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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. v.7 n.4 Porto Alegre dez. 2008  Epub 30-Jan-2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009005000002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Epistemologia sobre amputações e desbridamentos de membros inferiores realizados no Hospital Universitário de Maringá

 

 

Amélia Cristina SeidelI; Andréia K. NagataII; Hemerli C. de AlmeidaIII; Márcia BonomoIII

IDoutora, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP. Professora adjunta, Angiologia e Cirurgia Vascular, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR. Ultra-sonografista vascular e especialista em Cirurgia Cardiovascular, SBACV e Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR)
IIMédica, UEM, Maringá, PR
IIIAcadêmico(a) de Medicina (6º ano), UEM, Maringá, PR

Correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTO: Não há estatísticas precisas sobre o número de amputações realizadas anualmente, mas é conhecido o comprometimento da qualidade de vida desses indivíduos e a necessidade de uma equipe multiprofissional para sua reabilitação.
OBJETIVO: Analisar todas as amputações de membros inferiores realizadas pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Regional de Maringá entre 2000 e 2006.
MÉTODOS: Estudo descritivo e retrospectivo a partir dos prontuários de pacientes submetidos a amputação ou desbridamento cirúrgico de membros inferiores por trauma ou doença vascular.
RESULTADOS: Ocorreram 116 procedimentos, sendo 84,5% amputações e 15% desbridamentos cirúrgicos, em 111 pacientes, sendo 78 homens e 33 mulheres, cuja média das idades foi de 63,4 anos (4 a 100 anos), sendo os principais fatores etiológicos: doenças vasculares (92,8%) e trauma (7,2%). As comorbidades e fatores de risco mais prevalentes foram: hipertensão arterial sistêmica (66%), diabetes melito (60%), tabaco (28%) e arritmia cardíaca (0,9%). Quanto à escolaridade, se observou que 52,2% dos pacientes cursaram apenas o ensino fundamental, 6,5% fizeram o ensino médio, completo ou incompleto, e 41,3% eram analfabetos. A percentagem de pacientes submetidos à amputação primária foi de 94,9%, e secundárias, 5,1%. No entanto, houve diminuição progressiva do coeficiente desses procedimentos a cada ano.
CONCLUSÕES: Este trabalho permite inferir que a incidência de amputação de membros inferiores foi maior no sexo masculino e teve como principal causa a doença aterosclerótica, mas apresentou uma redução progressiva.

Palavras-chave: Amputação, membros inferiores, doenças vasculares, doenças vasculares diabéticas, traumatismos.


ABSTRACT

BACKGROUND: There are no precise data on the number of amputations performed every year. However, the decrease in quality of life of patients submitted to amputation is well-known, as is the need to involve a multidisciplinary team in the rehabilitation of these individuals.
OBJECTIVE: To analyze all lower limb amputations performed by the Angiology and Vascular Surgery at Hospital Universitário Regional de Maringá, from 2000 to 2006.
METHODS: A descriptive and retrospective study was performed to review medical records of patients submitted to amputation or surgical debridement of lower limbs to treat vascular diseases or trauma.
RESULTS: A total of 116 procedures were carried out (84.5% amputations and 15% debridements) in 111 patients; 78 were males and 33 were females, with a mean age of 63.4 years (4-100 years). The main etiological factors were vascular diseases (92.8%) and trauma (7.2%). The most prevalent comorbidities and risk factors were hypertension (66%), diabetes mellitus (60%), tobacco (28%) and cardiac arrhythmia (0.9%). As to schooling, 52.2% of the patients had complete elementary school, 6.5% had complete or incomplete high school, and 41.3% were illiterate. Primary amputation was performed in 94.9% of patients, and secondary amputation in 5.1%. However, there was a progressive reduction in amputation rate at each year.
CONCLUSIONS: Incidence of lower limb amputation was greater in males, had atherosclerotic disease as its main cause, but had progressive reduction.

Keywords: Amputation, lower limbs, vascular disease, diabetic vascular disease, trauma.


 

 

Introdução

Atribuem-se, atualmente, à doença aterosclerótica obliterante periférica (DAOP) e ao diabetes melito (DM) os principais fatores relacionados às amputações de membros inferiores (MMII) ou membros superiores1-6. No entanto, o trauma já é uma expressiva causa de amputações periféricas, principalmente em pacientes jovens7-14.

O exame atento da extremidade e a investigação do grau de comprometimento arterial ditarão o nível adequado para realização da amputação, que deve preservar o maior segmento possível do membro, visando a uma melhor recuperação do paciente15. A infecção comumente associada à gangrena é comum em diabéticos e merece tratamento adequado, evitando-se uma má evolução1,16.

Notório se faz, ainda, o tratamento adequado das lesões tróficas infectadas, que devem ser abordadas de forma multidisciplinar e freqüentemente associadas a diversas modalidades terapêuticas, possibilitando, assim, reduzir a proliferação de microorganismos de caráter patogênico, tendo papel coadjuvante as revascularizações, desbridamentos, uso de antibióticos e a oxigenoterapia hiperbárica17-19, que devem, no entanto, ser instituídos o mais precoce possível e nunca isoladamente8.

De maneira semelhante, o diagnóstico precoce nos casos de traumatismos vasculares se revela de extrema importância, particularmente na vigência de lesões graves e complexas. No entanto, a amputação muitas vezes se faz necessária e se mostra como procedimento decisivo para salvar a vida do doente e melhorar sua qualidade de vida1,13,17.

Diante do exposto, realizou-se este estudo, cujo objetivo foi analisar todas as amputações de MMII realizadas exclusivamente pelo Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Regional de Maringá (HUM) entre os anos de 2000 e 2006.

 

Método

Trata-se de um estudo retrospectivo de coorte, descritivo e analítico, que foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Maringá a partir dos prontuários de pacientes submetidos a amputação e/ou desbridamento de MMII, entre janeiro de 2000 e janeiro de 2006, levando-se em consideração: idade, sexo, escolaridade, comorbidades e fatores de risco, além dos métodos propedêuticos realizados. Todos os pacientes foram incluídos.

A análise descritiva levou em consideração todas as variáveis supracitadas. Já nas análises quantitativas foram utilizados os testes qui-quadrado ou exato de Fisher no caso da avaliação de homogeneidade dos dados ou ainda pela observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvio padrão. O nível de significância previamente definido para se rejeitar a hipótese de nulidade foi de 5% (p < 0,05) quando aplicável.

 

Resultados

Durante o período, foram analisados 116 procedimentos, provenientes de 111 pacientes, cuja média de idade foi de 63,4 anos (4 a 100 anos) e mediana de 65 anos. A grande maioria (78 pacientes) era do sexo masculino, e 33, do sexo feminino (relação 2,4:1). No que diz respeito às amputações, estas foram subdivididas da seguinte maneira: 98 (84,5%) amputações (37,7% transfemorais; 23,5% transtibiais; e 38,8% nos pés) e 18 (15,5%) casos de desbridamentos cirúrgicos.

A estratificação dos pacientes por idade revelou que 17,1% tinham menos de 50 anos; 46,8% tinham idade entre 51 anos e 70 anos; e 36% tinham mais de 70 anos.

Quanto à escolaridade, 52,2% tinham apenas cursado até o ensino fundamental, 6,5% tinham ensino médio completo ou incompleto, e 41,3% eram analfabetos (Tabela 1).

Os principais fatores etiológicos foram: trauma, oito casos (7,2%); e doenças vasculares, 103 casos (92,8%), sendo 99% em conseqüência da DAOP e 1% por doença tromboembólica. As comorbidades mais prevalentes nos casos de amputações devido às doenças vasculares foram: a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (66%), o DM (60%), o tabagismo (59%), a insuficiência renal (11%) e a arritmia cardíaca (0,9%), sendo esta responsável pela amputação transfemoral em um homem de 92 anos de idade como conseqüência da obstrução embólica da artéria ilíaca externa (Tabelas 2, 3 e 4).

A percentagem de pacientes submetidos à amputação primária foi de 94,9%, e as amputações secundárias ocorreram em 5,1% dos casos, devido principalmente a trombose e infecção.

Por outro lado, observou-se diminuição progressiva anual do coeficiente das amputações devido a DAOP, já que 38,8% dos casos ocorreram entre 2000 e 2003; 35,7%, entre 2003 e 2004; 22,4%, entre 2004 e 2005; e apenas 3,1% ocorreram entre 2005 e 2006.

Os casos de amputações devido a trauma de MMII foram realizados por danos irreversíveis na extremidade sem condições de revascularização como medida de prevenção da amputação. Predominaram nos homens (87,5%) jovens (média das idades de 30,7 anos - 4 a 60 anos). Foram realizadas três amputações transfemorais (37,5%), uma transtibial (12,5%) e quatro no pé (50%). Somente em dois casos de amputação transfemoral foi pedido creatinina (3,3 e 0,68 mg/dL, respectivamente); no restante dos casos desse grupo, não havia outro exame complementar solicitado.

Em relação à propedêutica pré-operatória dos pacientes com doença vascular não-traumática, 14 (13,6%) foram submetidos a angiografia, e em apenas três (2,9%) casos empregou-se o ultra-som vascular com Doppler.

Neste grupo, foram realizados 18 (16,6%) desbridamentos e 90 (83,3%) amputações. De acordo com o local dos procedimentos, houve 34 (37,8%) transfemorais, 23 (25,5%) transtibiais e 34 (37,8%) no pé.

 

Discussão

A amputação de membros tem uma incidência mundial de mais de 1 milhão ao ano. Este número, ao mesmo tempo em que tende a reduzir-se significativamente se realizados a prevenção e o tratamento precoce correto17, tende a aumentar devido ao aumento da expectativa de vida20, que se correlaciona com: uma maior prevalência das síndromes plurimetabólicas (DM, dislipidemias, obesidade, etc.), menor qualidade de vida (alimentação incorreta, sedentarismo, alto nível de estresse, abuso de substâncias nocivas, como álcool e tabaco) e maior risco de doenças crônicas e sistêmicas (doenças cardiovasculares, pneumopatias, neoplasias, hipertensão arterial, nefropatias, etc.)21.

Estudos que abordam a incidência e o perfil dos pacientes submetidos às amputações se tornam de extrema importância frente a esse cenário mundial, e apesar de tudo ainda poucos o fazem2. Por isso foi realizado este trabalho, já que, independente de ser uma seqüela pós-trauma ou de doença, definitivamente a amputação é percebida como uma mutilação e afeta a vida de qualquer pessoa6.

O modelo, retrospectivo e descritivo, visa determinar a incidência das amputações realizadas no referido hospital após a implantação do serviço de cirurgia vascular, levando em consideração o trauma ou a doença vascular como indicação para as operações, semelhante ao trabalho de Carmona et al.2, no qual a causa predominante foi a insuficiência vascular periférica.

Houve dificuldade na coleta de dados dos prontuários, o que é considerado por Almeida Filho & Rouquayrol22 como inerente aos estudos retrospectivos, indicando a necessidade de um grupo controle, mas com a dificuldade de determinar por que certo indivíduo seria alocado em um ou outro grupo e com a vantagem de ser um trabalho passível de ser realizado em curto prazo e também de ser menos dispendioso.

Pela falta de registro, não foi possível determinar o grau de escolaridade em 65 prontuários, mas pôde-se observar que, na amostra restante (46 pacientes), o número de analfabetos foi alto (41%). Esta é uma informação compatível com o tipo de população atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Paraná23. Nessa população, a ocorrência de amputações geralmente é mais alta, pois, para sua prevenção, o aprendizado dos cuidados individuais com os membros torna-se mais difícil, apesar de sua importância. Além disso, sabe-se que essa população é altamente dependente da Atenção Primária de Saúde, programa ainda com grandes falhas em nosso país24.

Na avaliação da amostra, foi observada uma diminuição dos procedimentos relacionados à causa vascular a cada ano, demonstrada pelo tempo de cada intervenção em relação ao início da pesquisa. Na implantação do serviço e pelo fato de ser um hospital público, houve muitos atendimentos de pacientes que há tempos buscavam tratamento, e por falta de condições econômicas este não era possível, levando ao agravamento da doença, que evoluía para um quadro irreversível, culminando com amputação. Após a resolução desses casos e da padronização do atendimento do ponto de vista vascular, foi ocorrendo a diminuição dos casos de amputação.

De qualquer forma, esta é uma tendência mundial, já que a prevenção da amputação é um objetivo da saúde pública do mundo inteiro, principalmente dando-se uma atenção maior à associação de doenças sistêmicas mais prevalentes2,25.

A análise do fator causal trauma mostrou-se ser muito relevante e de grande impacto, pois a maioria era uma população jovem, do sexo masculino e, segundo Meirelles, na época mais produtiva da vida26. Sabendo-se que as causas mais comuns de amputação na infância estão relacionadas ao trauma em pré-escolares e escolares27, nesse grupo havia um paciente de 4 anos submetido a uma amputação menor (pé), sendo esta devido a um esmagamento da extremidade, com perda óssea e de tecidos moles, de forma irreparável.

As pessoas com mais de 50 anos corresponderam a 82,8%, período em que as doenças associadas ao risco de uma amputação são mais prevalentes28. A média de idade foi menor para os homens, coincidindo com dados encontrados em outras pesquisas2, mas, apesar disso, houve um aumento no índice de operações quanto maior a idade, semelhante a outros estudos2,29.

O predomínio do sexo masculino, com uma relação de 2,4:1, também foi semelhante a dados da literatura15.

Apesar do pequeno número da amostra considerada quanto ao nível de escolaridade, foi observado pelo teste de Fisher que não houve associação significante entre sexo e escolaridade (Tabela 1, p = 0,177), mas no sexo feminino houve um menor número de amputações, semelhante aos resultados do trabalho de Bergamini23.

O perfil de predomínio da população com baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade é um erro comum nesse tipo de pesquisa observacional de hospitais terciários de atendimento exclusivo do SUS, já que leva a um viés de seleção, podendo levar a super ou subestimação de certos fatores de risco, assim como prevalência e incidência em relação à população total22, fato este que deve ter ocorrido nesta pesquisa.

Foi observada uma importante associação entre a insuficiência vascular e fatores associados, sabendo-se que todos já têm sua relação estabelecida com o aumento do risco de evolução para a amputação, sendo o DM um dos principais agravantes2, pois é um fator que comprovadamente aumenta o risco de insuficiência vascular, elevando a chance de resultar em uma úlcera de MMII ou até amputações15,21,25, porém não foi observada associação significante entre o DM e os procedimentos realizados nesta amostra pelo teste qui-quadrado (Tabela 2, p = 0,551).

A HAS, isoladamente, já é considerada um risco, pois uma das suas conseqüências em longo prazo é a úlcera hipertensiva, a qual pode evoluir para infecção e amputação29,30; mas, neste trabalho, semelhante ao DM, também não houve associação significante entre a HAS e os procedimentos realizados, (desbridamentos e amputações), demonstrado pelo teste qui-quadrado (Tabela 3, p = 0,380).

O tabagismo e o risco aumentado de amputação são bem documentados, especialmente se em conjunto com o DM. É fato que no pé diabético de um fumante as chances de uma amputação são maiores, apesar de que, se o paciente parar com o hábito de fumar, consegue diminuir esse risco com o tempo21,31. Nesta pesquisa, com registro de apenas 83 pacientes quanto a esse hábito, houve presença de 59% de tabagistas e ex-tabagistas, e pelo teste de Fisher (Tabela 4, p = 1,000) não foi demonstrada relação significante entre o hábito e os procedimentos cirúrgicos, porém deve-se ressaltar a importância da prevenção desse hábito, apesar de o número de programas para dependentes do fumo ainda ser pequeno e não estar disponível ou não ser oferecido para todos32.

A relação precisa entre os fatores associados e a insuficiência vascular não pode ser calculada, já que os fatores, quando em concomitância, causam os erros de confusão22,33.

Os níveis séricos de creatinina com valores limítrofes superiores ou alterados podem revelar injúria tecidual e/ou componente renal pela doença básica34, mas neste trabalho a maioria dos pacientes (76%) apresentava creatinina menor que 1,4 mg/dL.

Outros exames de maior complexidade, como angiografia e ultra-som vascular com Doppler, raramente foram realizados, sendo difícil discutir algo a mais sobre isso.

As características das intervenções mostraram um maior número de amputações (84,5%) do que desbridamentos (15,5%), ocorrido talvez por ser início de atendimento do serviço de cirurgia vascular em um hospital de atendimento ao SUS de sua região; assim, grande parte dos casos, ao chegar, já estava em fase avançada, significando amputação e não mais somente desbridamento cirúrgico para tratamento. Segundo Almeida Filho22 e Sackett et al.33, este é um exemplo de viés de seleção comum nesse tipo de estudo.

Os protocolos de investigação clínica devem apontar ações de educação e assistência na área, como um bom controle metabólico, boa aderência aos tratamentos clínicos, boa integridade cutânea (higiene adequada, insensibilidade nos pés detectada por traumas com o uso de calçados inadequados e outros objetos, corte das unhas, onicomicoses e onicocriptoses tratadas corretamente, profissionais treinados para retirada de calos plantares evitando acidentes, etc.), identificação precoce de lesões neuroisquêmicas e sinais súbitos de isquemia periférica20,35,36.

Todas são medidas passíveis de se alcançar com os recursos que se tem atualmente, cujas conseqüências teriam um grande impacto para a prevenção dessas incapacidades, extremamente onerosas e que levam a problemas físicos, mentais e sociais irreversíveis37, mas nos grandes centros urbanos, em que pese a maior disponibilidade de oferta de serviços de saúde, particularmente os de média e alta complexidade, observam-se barreiras ao acesso e oferta de ações básicas24, sendo estimado que, com essas medidas e pela presença de uma equipe multidisciplinar treinada, pode-se diminuir em 45 a 85% as amputações25.

A equipe para o atendimento deve ser integrada por cirurgião vascular, ortopedista, endocrinologista, enfermeira especializada nessa área, podólogo e uma equipe administrativa25.

 

Conclusão

Este trabalho permite inferir que a incidência de amputação de MMII foi maior no sexo masculino, na faixa etária de 51 a 70 anos, teve como principal causa a DAOP e apresentou redução progressiva.

 

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Correspondência:
Amélia Cristina Seidel
Rua Dr. Gerardo Braga, 118, Jardim Vila Rica
CEP 87050-610 - Maringá, PR
Tel.: (44) 3026-7590
Fax: (44) 3225-0999
Email: seidel@wnet.com.br

Artigo submetido em 07.10.07, aceito em 28.08.08.

 

 

Trabalho realizado na disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular, Curso de Medicina, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR.
Apresentado como pôster no II Congresso Internacional de Saúde e no VI Seminário Científico do Centro de Ciência da Saúde da UEM, realizado em Maringá, em outubro de 2007.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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