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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. v.6 n.3 Porto Alegre set. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492007000300004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Sobrevida tardia de pacientes submetidos à correção aberta eletiva de aneurisma de aorta abdominal

 

 

Fábio Hüsemann MenezesI; George Carchedi LuccasII; Irene Akie MatsuiIII

IDoutor. Professor assistente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP. Médico, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP
IIProfessor livre-docente, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP, Campinas, SP. Chefe, Disciplina de Moléstias Vasculares, UNICAMP, Campinas, SP. Médico, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP
IIIMédica, Corpo Clínico, Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: Os autores fazem uma revisão dos pacientes operados em hospital privado para determinar a causa da mortalidade tardia, a evolução dos demais segmentos da aorta e as complicações relacionadas à prótese.
OBJETIVOS: Relatar o seguimento tardio de uma série de 76 casos operados eletivamente para a correção de aneurisma de aorta abdominal, no período de março de 1995 a janeiro de 2007.
MÉTODOS: Convocação dos pacientes para uma consulta de retorno e daqueles que não puderam comparecer pessoalmente através de contato telefônico.
RESULTADOS: A mortalidade operatória em 30 dias foi de 5,3%. A sobrevida tardia obtida por curva atuarial foi de 95% em 1 ano, 88% em 3 anos e 72% em 8 anos. As doenças cardiovasculares foram a principal causa de mortalidade tardia, seguidas das neoplasias malignas. A dilatação de segmento de aorta proximal à correção cirúrgica ocorreu em 9,7% dos pacientes operados, e as complicações relacionadas à prótese ocorreram em quatro casos (5,3%), sendo uma infecção de prótese, um pseudo-aneurisma proximal, um pseudo-aneurisma em ilíaca e uma oclusão de ramo.
CONCLUSÃO: A cirurgia aberta para correção do aneurisma de aorta abdominal apresenta bom resultado em longo prazo, semelhante ao da literatura nacional e internacional, sendo uma boa opção para o paciente que tenha um baixo risco cirúrgico.

Palavras-chave: Aneurisma da aorta abdominal, cirurgia, análise de sobrevida.


 

 

Introdução

A sobrevida do paciente com aneurisma de aorta abdominal com diâmetro acima de 7 cm é pequena, em virtude da elevada incidência de ruptura1. O principal objetivo da correção cirúrgica é prevenir a morte do paciente associada à ruptura do aneurisma. A indicação da operação depende fundamentalmente do balanço entre o risco imediato da ruptura do aneurisma e os riscos associados à correção cirúrgica, acreditando-se que o limiar de 5,5 cm seja o nível de corte mais apropriado para a maioria dos pacientes na atualidade2. Quanto mais segura for a técnica empregada, mais vantajosa para o paciente. Por outro lado, a correção cirúrgica também deve oferecer resultados duradouros, que superem a expectativa de vida do paciente, de maneira que ele não necessite ser submetido a outro procedimento, maior e mais arriscado, em idade mais avançada. A introdução dos procedimentos endovasculares proporcionou uma alternativa cirúrgica com menor mortalidade operatória em pacientes com anatomia favorável, mas com durabilidade tardia menor, exigindo maior taxa de reintervenção. A sobrevida tardia dos pacientes submetidos à correção do aneurisma de aorta nos países europeus e nos EUA é bem conhecida3-9, mas, no Brasil, poucos estudos foram publicados sobre o assunto10-12. O objetivo do presente trabalho é apresentar, em uma população brasileira atendida em hospital privado de médio porte, o seguimento, ao longo de 12 anos, dos pacientes operados pela técnica aberta para correção do aneurisma de aorta abdominal, relatando a sobrevida, a causa do óbito e a evolução da aorta proximal durante o seguimento e comparando os resultados à literatura.

 

Métodos

Foi realizado um corte em uma população de 76 pacientes operados para correção de aneurisma de aorta durante o período de março de 1995 a janeiro de 2007. Foram levantados, através do prontuário dos pacientes, o diâmetro do aneurisma, o sexo e a idade à data da operação. Também pela consulta ao prontuário dos pacientes que haviam retornado há menos de 1 ano ou através de convocação/consulta por telefone dos pacientes que não retornavam à consulta há mais de 1 ano, foram obtidas as informações relativas à sobrevida. Durante o estudo, consideraram-se perdidos do seguimento 12 pacientes (15,8%), para os quais não se conseguiu informação mais recente do que 1 ano antecedendo a data da pesquisa. Anotou-se, ainda, o resultado do último controle de imagem (ultra-som, tomografia ou ressonância) realizado pelo paciente. Todos os pacientes foram oriundos dos consultórios particulares e operados pela mesma equipe em um hospital geral de médio porte no interior do estado de São Paulo. Os resultados foram tabulados no programa Excel®; (Microsoft 2003), e a sobrevida tardia, apresentada por curva atuarial13 (Tabela 1, Figura 1).

 

Resultados

Foram operados 67 pacientes do sexo masculino (90%). A idade média dos pacientes era de 69 anos (53-91), e o tamanho médio dos aneurismas à cirurgia era de 6 cm (3-18). Em um caso, o tamanho da aorta era menor do que 5 cm, mas correspondia à indicação por aneurisma de ilíaca com diâmetro maior do que 3 cm. A mortalidade em 30 dias foi de 5,3% (dois pacientes por insuficiência renal aguda, um paciente por infarto agudo do miocárdio e um paciente por síndrome inflamatória reacional sistêmica após uma cirurgia onde houve prolongada isquemia dos membros inferiores). A sobrevida tardia dos pacientes foi de 95, 88 e 72% em 1, 3 e 8 anos e está apresentada na curva atuarial (Figura 1), sendo as causas de morte apresentadas na Tabela 2. Entre os pacientes sobreviventes, sete (9,7%) apresentaram dilatação de outros segmentos da aorta, sendo que um paciente evoluiu para dilatação comprometendo o segmento toracoabdominal (171 meses de seguimento). Outro paciente, que já apresentava o colo proximal dilatado, com 3,5 cm, manteve o calibre aos 27 meses de seguimento, e cinco pacientes evoluíram com dilatação da aorta torácica, sendo apenas um corrigido por via endovascular. Quatro pacientes (5,3%) evoluíram com problemas na prótese – uma infecção aos 6 meses de seguimento, levando à retirada da prótese aórtica e realização de prótese axilo-bifemoral e tardiamente evoluindo para óbito por quadro depressivo (19 meses); uma ruptura de pseudo-aneurisma da anastomose proximal aos 120 meses, em que o paciente, mesmo sabendo do diagnóstico do pseudo-aneurisma, recusou ser reoperado; um pseudo-aneurisma na anastomose do ramo ilíaco aos 119 meses, que foi corrigido com interposição de novo segmento de prótese; e uma trombose de ramo esquerdo da prótese 6 anos após a correção cirúrgica.

 

Discussão

O presente trabalho apresenta resultado muito semelhante a diversas séries publicadas na literatura3-7,9-12,14-16. Pode-se observar que a sobrevida global dos pacientes operados para correção do aneurisma de aorta é grande (72% em 8 anos). Mesmo os pacientes mais idosos (> 75 anos) se beneficiaram da cirurgia, pois 86% deles ainda estavam vivos após 4 anos.

Apenas dois pacientes (2,8%) vieram a falecer por complicações relacionadas à prótese (19 meses e 10 anos após a cirurgia), sendo que apenas um paciente morreu diretamente em virtude da ruptura de falso aneurisma da anastomose proximal na aorta. A causa de óbito tardio na presente série foi relacionada principalmente a complicações cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva), seguidas pelas neoplasias malignas. Não houve diferença de idade entre o grupo que faleceu por neoplasias ou por doença cardiovascular, e pôde-se observar que a sobrevida desses pacientes foi de, em média, quase 7 anos. Chama a atenção, no entanto, a alta ocorrência de neoplasias malignas nesse grupo de pacientes, o que está de acordo com a literatura6.

Quanto à durabilidade do procedimento, a presente casuística vem reforçar o conceito de que a cirurgia aberta convencional, com sutura da prótese diretamente à aorta, apresenta excelente resultado a longo prazo, com baixa incidência de complicações da prótese (4,2% em 8 anos), sendo a complicação mais freqüente o falso aneurisma anastomótico, o qual pode ser detectado pela ultra-sonografia do abdômen e corrigido oportunamente. A complicação infecciosa é rara, corroborando o fato de que as próteses para correção de aneurismas devem ser preferencialmente mantidas dentro da cavidade abdominal, evitando a região inguinal, conduta seguida de rotina na presente série. O paciente com infecção de prótese na casuística apresentou síndrome da compressão duodenal pela artéria mesentérica superior17, tendo sido reoperado duas vezes, fato que, acreditamos, levou à contaminação da prótese. A trombose de ramo ocorreu em apenas um paciente no seguimento tardio na presente série (1,3%), embora seja relatada em 5% dos casos na literatura3, provavelmente porque o leito arterial distal estava patente na grande maioria desses pacientes.

Para o paciente, do ponto de vista de qualidade de pós-operatório, a literatura tem mostrado que a qualidade de vida do paciente operado por laparotomia não é inferior à do paciente operado por via endovascular, quando analisada por questionários padronizados (Medical Outcomes Study Short-Form SF-36, Short-Form Health Survey SF-12 e Karnofsky Score for Functional Autonomy)18-20. Soma-se a isso o fato de que o controle do paciente operado por via convencional pode ser realizado anualmente por ultra-sonografia simples do abdômen. Evitam-se, assim, exames com maior custo e a utilização de contraste potencialmente nefrotóxico para o paciente idoso.

A literatura tem mostrado que, com o passar dos anos, a dilatação de outros segmentos da aorta e da aorta para-renal, envolvendo inclusive o colo infra-renal residual, é um fato comum21. Quando o paciente é submetido à correção endoluminal, o colo proximal abaixo das artérias renais cresce em torno de 1 mm ao ano nos primeiros anos de implante, podendo resultar em vazamento proximal e ruptura do aneurisma mesmo após a correção endovascular14,22-26. Casuísticas que estudaram o mesmo problema em cirurgias convencionais relatam que, embora esse achado também esteja presente após a cirurgia aberta, não tem significado clínico expressivo se o diâmetro da aorta permanecer abaixo de 5 cm e também não resulta em falso aneurisma anastomótico na maioria dos casos, comprovando que a fixação da prótese por sutura é um método seguro de correção a longo prazo27,28. A dilatação distal das ilíacas, quando a correção do aneurisma foi por prótese aorto-aórtica, também não parece ser preocupante dentro da expectativa de vida desses pacientes29.

A expectativa de durabilidade de um dispositivo endovascular, segundo os fabricantes, é de 10 anos, mas a taxa de reintervenção para esses pacientes continua elevada, sendo em torno de 15 a 30% em 3 anos7,8,30. A taxa de reintervenção tardia em cirurgias abertas situa-se entre 3,5 e 10% em 10 anos3,9,15. Estudos analisando a causa de reinternação precoce após a cirurgia aberta do aneurisma revela que a maioria das reinternações estão relacionadas a causas cardíacas, gastrointestinais e à presença de neoplasias30,31.

Um achado importante do presente trabalho é a dilatação do segmento torácico da aorta durante o acompanhamento desses pacientes (7%). Outros trabalhos da literatura reforçam esse achado, sendo que de 1 a 4% dos pacientes evoluíram para o óbito pela ruptura desses aneurismas7,14.

Cao et al., em trabalho recente7, comparando pacientes tratados por via endovascular e convencional, concluiu que a sobrevida tardia dos pacientes tratados por via endovascular (66,9% em 7 anos) é igual à dos pacientes tratados por via convencional (67,1% no mesmo período). O problema com a cirurgia convencional foi a maior mortalidade inicial, que é superior à da cirurgia endovascular. Outros trabalhos, no entanto, demonstram que a mortalidade na cirurgia endovascular pode ser igual ou mesmo superior à da cirurgia convencional, uma vez que a indicação é, na maioria das vezes, para pacientes de alto risco8,12,16. Outro achado da série operada por Cao et al. foi a causa de mortalidade tardia, que para os pacientes operados de forma convencional não esteve relacionada ao aneurisma, sendo que apenas um paciente morreu em virtude de um pseudo-aneurisma de ilíaca, enquanto os pacientes tratados por via endovascular apresentaram uma mortalidade de 1,1%, relacionada à ruptura do aneurisma, cujo risco é considerado em torno de 2% em outros trabalhos8. A taxa de reintervenção para a cirurgia convencional no mesmo trabalho foi de 7,1% em 7 anos, enquanto a reintervenção para a cirurgia endovascular foi de 49,4%.

Nos últimos anos, têm surgido relatos cada vez mais freqüentes da correção por via laparoscópica32,33, que associaria os benefícios da cirurgia aberta ao fato de não se realizar a laparotomia em si, inclusive com o desenvolvimento de métodos de sutura mecânica da prótese à aorta34,35. Outras possibilidades a serem consideradas são a associação da técnica endovascular com a fixação laparoscópica por sutura no colo proximal36 e a sutura mecânica endovascular.

Frente aos achados do presente trabalho, corroborados pelos achados da literatura, é razoável propor, como primeira escolha para pacientes jovens com longa expectativa de vida e com baixo risco cirúrgico, a correção aberta (ou laparoscópica) e o seguimento com ultra-sonografia, até que se prove a durabilidade das novas endopróteses, de maneira a garantir uma satisfatória evolução tardia próxima dos 10 anos. Essa técnica também deve ser empregada quando a anatomia da aorta e ilíacas não é favorável à técnica endovascular, uma vez que a anatomia desfavorável aumenta muito o risco persistente de ruptura após correção endovascular25. Para os pacientes mais velhos, ou com co-morbidades significativamente mais altas, a correção endovascular indiscutivelmente apresenta a vantagem da menor morbimortalidade operatória.

 

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Correspondência:
Fábio Hüsemann Menezes
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Artigo submetido em 11.04.07, aceito em 04.06.07.

 

 

Este trabalho foi realizado no Hospital da Fundação Centro Médico de Campinas, Campinas, SP.

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