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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. v.6 n.3 Porto Alegre set. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492007000300016 

RELATO DE CASO

 

Aneurisma ilíaco associado a fístula arteriovenosa

 

 

Daniel Mendes PintoI; Leonardo Ghizoni BezI; José Olimpio Dias JúniorII; Caetano de Sousa LopesI; Ari MandilIII

ICirurgiões vasculares, Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG
IICardiologista e ecografia vascular, Belo Horizonte, MG
IIICardiologista intervencionista, Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG

Correspondência

 

 


RESUMO

A ruptura dos aneurismas aorto-ilíacos para a veia ilíaca ou veia cava é uma complicação pouco comum. A hipertensão venosa leva a vários sinais e sintomas, o que dificulta o diagnóstico pré-operatório, tais como edema do membro inferior, dispnéia, hematúria, sinais de insuficiência renal ou cardíaca. Sopro abdominal é a chave do diagnóstico clínico, associado à massa pulsátil e dor abdominal. O reconhecimento da fístula arteriovenosa no pré-operatório é importante para o planejamento cirúrgico. Relatamos um caso de aneurisma da artéria ilíaca comum e interna direita associado a fístula para veia ilíaca comum, cursando, inicialmente, com edema do membro inferior direito e dispnéia, o que levou ao diagnóstico incorreto de trombose venosa profunda.

Palavras-chave: Aneurisma ilíaco, fístula arteriovenosa, aneurisma roto.


 

 

Introdução

A ruptura espontânea dos aneurismas aorto-ilíacos para as veias ilíacas ou cava é uma complicação pouco comum, encontrada em menos de 1% dos casos operados1,2. Relatamos um caso de aneurisma da artéria ilíaca comum e interna direita com fístula para veia ilíaca comum, cuja apresentação inicial foi de edema do membro inferior direito (MID) e dispnéia, causando confusão diagnóstica com trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

 

Relato do caso

Paciente de 75 anos apresentou quadro de edema súbito do MID e dispnéia. Mesmo com eco-Doppler não revelando sinais de trombose venosa, foi iniciada anticoagulação, devido à suspeita de embolia pulmonar. Durante o controle ambulatorial, foram diagnosticados sopro e frêmito abdominais e ausência de pulso femoral direito. Uma ultra-sonografia abdominal revelou um aneurisma de artéria ilíaca direita de 8 cm de diâmetro, quando, então, foi encaminhado ao cirurgião vascular.

O anticoagulante oral foi suspenso, e a angiotomografia abdominal revelou um aneurisma das artérias ilíaca comum e interna direitas e contraste simultâneo da veia cava inferior (Figura 1). Eco-Doppler arterial do MID revelou um fluxo diastólico reverso de grande amplitude e fluxo distal com velocidades sistólicas reduzidas. Devido à ampla comunicação entre o aneurisma e o sistema venoso, a arteriografia abdominal não revelou adequadamente o local da fístula.

Durante a exploração cirúrgica, foi identificada a comunicação entre a artéria ilíaca comum e a veia ilíaca comum. Foram feitos controle do sangramento com compressão digital da fístula e reparo direto da mesma, com reconstrução com prótese bifurcada de dácron (Figura 2). A perda sangüínea foi calculada em 2.800 mL.

Não houve complicações pós-operatórias. Após 6 meses, o paciente encontrava-se sem dispnéia, com pulsos tibiais palpáveis.

 

Discussão

A fístula arteriovenosa (FAV) que ocorre com aneurismas aorto-ilíacos é uma entidade clínica descrita em séries de casos na literatura, com incidência entre 0,2 e 2,22% entre todos os aneurismas infra-renais operados3, podendo chegar a 6% entre os aneurismas rotos2. Além dos aneurismas ateroscleróticos, que são a maioria, outras causas são: aneurismas sifilíticos, micóticos, secundários a síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, arterite de Takayasu4-7, após cirurgias de hérnia de disco lombar8 e secundários a traumas abdominais penetrantes ou, mais raramente, contusos9,10.

Várias séries, com pequeno número de casos, relatam a dificuldade de diagnóstico. A maioria dos casos é de comunicações entre a aorta e a veia cava. Poucos abordam as fístulas ílio-ilíacas11. Davis et al.12 relataram apenas cinco casos de fístulas ílio-ilíacas entre os 18 casos operados em 27 anos. Em artigo de revisão, Bonamigo descreveu a importância do diagnóstico da FAV associada ao aneurisma e citou dois casos tratados em vigência de ruptura13.

A apresentação clínica varia de acordo com o tamanho, a localização da fístula e a função cardiopulmonar do paciente. Em revisão recente de 12 casos de aneurismas ilíacos isolados, Carvalho et al. relataram que 83% apresentavam dor abdominal inespecífica14. A tríade diagnóstica clássica do aneurisma associado à FAV consiste em: dor abdominal, massa pulsátil e sopro abdominal. Sopro abdominal é o sinal mais comum, porém, pode faltar devido à presença de trombos no saco aneurismático próximo à fístula15.

A insuficiência cardíaca congestiva é descrita entre 11,5 e 28% dos casos16. O aumento da pressão venosa e a compressão de veias adjacentes levam ao edema do membro inferior. Como conseqüência da hipertensão venosa, podem ocorrer hematúria, insuficiência renal, edema escrotal e sangramento retal17.

A ruptura do aneurisma de aorta para veia cava apresenta-se com sintomas evidentes de dor abdominal, o que leva ao rápido tratamento cirúrgico. Diferentemente, os aneurismas de ilíaca rotos para o sistema ilíaco-cava apresentam-se com menos sintomas; é comum os pacientes permanecerem semanas ou meses sem o diagnóstico até serem operados16.

No caso relatado, o paciente permaneceu por 7 semanas sem o diagnóstico definitivo da FAV. O evento inicial foi de edema do MID com dispnéia. Provavelmente, os episódios de dispnéia decorriam de uma descompensação cardíaca temporária, após esforços físicos. No pós-operatório, cessaram os episódios de dispnéia.

O diagnóstico foi confirmado através de exames de imagem feitos para o estudo do aneurisma, principalmente a angiotomografia do abdômen. Visualiza-se contraste nas veias ilíacas ou na cava ainda na fase arterial (Figura 1). Algumas vezes, a angiotomografia pode revelar o local da fístula, porém, normalmente, essa informação é obtida com a arteriografia18.

O reconhecimento da fístula aortocava antes do ato operatório é de extrema importância para a abordagem cirúrgica. O diagnóstico pré-operatório varia de 17 a 70% (média de 34%) dentre as séries publicadas12. A mortalidade peroperatória é maior quando não se tem o diagnóstico da FAV16. Dos cinco óbitos relatados por Cinara et al. (19,5% dos casos), em nenhum havia o diagnóstico prévio da fístula11. Esses autores enfocam o fato de a ruptura do aneurisma para veia cava ou ilíaca ter mortalidade menor que a ruptura retroperitoneal, intraperitoneal ou para alças intestinais, quando diagnosticada no pré-operatório.

O tratamento habitual consiste na sutura direta da fístula, após abertura do saco aneurismático, seguida da reconstrução aorto-ilíaca. Há relatos de ligadura na veia ilíaca comum. Outras opções menos comuns são o uso de remendo de prótese (patch) e clipagem da veia cava10,12.

Há poucos relatos de tratamento de fístulas aortocavas com endopróteses. Foram publicados nove casos de tratamento endovascular de aneurismas ateroscleróticos associados a FAV19,20. A FAV pode dificultar o tratamento endovascular do aneurisma, devido a: (1) dissecção da artéria femoral comum dificultada pelas veias superficiais dilatadas e com fluxo aumentado; e (2) alto fluxo da FAV, que dificulta a visualização das artérias renais21. Uma alteração hemodinâmica descrita por Lau et al. foi o súbito aumento da resistência vascular periférica, causada pela queda abrupta do débito cardíaco, após a oclusão da FAV com a liberação da endoprótese22. Isso leva a hipertensão de difícil controle. Essa alteração não é comum na cirurgia aberta, devido ao pinçamento da aorta e ao sangramento.

Concluindo, apesar da pouca freqüência da FAV em aneurismas aorto-ilíacos, um exame físico cuidadoso deve levantar a suspeita clínica. O sopro abdominal é o sinal mais comum, por vezes associado à dor e à palpação de massa abdominal. O reconhecimento pré-operatório da fístula é essencial para o planejamento cirúrgico e redução da mortalidade.

 

Referências

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Correspondência:
Daniel Mendes Pinto
Av. do Contorno, 9495/01
CEP 30110-130 – Belo Horizonte, MG
Email: dmpnet@terra.com.br

Artigo submetido em 19.06.07, aceito em 28.06.07.

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