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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449On-line version ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.7 no.2 Porto Alegre June 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492008000200013 

RELATO DE CASO

 

Implante de filtro em veia cava inferior dupla: relato de caso e revisão da literatura

 

 

Rafael Demarchi MalgorI; Marcone Lima SobreiraII; Priscila Nunes BoaventuraII; Regina MouraIII; Winston Bonetti YoshidaIV

IMédico residente, Serviço de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Botucatu, SP.
IIMédico contratado, Serviço de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, UNESP, Botucatu, SP.
IIIDoutora. Professora adjunta, Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, UNESP, Botucatu, SP.
IVDoutor. Professor livre-docente, Disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, UNESP, Botucatu, SP.

Correspondência

 

 


RESUMO

Veia cava inferior dupla é uma variação anatômica rara cuja prevalência é de 0,2-3%. O implante de filtro de veia cava, quando indicado em casos com duplicidade da veia cava inferior, pode ser realizado de diferentes formas: em ambas as veias cavas; em uma delas, embolizando a anastomose entre ambas; em somente uma delas; ou por implante supra-renal. Relatamos um caso de trombose venosa profunda no pós-operatório de implante de prótese de quadril com contra-indicação para tratamento anticoagulante e cuja cavografia evidenciou duplicidade de veia cava inferior. O implante de filtro de veia cava inferior realizado em posição supra-renal mostrou-se opção adequada e segura.

Palavras-chave: Veia cava inferior, filtros de veia cava, anormalidades


 

 

Introdução

Duplicidade da veia cava inferior (VCI) é uma malformação rara, com prevalência entre 0,2-3% 1-3. O conhecimento dessa variação anatômica se torna importante em casos de reparos cirúrgicos tanto na VCI como em suas adjacências 4,5.

O diagnóstico da duplicação da VCI, na grande maioria dos casos, é realizado por achados de exames complementares, uma vez que os sinais ou sintomas são raros durante a vida do paciente. O implante de filtro em VCI pode ser realizado com controle radioscópico, que é o método de escolha. Alguns autores também têm descrito a realização do implante de filtro com controle ultra-sonográfico quando há duplicidade de cava 6-8.

São escassos relatos de implante de filtro de veia cava nessa situação. Relatamos um caso de implante de filtro de cava em posição supra-renal em paciente com duplicidade de VCI.

 

Descrição do caso

Trata-se de paciente de 74 anos, sexo feminino, hipertensa, obesa (índice de massa corporal = 34,92), submetida a artroplastia de quadril direito. A profilaxia medicamentosa (heparina não-fracionada a 5000 UI a cada 8 horas por via subcutânea) para tromboembolismo venoso foi prescrita, iniciando-se 12 horas após a cirurgia. No 30º dia pós-operatório, devido a distúrbio de coagulação ocasionado durante a administração domiciliar de heparina, a paciente foi novamente admitida na enfermaria de ortopedia, onde teve o tratamento suspenso. Após sangramento do sítio cirúrgico, instalou-se processo infeccioso local causado por Acinetobacter sp, inicialmente tratado com imipenem/cilastatina. Cinco dias após a suspensão da profilaxia para tromboembolismo venoso, em tratamento por infecção da ferida operatória, acamada, a paciente evoluiu com quadro de dor e edema assimétrico em todo o membro inferior direito; não se observou dispnéia ou sinais sugestivos de tromboembolismo pulmonar.

O mapeamento dúplex venoso de membros inferiores mostrou imagens de trombose venosa profunda das veias femoral, poplítea, tibiais posteriores e fibulares em membro inferior direito, com ausência de trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo. Os exames laboratoriais eram normais, assim como raio X de tórax, eletrocardiograma e tomografia computadorizada de tórax.

Interrompida a profilaxia com heparina devido ao sangramento e estando programada cirurgia de desbridamento da ferida operatória, a paciente foi considerada de alto risco para embolia, e por isso lhe foi indicado o implante de filtro de VCI.

Após punção de veia femoral comum esquerda e inserção de bainha de 6 Fr, observou-se, na venografia, duplicação de VCI desde o início da confluência das veias ilíacas, inclusive com presença de veia interilíaca, até o nível da entrada da veia renal direita (Figura 1).

 

 

Tendo em vista o espaço adequado em veia cava supra-renal, optou-se por implante de filtro de veia cava (VenaTech LP -B, Brown, Nashville, EUA) nessa posição, com passagem do aplicador do filtro desde a veia femoral esquerda previamente abordada e através da cava esquerda (Figura 2).

 

 

A paciente evoluiu sem intercorrências em pós-operatório imediato ao implante e sem sinais de tromboembolismo pulmonar pós-cirurgia de desbridamento em região coxo-femoral direita. Devido à infecção da prótese de quadril, a paciente permaneceu por 60 dias internada e recebeu alta hospitalar sem intercorrências relacionadas ao procedimento de implante de filtro de VCI durante a internação.

 

Discussão

A duplicação de veia cava pode se apresentar de várias formas: VCI retroureteral, VCI esquerda, VCI retrocaval, VCI com drenagem pela veia ázigos e interrupção da VCI com continuação pela veia ázigos 9. A duplicidade ocorre quando há falha de fusão das veias cardinais durante a embriogênese ou não regressão da veia supracardinal esquerda 10.

A prevalência de veia cava dupla é baixa, e sua associação com trombose venosa e indicação de filtro é ainda mais rara 11. Somente seis casos de implante de filtro em veia cava dupla foram descritos até o momento. As indicações de implante de filtro de VCI nesses casos foram: 1) contra-indicação de anticoagulação, três casos (sangramento e neurocirurgia recente) 11; 2) prevenção de tromboembolismo pulmonar maciço em casos de trombose venosa profunda proximal extensa, dois casos 11; 3) tromboembolismo pulmonar em vigência de anticoagulação, um caso 11.

Os filtros implantados foram: Kimray Greenfiled (Medi-Tech/Boston Scientific, Watertoen, EUA), Simon Nitinol (C.R. Bard, Murray Hill, EUA), Vena Tech LP (B/Brown, Bethlehem, EUA). Em três casos, os filtros foram implantados nos dois ramos da cava; em um caso, no ramo direito, paralelamente a embolização do ramo esquerdo; e em dois casos, em posição supra-renal.

Dentre as opções de local de implante 12-14, talvez a posição escolhida neste caso seja a mais interessante porque evita procedimentos adicionais como embolização de uma das veias cavas ou de sua interligação. Além disso, somente um filtro é utilizado, representando uma economia expressiva, já que, em nosso meio, os materiais endovasculares são importados e portanto muito caros.

A liberação do filtro em veia cava supra-renal é segura e já está consagrada em situações especiais. Greenfield et al. têm preconizado o implante de filtro de VCI em posição supra-renal quando há trombos se estendendo acima do nível das veias renais ou dentro delas, em pacientes gestantes ou em mulheres em idade fértil 14. Tem sido também descrito o implante supra-renal em casos de veia cava com pequeno calibre 15.

A necessidade de anticoagulação após implante de filtro é discutível. Decousus et al. 16, em estudo randomizado, mostrou que os pacientes com filtro e anticoagulados tiveram recorrência de tromboembolismo pulmonar maior a longo prazo do que os somente anticoagulados. Sendo assim, é possível que pacientes com filtro e não anticoagulados possam ter taxas de recorrência ainda maiores. Por outro lado, consenso recente não recomenda o uso de anticoagulantes a longo prazo nesses pacientes. A paciente do presente relato não foi anticoagulada após implante do filtro 17.

Levou-se em consideração, na escolha do tipo de filtro, o perfil e a facilidade de aplicação. Como o introdutor atravessou facilmente a veia cava esquerda (menos calibrosa), o implante de filtro com baixo perfil foi facilitador do procedimento. Entretanto, outros modelos ou mesmo filtros temporários poderiam ser igualmente efetivos, inclusive com a opção de acesso pela veia jugular.

A paciente em questão segue assintomática após 6 meses, sem intercorrências inerentes ao procedimento (Figuras 3 e 4). Tal evolução sugere que o implante supra-renal de filtro de veia cava pode ser uma opção segura e efetiva quando existe esse tipo de duplicação de veia cava.

 

 

 

 

Referências

1. Bartle EJ, Pearce WH, Sun JH, Rutherford RB. Infrarenal venous anomalies and aortic surgery: avoiding vascular injury. J Vasc Surg. 1987;6:590-3.         [ Links ]

2. Chuang VP, Mena CE, Hoskins PA. Congenital anomalies of the inferior vena cava. Review of embriogenesis and presentation of a simplified classification. Br J Radiol. 1974;47:206-13.         [ Links ]

3. Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, Huynh PT, Harris JH Jr. Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics. 2000;20:639-52.         [ Links ]

4. Sam AD 2nd, Frusha JD, McNeil JW, Olinde AJ. Repair of a blunt traumatic inferior vena cava laceration with commercially available endografts. J Vasc Surg. 2006;43:841-3.         [ Links ]

5. Oderich GS, Panneton JM, Hofer J, et al. Iatrogenic operative injuries of abdominal and pelvic veins: a potentially lethal complication. J Vasc Surg. 2004;39:931-6.         [ Links ]

6. Uppal B, Flinn W, Benjamin ME. The bedside insertion of inferior vena cava filters using ultrasound guidance. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19:78-84.         [ Links ]

7. Passman MA, Dattilo JB, Guzman RJ, Naslund TC. Bedside placement of inferior vena cava filters by using transabdominal duplex ultrasonography and intravascular ultrasound imaging. J Vasc Surg. 2005;42:1027-32.         [ Links ]

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9. Xue HG, Yang CY, Asakawa M, Tanuma K, Ozawa H. Duplication of the inferior vena cava associated with other variations. Anat Sci Int [revista eletrônica]. 2006 Jul [citado 2006 jul 03] [aproximadamente 5 páginas]. Disponível em: http://www.anatomy.or.jp/e-top.html.         [ Links ]

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12. Matchett WJ, Jones MP, McFarland DR, Ferris EJ. Suprarenal vena caval filter placement: follow-up of four filter types in 22 patients. J Vasc Interv Radiol. 1998;9:588-93.         [ Links ]

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14. Greenfield LJ, Cho KJ, Proctor MC, Sobel M, Shah S, Wingo J. Late results of suprarenal Greenfield vena cava filter placement. Arch Surg. 1992;127:969-73.         [ Links ]

15. McIntosh S, Brautigam R, Gross R. Duplicate inferior vena cava. J Trauma. 2006;61:235.         [ Links ]

16. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med. 1998;338:409-15.         [ Links ]

17. British Committee for Standards in Haematology Writing Group, Baglin TP, Brush J, Streiff M. Guidelines on use of vena cava filters. Br J Haematol. 2006;134:590-5.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Rafael Demarchi Malgor
Departamento de Cirurgia e Ortopedia, UNESP
Rubião Júnior s/nº
CEP 18600-400 – Botucatu, SP
Email: rafaeldemarchi@yahoo.com.br

Artigo submetido em 06.01.08, aceito em 11.04.08.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste relato de caso.

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