumento do risco de complicações severas.

OBJETIVO: Caracterizar a microbiota e determinar o perfil de suscetibilidade antimicrobiana das bactérias isoladas de lesões de membros inferiores secundárias a úlcera de estase venosa e pé diabético.

MÉTODOS: Foram incluídos no estudo pacientes portadores de lesões de membros inferiores, sendo diabéticos, e pacientes com úlcera de estase venosa, atendidos em um serviço de urgência de um hospital universitário de Goiânia (GO), no período de fevereiro de 2005 a agosto de 2006. A coleta de material foi realizada com swab de algodão para realização de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana, empregando-se técnicas preconizadas.

RESULTADOS: Das amostras analisadas, foi detectada a presença de bactérias em 88,46%. Os cocos gram-positivos foram caracterizados como Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis. Dentre os bastonetes gram-negativos, detectou-se Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,Proteus mirabilis e Enterobacter sp.

CONCLUSÕES: Os microrganismos isolados das lesões de membros inferiores (pé diabético e úlcera de estase venosa) incluíram bactérias gram-positivas e negativas, sendo Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli as mais freqüentes, com elevada resistência a diversos antimicrobianos.

Palavras-chave: Microbiota, úlcera de estase venosa, pé diabético, infecção.

Introdução

Dentre as lesões mais comuns dos membros inferiores, estão as úlceras diabéticas e as de estase venosa¹. As lesões plantares conhecidas por pé diabético, complicação crônica e freqüente do diabetes melito¹, resultam principalmente da neuropatia e da microangiopatia degenerativa caracterizada por alteração da estrutura capilar e da função endotelial protetora². A pressão plantar aumentada, alterações cutâneas tipo ressecamento, fissuras, micoses, deformidades osteoarticulares, atrofia muscular e proeminências ósseas, formação de calosidades de apoio³ e traumas de repetição podem resultar em infecção de pele, tecido subcutâneo, abscessos e fleimões de planos profundos⁴, aumentando significativamente o risco de amputação⁵, que também está associado à arteriosclerose precoce⁶.

As úlceras de estase venosa são também lesões freqüentes⁷ e estão relacionadas a mecanismos fisiopatológicos da insuficiência venosa crônica⁷. Geram grande impacto social e econômico, incapacitação para o trabalho e gastos com tratamento^7,8.

Os microrganismos associados às lesões de membros inferiores citadas fazem parte da microbiota da pele, comumente ocorrendo associações de bactérias anaeróbias e aeróbias facultativas e resultando em infecções mistas⁹.

Staphylococcus aureus e Streptococcus sp estão presentes nas infecções moderadas do membro inferior ainda sem toxicidade sistêmica, em lesão superficial com celulite, ulceração moderada e leve isquemia¹⁰. Nas infecções graves com celulite extensa, úlcera, linfangites e isquemia, estão presentes cocos gram-positivos (Staphylococcus sp, Streptococcus spe Enterococcus sp), bactérias anaeróbias, como os bacteróides e as gram-negativas facultativas (Escherichia coli, Enterobacter sp, etc.), e bastonetes gram-negativos não-fermentadores (Pseudomonas e Acinetobacter) ¹⁰. Objetivou-se isolar e caracterizar os microrganismos de lesões de membros inferiores (pé diabético e úlcera de estase venosa), bem como determinar o perfil de suscetibilidade dos isolados.

Método

A população do estudo foi constituída por pacientes portadores de lesões de membros inferiores (do tipo pé diabético e úlcera de estase venosa), que deram entrada no hospital universitário de Goiânia. O estudo foi conduzido após aprovação pelo Comitê de Ética e assinatura do consentimento informado pelo paciente ou responsável. A coleta foi realizada em planos profundos da lesão com swab de algodão após anti-sepsia da pele com solução fisiológica e Povidine^® , anestesia local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor e desbridamento cirúrgico de tecidos desvitalizados. As amostras foram acondicionadas em meio de Stuart, sendo encaminhadas ao laboratório para cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana (antibiograma).

As amostras foram semeadas em ágar sangue (sangue de carneiro 5%) e incubadas a 37 ºC por 24 a 48 horas. As colônias foram inicialmente identificadas pela coloração de gram, com base em seu desenvolvimento em meios de cultura seletivos e não-seletivos, provas bioquímicas/enzimáticas¹¹ e técnicas automatizadas pelo sistema MicroScan^® (Dade Behring – West Sacramento, Califórnia, USA). A suscetibilidade dos isolados foi determinada pelo sistema automatizado, e os resultados, interpretados segundo as recomendações do Clinical and Laboratory Standards Institute¹²

Resultados

Neste estudo, avaliou-se 79 casos de lesões de membros inferiores, sendo 50 de pés diabéticos e 29 de úlceras de estase. Foram realizadas 104 culturas, com 92 (88,46%) positivas. Em 65 culturas, foram isoladas bactérias gram-negativas, sendo 42 (45,66%) enterobactérias, 23 (25%) bastonetes não-fermentadores e 27 (29,34%) estafilococos.

As 12 (11,54%) culturas negativas corresponderam a amostras de primeira coleta de nove indivíduos com pés diabéticos e três com úlceras de estase. Em 10 pacientes portadores de pé diabético, foram coletadas mais de uma amostra por caso, devido à evolução desfavorável da lesão, correspondendo a 25 culturas. A Figura 1 ilustra uma lesão de pé diabético, e a Figura 2, uma úlcera de estase.

As bactérias predominantes nas lesões (Figura 3) foram: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bastonetes gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,Proteus mirabilis e Enterobacter sp (Tabela 1). Observou-se um predomínio de 70,66% de bastonetes gram-negativos isolados das lesões de membros inferiores. No pé diabético, a espécie mais freqüente foi Staphylococcus aureus, seguida pela E. coli e P. aeruginosa; entretanto, na úlcera de estase venosa, predominou a P. aeruginosa, seguida por S. aureus e Enterobacter sp (Figura 3).

A Tabela 2 mostra os resultados das culturas obtidas de 10 pacientes portadores de pé diabético com evolução desfavorável. Na primeira cultura, isolou-se apenas uma bactéria, sendo que em 20% não foi detectado desenvolvimento microbiano. Nas culturas subseqüentes, houve predomínio de S. aureus e P. aeruginosa. Em apenas dois casos (A e I), a bactéria detectada na primeira coleta também foi recuperada nas culturas subseqüentes (A e I). Evoluíram com necessidade de amputação de membro inferior os casos A, B, C e E, onde foi isolado nos pacientes A e C uma associação de bactérias, destacando P. aeruginosa e S. aureus. No caso B, foram isolados S. epidermidis e P. aeruginosa, enquanto que, no caso E, P. aeruginosa e S. aureus.

Os resultados do perfil de susceptibilidade das quatro bactérias mais freqüentes estão apresentados nos Figuras 4 a 7. S. aureus e P. aeruginosa predominaram tanto nas lesões de pé diabético como na úlcera de estase venosa, enquanto que a terceira bactéria mais isolada foi E. coli no pé diabético e Enterobacter sp na úlcera de estase venosa. Todos os Staphylococcus aureus foram sensíveis a vancomicina, tobramicina, Synercid(quinupristina/dalfopristina) e linezolida. A sensibilidade do S. aureus a gatifloxacina, ampicilina/sulbactam e cefazolina foi de 80%, enquanto que, para a rifampicina, foi de 77% (Figura 4),com resistência a ampicilina, penicilina, amicacina, cefalotina, amoxicilina/clavulanato e oxacilina. P. aeruginosa foi sensível a meropenem, imipenem e polimixina B (Figura 5). E. coli foi sensível a imipenem e meropenem, ceftazidima, cefepime, aztreonam, gentamicina e amicacina, e menos sensível a ciprofloxacina (Figura 6). Apresentou resistência a ampicilina, amoxicilina/clavulanato, cloranfenicol e cefalotina. Enterobacter sp apresentou sensibilidade a amicacina, gentamicina, cefepime, piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ceftazidima, meropenem, ciprofloxacina e aztreonam (Figura 7).

Discussão

Uma elevada freqüência de S. aureus, P. aeruginosa e enterobactérias foi detectada nas lesões avaliadas, similar à reportada por Assis et al.¹³ e Jorge et al.¹⁴ Com relação aos cocos gram-positivos, observou-se um predomínio de S. aureus e S. epidermidis, concordando com os relatos de Goldstein et al.¹⁵, Routh et al.¹⁶ e Slovenkai et al.¹⁷

A seleção e disseminação de microrganismos multirresistentes vêm ocorrendo tanto nos hospitais como na comunidade e representam importante desafio na terapêutica^15,18-20. Neste estudo, os S. aureus meticilino-resistentes (MRSA) apresentaram uma elevada prevalência (69%), diferindo dos resultados de Goldstein et al.¹⁵ e Carvalho et al.¹⁸, que verificaram taxas inferiores a 20%. A taxa de isolamento de bactérias gram-negativas, neste estudo, foi similar à encontrada por Carvalho et al.¹⁸, quando avaliaram pacientes com pé diabético e isolaram principalmente enterobactérias.

Rocha et al.²¹ relataram o problema associado à multirresistência de bactérias gram-positivas e negativas, principalmente Escherichia coli, em casos de maior gravidade. A maioria dos estafilococos detectados neste estudo apresentou resistência a amoxicilina/clavulanato, cefalotina, oxacilina e clindamicina, similar ao descrito por Unachukwu et al.²⁰ e Rocha et al.²¹

Devido à evolução desfavorável de 10 pacientes portadores de pé diabético, coletas subseqüentes foram realizadas (Tabela 2). Observou-se um predomínio de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, sendo que a bactéria isolada na primeira coleta foi recuperada em apenas dois casos. Em quatro casos que evoluíram para amputação de membro inferior, verificou-se a presença de P.aeruginosa e/ou S. aureus, concordando com Rocha et al.²¹, que citaram o pé diabético como principal causa de amputação de membros não-traumática.

O predomínio de bastonetes gram-negativos e estafilococos resistentes verificado neste estudo dificulta a escolha dos antimicrobianos para o tratamento empírico. Portanto, devem ser realizados cultura e antibiograma; no entanto, se esse procedimento for inviável, recomenda-se o uso de ampicilina/sulbactam em associação com piperacilina/tazobactam e de ciprofloxacina, quando não houver a suspeita de infecção por Pseudomonas.

Conclusão: Foi detectada microbiota mista das lesões de membros inferiores, com bactérias gram-positivas e negativas, sendo Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli as mais freqüentes, com elevada resistência a diversos antimicrobianos e uma elevada taxa de MRSA (69%). De acordo com os resultados in vitro, ampicilina/sulbactam em associação a piperacilina/tazobactam poderia ser uma opção no tratamento in vivo na maioria dos casos de lesões de membros inferiores, bem como a ciprofloxacina, quando não houver suspeita de infecção por Pseudomonas.

Agradecimentos

Aos orientadores.

Laboratório Professora Margarida Dobler Komma.

Laboratório de Análises clínicas do Hospital das Clínicas.

Equipe de Profissionais e técnicos do Pronto socorro do HC UFG.

Sr. José Jurandir de Moraes e Enf. Elisa Tiba Gomes pela fidelidade no auxílio ao atendimento do paciente no Pronto Socorro.

Ao CNPq pelo auxílio financeiro parcial à realização deste trabalho.

Artigo submetido em 05.10.06, aceito em 14.06.07.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  14 Jun 2007
• Recebido
  05 Out 2006