Sobrevida tardia de pacientes submetidos à correção aberta eletiva de aneurisma de aorta abdominal

Resumos

BACKGROUND:The authors performed a review of patients who underwent surgery at a community hospital to determine the cause of late mortality, evolution of other aortic segments and graft-related complications. OBJECTIVES: To report the late follow-up of a series of 76 patients submitted to elective abdominal aortic aneurysm open repair from March 1995 to January 2007. METHODS: Recruitment of patients for a follow-up visit; those who could not attend personally were contacted by telephone. RESULTS: Thirty-day operative mortality was 5.3%. Late survival obtained by life table was 95% in 1 year, 88% in 3 years and 72% in 8 years. Cardiovascular diseases were the main cause of late mortality, followed by malignant neoplasia. Dilatation of proximal aortic segment during follow-up occurred in 9.7% of the patients, and graft-related complications occurred in four cases (5.3%): one graft infection, one proximal pseudoaneurysm, one pseudoaneurysm of the iliac artery and one branch occlusion. CONCLUSION: Open surgery for abdominal aortic aneurysm repair has good long-term outcome, similar to that in the national and international literature, and is a good option for patients who have a low surgical risk.

Abdominal aortic aneurysm; surgery; survival analysis

ARTIGO ORIGINAL

Sobrevida tardia de pacientes submetidos à correção aberta eletiva de aneurisma de aorta abdominal

Fábio Hüsemann Menezes^I; George Carchedi Luccas^II; Irene Akie Matsui^III

^IDoutor. Professor assistente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Médico, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP

^IIProfessor livre-docente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas, SP. Chefe, Disciplina de Moléstias Vasculares, UNICAMP, Campinas, SP. Médico, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP

^IIIMédica, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Os autores fazem uma revisão dos pacientes operados em hospital privado para determinar a causa da mortalidade tardia, a evolução dos demais segmentos da aorta e as complicações relacionadas à prótese.

OBJETIVOS: Relatar o seguimento tardio de uma série de 76 casos operados eletivamente para a correção de aneurisma de aorta abdominal, no período de março de 1995 a janeiro de 2007.

MÉTODOS: Convocação dos pacientes para uma consulta de retorno e daqueles que não puderam comparecer pessoalmente através de contato telefônico.

RESULTADOS: A mortalidade operatória em 30 dias foi de 5,3%. A sobrevida tardia obtida por curva atuarial foi de 95% em 1 ano, 88% em 3 anos e 72% em 8 anos. As doenças cardiovasculares foram a principal causa de mortalidade tardia, seguidas das neoplasias malignas. A dilatação de segmento de aorta proximal à correção cirúrgica ocorreu em 9,7% dos pacientes operados, e as complicações relacionadas à prótese ocorreram em quatro casos (5,3%), sendo uma infecção de prótese, um pseudo-aneurisma proximal, um pseudo-aneurisma em ilíaca e uma oclusão de ramo.

CONCLUSÃO: A cirurgia aberta para correção do aneurisma de aorta abdominal apresenta bom resultado em longo prazo, semelhante ao da literatura nacional e internacional, sendo uma boa opção para o paciente que tenha um baixo risco cirúrgico.

Palavras-chave: Aneurisma da aorta abdominal, cirurgia, análise de sobrevida.

Introdução

A sobrevida do paciente com aneurisma de aorta abdominal com diâmetro acima de 7 cm é pequena, em virtude da elevada incidência de ruptura¹. O principal objetivo da correção cirúrgica é prevenir a morte do paciente associada à ruptura do aneurisma. A indicação da operação depende fundamentalmente do balanço entre o risco imediato da ruptura do aneurisma e os riscos associados à correção cirúrgica, acreditando-se que o limiar de 5,5 cm seja o nível de corte mais apropriado para a maioria dos pacientes na atualidade². Quanto mais segura for a técnica empregada, mais vantajosa para o paciente. Por outro lado, a correção cirúrgica também deve oferecer resultados duradouros, que superem a expectativa de vida do paciente, de maneira que ele não necessite ser submetido a outro procedimento, maior e mais arriscado, em idade mais avançada. A introdução dos procedimentos endovasculares proporcionou uma alternativa cirúrgica com menor mortalidade operatória em pacientes com anatomia favorável, mas com durabilidade tardia menor, exigindo maior taxa de reintervenção. A sobrevida tardia dos pacientes submetidos à correção do aneurisma de aorta nos países europeus e nos EUA é bem conhecida^3-9, mas, no Brasil, poucos estudos foram publicados sobre o assunto^10-12. O objetivo do presente trabalho é apresentar, em uma população brasileira atendida em hospital privado de médio porte, o seguimento, ao longo de 12 anos, dos pacientes operados pela técnica aberta para correção do aneurisma de aorta abdominal, relatando a sobrevida, a causa do óbito e a evolução da aorta proximal durante o seguimento e comparando os resultados à literatura.

Métodos

Foi realizado um corte em uma população de 76 pacientes operados para correção de aneurisma de aorta durante o período de março de 1995 a janeiro de 2007. Foram levantados, através do prontuário dos pacientes, o diâmetro do aneurisma, o sexo e a idade à data da operação. Também pela consulta ao prontuário dos pacientes que haviam retornado há menos de 1 ano ou através de convocação/consulta por telefone dos pacientes que não retornavam à consulta há mais de 1 ano, foram obtidas as informações relativas à sobrevida. Durante o estudo, consideraram-se perdidos do seguimento 12 pacientes (15,8%), para os quais não se conseguiu informação mais recente do que 1 ano antecedendo a data da pesquisa. Anotou-se, ainda, o resultado do último controle de imagem (ultra-som, tomografia ou ressonância) realizado pelo paciente. Todos os pacientes foram oriundos dos consultórios particulares e operados pela mesma equipe em um hospital geral de médio porte no interior do estado de São Paulo. Os resultados foram tabulados no programa Excel^® (Microsoft 2003), e a sobrevida tardia, apresentada por curva atuarial¹³ (Tabela 1, Figura 1).

Resultados

Foram operados 67 pacientes do sexo masculino (90%). A idade média dos pacientes era de 69 anos (53-91), e o tamanho médio dos aneurismas à cirurgia era de 6 cm (3-18). Em um caso, o tamanho da aorta era menor do que 5 cm, mas correspondia à indicação por aneurisma de ilíaca com diâmetro maior do que 3 cm. A mortalidade em 30 dias foi de 5,3% (dois pacientes por insuficiência renal aguda, um paciente por infarto agudo do miocárdio e um paciente por síndrome inflamatória reacional sistêmica após uma cirurgia onde houve prolongada isquemia dos membros inferiores). A sobrevida tardia dos pacientes foi de 95, 88 e 72% em 1, 3 e 8 anos e está apresentada na curva atuarial (Figura 1), sendo as causas de morte apresentadas na Tabela 2. Entre os pacientes sobreviventes, sete (9,7%) apresentaram dilatação de outros segmentos da aorta, sendo que um paciente evoluiu para dilatação comprometendo o segmento toracoabdominal (171 meses de seguimento). Outro paciente, que já apresentava o colo proximal dilatado, com 3,5 cm, manteve o calibre aos 27 meses de seguimento, e cinco pacientes evoluíram com dilatação da aorta torácica, sendo apenas um corrigido por via endovascular. Quatro pacientes (5,3%) evoluíram com problemas na prótese – uma infecção aos 6 meses de seguimento, levando à retirada da prótese aórtica e realização de prótese axilo-bifemoral e tardiamente evoluindo para óbito por quadro depressivo (19 meses); uma ruptura de pseudo-aneurisma da anastomose proximal aos 120 meses, em que o paciente, mesmo sabendo do diagnóstico do pseudo-aneurisma, recusou ser reoperado; um pseudo-aneurisma na anastomose do ramo ilíaco aos 119 meses, que foi corrigido com interposição de novo segmento de prótese; e uma trombose de ramo esquerdo da prótese 6 anos após a correção cirúrgica.

Discussão

O presente trabalho apresenta resultado muito semelhante a diversas séries publicadas na literatura^{3-7,9-12,14-16}. Pode-se observar que a sobrevida global dos pacientes operados para correção do aneurisma de aorta é grande (72% em 8 anos). Mesmo os pacientes mais idosos (> 75 anos) se beneficiaram da cirurgia, pois 86% deles ainda estavam vivos após 4 anos.

Apenas dois pacientes (2,8%) vieram a falecer por complicações relacionadas à prótese (19 meses e 10 anos após a cirurgia), sendo que apenas um paciente morreu diretamente em virtude da ruptura de falso aneurisma da anastomose proximal na aorta. A causa de óbito tardio na presente série foi relacionada principalmente a complicações cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva), seguidas pelas neoplasias malignas. Não houve diferença de idade entre o grupo que faleceu por neoplasias ou por doença cardiovascular, e pôde-se observar que a sobrevida desses pacientes foi de, em média, quase 7 anos. Chama a atenção, no entanto, a alta ocorrência de neoplasias malignas nesse grupo de pacientes, o que está de acordo com a literatura⁶.

Quanto à durabilidade do procedimento, a presente casuística vem reforçar o conceito de que a cirurgia aberta convencional, com sutura da prótese diretamente à aorta, apresenta excelente resultado a longo prazo, com baixa incidência de complicações da prótese (4,2% em 8 anos), sendo a complicação mais freqüente o falso aneurisma anastomótico, o qual pode ser detectado pela ultra-sonografia do abdômen e corrigido oportunamente. A complicação infecciosa é rara, corroborando o fato de que as próteses para correção de aneurismas devem ser preferencialmente mantidas dentro da cavidade abdominal, evitando a região inguinal, conduta seguida de rotina na presente série. O paciente com infecção de prótese na casuística apresentou síndrome da compressão duodenal pela artéria mesentérica superior¹⁷, tendo sido reoperado duas vezes, fato que, acreditamos, levou à contaminação da prótese. A trombose de ramo ocorreu em apenas um paciente no seguimento tardio na presente série (1,3%), embora seja relatada em 5% dos casos na literatura³, provavelmente porque o leito arterial distal estava patente na grande maioria desses pacientes.

Para o paciente, do ponto de vista de qualidade de pós-operatório, a literatura tem mostrado que a qualidade de vida do paciente operado por laparotomia não é inferior à do paciente operado por via endovascular, quando analisada por questionários padronizados (Medical Outcomes Study Short-Form SF-36, Short-Form Health Survey SF-12 e Karnofsky Score for Functional Autonomy)^18-20. Soma-se a isso o fato de que o controle do paciente operado por via convencional pode ser realizado anualmente por ultra-sonografia simples do abdômen. Evitam-se, assim, exames com maior custo e a utilização de contraste potencialmente nefrotóxico para o paciente idoso.

A literatura tem mostrado que, com o passar dos anos, a dilatação de outros segmentos da aorta e da aorta para-renal, envolvendo inclusive o colo infra-renal residual, é um fato comum²¹. Quando o paciente é submetido à correção endoluminal, o colo proximal abaixo das artérias renais cresce em torno de 1 mm ao ano nos primeiros anos de implante, podendo resultar em vazamento proximal e ruptura do aneurisma mesmo após a correção endovascular^14,22-26. Casuísticas que estudaram o mesmo problema em cirurgias convencionais relatam que, embora esse achado também esteja presente após a cirurgia aberta, não tem significado clínico expressivo se o diâmetro da aorta permanecer abaixo de 5 cm e também não resulta em falso aneurisma anastomótico na maioria dos casos, comprovando que a fixação da prótese por sutura é um método seguro de correção a longo prazo^27,28. A dilatação distal das ilíacas, quando a correção do aneurisma foi por prótese aorto-aórtica, também não parece ser preocupante dentro da expectativa de vida desses pacientes²⁹.

A expectativa de durabilidade de um dispositivo endovascular, segundo os fabricantes, é de 10 anos, mas a taxa de reintervenção para esses pacientes continua elevada, sendo em torno de 15 a 30% em 3 anos^7,8,30. A taxa de reintervenção tardia em cirurgias abertas situa-se entre 3,5 e 10% em 10 anos^3,9,15. Estudos analisando a causa de reinternação precoce após a cirurgia aberta do aneurisma revela que a maioria das reinternações estão relacionadas a causas cardíacas, gastrointestinais e à presença de neoplasias^30,31.

Um achado importante do presente trabalho é a dilatação do segmento torácico da aorta durante o acompanhamento desses pacientes (7%). Outros trabalhos da literatura reforçam esse achado, sendo que de 1 a 4% dos pacientes evoluíram para o óbito pela ruptura desses aneurismas^7,14.

Cao et al., em trabalho recente⁷, comparando pacientes tratados por via endovascular e convencional, concluiu que a sobrevida tardia dos pacientes tratados por via endovascular (66,9% em 7 anos) é igual à dos pacientes tratados por via convencional (67,1% no mesmo período). O problema com a cirurgia convencional foi a maior mortalidade inicial, que é superior à da cirurgia endovascular. Outros trabalhos, no entanto, demonstram que a mortalidade na cirurgia endovascular pode ser igual ou mesmo superior à da cirurgia convencional, uma vez que a indicação é, na maioria das vezes, para pacientes de alto risco^8,12,16. Outro achado da série operada por Cao et al. foi a causa de mortalidade tardia, que para os pacientes operados de forma convencional não esteve relacionada ao aneurisma, sendo que apenas um paciente morreu em virtude de um pseudo-aneurisma de ilíaca, enquanto os pacientes tratados por via endovascular apresentaram uma mortalidade de 1,1%, relacionada à ruptura do aneurisma, cujo risco é considerado em torno de 2% em outros trabalhos⁸. A taxa de reintervenção para a cirurgia convencional no mesmo trabalho foi de 7,1% em 7 anos, enquanto a reintervenção para a cirurgia endovascular foi de 49,4%.

Nos últimos anos, têm surgido relatos cada vez mais freqüentes da correção por via laparoscópica^32,33, que associaria os benefícios da cirurgia aberta ao fato de não se realizar a laparotomia em si, inclusive com o desenvolvimento de métodos de sutura mecânica da prótese à aorta^34,35. Outras possibilidades a serem consideradas são a associação da técnica endovascular com a fixação laparoscópica por sutura no colo proximal³⁶ e a sutura mecânica endovascular.

Frente aos achados do presente trabalho, corroborados pelos achados da literatura, é razoável propor, como primeira escolha para pacientes jovens com longa expectativa de vida e com baixo risco cirúrgico, a correção aberta (ou laparoscópica) e o seguimento com ultra-sonografia, até que se prove a durabilidade das novas endopróteses, de maneira a garantir uma satisfatória evolução tardia próxima dos 10 anos. Essa técnica também deve ser empregada quando a anatomia da aorta e ilíacas não é favorável à técnica endovascular, uma vez que a anatomia desfavorável aumenta muito o risco persistente de ruptura após correção endovascular²⁵. Para os pacientes mais velhos, ou com co-morbidades significativamente mais altas, a correção endovascular indiscutivelmente apresenta a vantagem da menor morbimortalidade operatória.

Artigo submetido em 11.04.07, aceito em 04.06.07.

Este trabalho foi realizado no Hospital da Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jan 2008
• Data do Fascículo
  Set 2007

Histórico

• Aceito
  04 Jun 2007
• Recebido
  11 Abr 2007