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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.6 no.3 Porto Alegre Sept. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492007000300015 

RELATO DE CASO

 

Doença arterial obstrutiva periférica agravada pela utilização de gemcitabina para tratamento de neoplasia pancreática: relato de caso e revisão da literatura

 

 

Eduardo LichtenfelsI; Telmo Pedro BonamigoII; Vinícius C. PiresIII; Márcio Luis LucasIV; Daiane SchlindweinV

ICirurgião vascular. Pós-graduando em Medicina, Patologia, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Porto Alegre, RS
IIProfessor adjunto, Cirurgia vascular, FFFCMPA, Porto Alegre, RS. Chefe, Serviço de cirurgia vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA), Porto Alegre, RS
IIIMédico residente, Cirurgia vascular, FFFCMPA, Porto Alegre, RS. ISCMPA, Porto Alegre, RS
IVCirurgião vascular. Pós-graduando, Medicina, Hepatologia, FFFCMPA, Porto Alegre, RS
VAcadêmica de Medicina, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS

Correspondência

 

 


RESUMO

Este estudo tem por objetivo relatar um caso de isquemia crítica de membro inferior associada a quimioterapia com gemcitabina. O relato descreve o caso de um paciente de 68 anos submetido a duodenopancreatectomia devido a tumor no pâncreas. Um mês depois da operação, o paciente realizou quatro sessões de quimioterapia com gemcitabina, durante um mês. Após 30 dias, o paciente desenvolveu sintomas de doença arterial obstrutiva periférica, e duas semanas depois, isquemia crítica do membro inferior direito. O exame por imagem demonstrou doença arterial difusa associada à oclusão femoropoplítea com reenchimento distal precário. O paciente foi submetido a uma tentativa de revascularização que, devido às condições locais, foi malsucedida, resultando na amputação do membro no nível da coxa.

Palavras-chave: Quimioterapia, trombose, neoplasias.


 

 

Introdução

A isquemia arterial distal é uma complicação rara induzida pela quimioterapia e provavelmente associada a doenças orgânicas preexistentes1. Os agentes quimioterápicos utilizados para o tratamento do câncer têm sido associados a três formas de toxicidade vascular: doença veno-oclusiva hepática e pulmonar2, trombose venosa e arterial3 e isquemia vascular cerebral, miocárdica e das extremidades4. Existe um grande número de drogas causadoras de toxicidade vascular (Tabela 1)1,5,6. A patogênese exata da lesão vascular não foi completamente elucidada até o momento1. Outras causas de doença vascular devem ser estudadas, já que as neoplasias por si só podem causar toxicidade vascular. Além disso, doenças vasculares prévias associadas ao tabaco são freqüentes1,5.

A gemcitabina é um análogo de nucleosídio ativo que age contra uma grande variedade de tumores sólidos. A toxicidade é baixa, sendo a mielossupressão e as náuseas as complicações mais freqüentes7-10. A microangiopatia trombótica é uma complicação descrita, mas rara1.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de doença arterial periférica agravada pelo uso de gemcitabina e demonstrar o potencial de associação dos quimioterápicos com isquemia arterial dos membros inferiores.

 

Descrição do caso

O paciente é um homem branco de 68 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pâncreas. Relatava ser tabagista esporádico e hipertenso de longa data e negava diabetes melito ou outras doenças.

Nos três meses anteriores ao diagnóstico, o paciente desenvolveu astenia e perdeu 11 kg. Não apresentava caquexia, apenas emagrecimento. Além disso, referiu cólicas abdominais nas últimas 3 semanas. No exame vascular, o paciente apresentava pulsos femorais e poplíteos presentes e cheios e pulsos distais diminuídos, mas presentes. A tomografia computadorizada evidenciou um tumor de 2 cm na cabeça do pâncreas. O paciente foi submetido a duodenopancreatectomia com bom resultado cirúrgico e oncológico. No mês seguinte, foi submetido a quatro sessões de quimioterapia com gemcitabina, durante 30 dias. Duas semanas após a última sessão de quimioterapia, o paciente apresentou esfriamento e dor da extremidade inferior direita. Isquemia crítica com dor em repouso foi diagnosticada três semanas após o término da quimioterapia. O pulso poplíteo e os pulsos distais não eram palpáveis, e o pé apresentava-se frio e pálido. O paciente apresentava coagulograma normal e provas inflamatórias com leve aumento (velocidade de sedimentação globular = 32). Foi realizada uma arteriografia que demonstrou doença arterial difusa associada a oclusão femoropoplítea com recanalização no tornozelo (Figura 1). O paciente foi então submetido à operação exploratória com intenção de revascularização do membro inferior, porém o membro não apresentava condições locais para o procedimento. O paciente foi então submetido à amputação do membro inferior direito no nível da coxa. As artérias, em toda a extensão femoropoplítea e distal, apresentavam muita aderência, processo inflamatório significativo, espessamentos e trombose da luz.

O exame anatomopatológico do membro inferior direito evidenciou aterosclerose difusa, placas fibrosas, trombose da luz arterial e espessamento arterial devido ao processo inflamatório da camada média.

 

Discussão

Complicações isquêmicas de membros inferiores em pacientes oncológicos são raras. A doença vascular é mais freqüentemente associada a tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito1. A vasculopatia também está relacionada aos tumores produtores ou não de mucina, bem como ao tratamento anticâncer1,5,6,10. As complicações arteriais relacionadas à neoplasia pancreática em si são raras e mais freqüentemente microangiopáticas1. É difícil atribuir apenas a um fator a gênese da doença vascular quando todos os fatores estão presentes1,11. Entretanto, diferentemente das complicações tromboembólicas venosas, as tromboses arteriais são raras.

O único tratamento com potencial curativo para a neoplasia da cabeça do pâncreas é a duodenopancreatectomia. No entanto, mesmo com esse procedimento, a sobrevida é baixa. A quimioterapia adjuvante é utilizada na maioria dos casos, principalmente nos mais avançados. A gemcitabina é um dos quimioterápicos utilizados no tratamento adjuvante12,13.

Complicações arteriais trombóticas têm sido descritas com a utilização de regimes quimioterápicos baseados na cisplatina para o tratamento de tumores de células germinativas. Vos et al. descreveram três casos complicados por oclusão arterial e um por infarto silencioso do miocárdio. Esses eventos ocorreram 10 dias após o início da quimioterapia e melhoraram com a interrupção do tratamento6. Existem vários relatos descrevendo complicações tromboembólicas relacionadas à quimioterapia para tumores de células germinativas11,14-16.

A quimioterapia para a neoplasia de mama apresenta uma incidência de 1,3% de trombose arterial durante o tratamento. Tanto a utilização do tamoxifeno como a diminuição dos níveis de proteína C e S observada durante o tratamento parecem ser fatores relacionados às complicações arteriais, mas seus mecanismos continuam desconhecidos1,15.

A gemcitabina, que é um análogo do antimetabólito ara-C, não tem sido associada a isquemia arterial, trombose ou espasmo vascular. No entanto, a microangiopatia trombótica é uma das complicações arteriais conhecidas relacionadas à gemcitabina1. É uma droga com poucos efeitos colaterais, entre eles: toxicidade pulmonar com lesão alveolar, doença veno-oclusiva com falência hepática, alterações da filtração glomerular e síndrome hemolítica-urêmica18-22.

Barceló et al. relataram quatro casos de pacientes que desenvolveram complicações isquêmicas distais associadas a quimioterapia combinada com cisplatina e gemcitabina. Dois desses pacientes foram submetidos a amputação infracondiliana, um a trombectomia, e o último foi tratado com antiagregante plaquetário e drogas vasoativas. Nesses quatro casos, a isquemia distal foi atribuída à quimioterapia. É importante salientar que todos os pacientes tinham história de tabagismo1.

No presente caso, o paciente apresentava poucos fatores de risco para doença vascular antes do tratamento quimioterápico. O tabagismo esporádico e a hipertensão arterial sistêmica, em geral, quando bem controlados, não causam eventos oclusivos arteriais súbitos, mas sim, aterosclerose e doença vascular crônica com evolução insidiosa. Portanto, a aterosclerose difusa evidenciada na arteriografia poderia ser atribuída ao tabagismo e à hipertensão. A provável associação entre as alterações isquêmicas e o tratamento com gemcitabina deve-se à seqüência de eventos e ao período de aparecimento dos sintomas. O mecanismo e a patogênese permanecem inexplicados. Além disso, o processo inflamatório da parede arterial diagnosticado pelo exame anatomopatológico aponta para uma inflamação que poderia ter origem na utilização do quimioterápico.

A isquemia crítica dos membros inferiores em pacientes oncológicos é um evento raro. Os sintomas isquêmicos periféricos, especialmente quando associados a quimioterapia com gemcitabina, deveriam ser acompanhados com rigor. Com a democratização dos tratamentos quimioterápicos, as alterações isquêmicas devem ser levadas sempre em consideração devido ao risco de evolução para isquemia crítica e amputação do membro. Novos estudos são necessários para comprovar essa associação e seu respectivo impacto na prática clínica.

 

Referências

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Correspondência:
Eduardo Lichtenfels
Rua Honório Silveira Dias, 1500/305
CEP 90540-070 – Porto Alegre, RS
Tel.: (51) 3325.5379
Fax: (51) 3314.3599
Email: elichtenfels@uol.com.br

Artigo submetido em 08.06.07, aceito em 09.07.07.

 

 

Este trabalho foi realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia, FFFCMPA, e no Serviço de Cirurgia Vascular, ISCMPA.

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