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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.8 no.1 Porto Alegre jan./mar. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009000100003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do refluxo venoso superficial ao mapeamento dúplex em portadores de varizes primárias de membros inferiores: correlação com a gravidade clínica da classificação CEAP

 

 

Áurea Regina Teixeira de AndradeI; Guilherme Benjamin Brandão PittaII; Aldemar Araújo CastroIII; Fausto Miranda JúniorIV

IAngiologista e cirurgiã vascular, Hospital das Clínicas Dr. José Augusto Leite, Aracaju, SE. Especialista, Angiologia e Cirurgia Vascular, SBACV e Associação Médica Brasileira (AMB)
IIProfessor titular, Disciplina de Cirurgia Vascular, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP
IIIDoutor. Professor adjunto, Departamento de Cirurgia, Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas Governador Lamenha Filho - Escola de Ciências Médicas de Alagoas (UNCISAL), Maceió, AL
IVMestre. Professor assistente, Disciplina de Metodologia da Pesquisa Científica, Departamento de Medicina Social, UNCISAL, Maceió, AL

Correspondência

 

 


RESUMO

Contexto: As alterações de pele manifestadas na insuficiência venosa crônica têm como etiologia mais comum o refluxo venoso. Alguns autores relatam que o refluxo venoso superficial é responsável por 40-60% das úlceras de perna nos portadores de varizes primárias.
Objetivo: Correlação do refluxo venoso superficial ao mapeamento dúplex com o quadro clínico (classificação CEAP - clínica, epidemiológica, anatômica e fisiopatológica) nos portadores de varizes primárias de membros inferiores.
Método: Estudo transversal e descritivo, desenvolvido em portadores de varizes primárias. As variáveis primárias foram: refluxo venoso e quadro clínico. O quadro clínico foi caracterizado por grupos: A, B e C, representados pelas categorias clínicas da CEAP. Dados complementares foram: tipos de refluxo em veias safenas magnas e parvas, conforme classificação de Engelhorn (2004). Testaram-se as hipóteses de inter-relações entre presença de refluxo e quadro clínico, utilizando-se os testes exato de Fisher e qui-quadrado no nível de 5% de probabilidade.
Resultados: Das 242 extremidades inferiores examinadas, 15 foram excluídas, totalizando 227 na amostra final. Noventa e nove (83,9%) pacientes eram do sexo feminino. A média de idade foi de 50 anos, com mediana igual a 49 anos. Noventa e três extremidades (41%) não apresentavam refluxo, e 134 (59%) o apresentavam isolado e/ou associado. O refluxo isolado em veias perfurantes (p = 0,0008) e destas em associação com o refluxo em veias safenas magnas (p < 0,0001) estão significativamente relacionados à gravidade do quadro clínico.
Conclusão: Há correlação entre a presença do refluxo venoso superficial ao mapeamento dúplex e a gravidade do quadro clínico nos portadores de varizes primárias de membros inferiores.

Palavras-chave: Refluxo venoso, varizes primárias, mapeamento dúplex.


 

 

Introdução

O refluxo venoso desempenha papel crucial na magnitude dos sintomas e sinais da insuficiência venosa crônica dos membros inferiores, manifestando-se desde simples sensação de peso e cansaço até úlceras crônicas e extensas1.

As alterações de pele manifestadas na insuficiência venosa, decorrentes da hipertensão venosa, têm como etiologia mais comum o refluxo venoso2, quer no sistema superficial3, profundo4 e em pérfuro-comunicantes5, isoladamente, ou em associação.

O refluxo venoso é preditivo para a gênese da úlcera venosa, principalmente se superior a 10 mL/s, independente se localizado em veias superficiais ou profundas6.

Com o mapeamento dúplex, alguns autores afirmam que o refluxo venoso superficial contribui com 40 a 60% das úlceras venosas nos pacientes portadores de varizes primárias de membros inferiores7-10.

Objetivou-se comparar o refluxo venoso superficial, avaliado pelo mapeamento dúplex, e o quadro clínico nos portadores de varizes primárias de membros inferiores, a fim de verificar se a presença e a extensão do refluxo estão relacionadas à gravidade clínica da classificação CEAP (clínica, epidemiológica, anatômica e fisiopatológica).

 

Métodos

Realizou-se um estudo transversal e descritivo, onde os pacientes foram atendidos em clínicas privadas. Incluímos, neste estudo, pacientes consecutivos portadores de varizes primárias com refluxo nas junções safeno-femoral e/ou parvo-poplítea e/ou pérfuro-comunicantes e integridade do sistema venoso profundo através da ecografia vascular. Pacientes com insuficiência arterial e/ou linfática, gestantes, diabéticos, doentes psiquiátricos e com passado de qualquer intervenção cirúrgica prévia em membros inferiores foram excluídos.

Foram estudadas duas variáveis primárias: o refluxo venoso e o quadro clínico. Os dados complementares avaliados foram: tipos de refluxo em veias safenas magnas e parvas, conforme a classificação ultrassonográfica de Engelhorn11. O funcionamento valvular foi avaliado com o auxílio do mapeamento a cores do fluxo, pelas manobras de Valsalva e de compressão muscular manual distal ao posicionamento do transdutor, a fim de produzir e detectar refluxo no sistema venoso superficial11. O refluxo venoso foi definido como fluxo em sentido inverso com tempo superior a 0,5 segundos12. O aparelho ultrassonográfico utilizado foi o SONOLINE Versa Pro Ultrasound Imaging System (Siemens Medical System), adaptado com sondas de 5, 7,5, 8 e 10 MHz. Utilizou-se ecógrafo com análise espectral Doppler, composto de unidade básica com transdutor linear de 7,5 e 10 MHz (Diasonic Gateway) e sondas lineares de alta frequência (7,5 ou 10 MHz). Com o modo B (imagem bidimensional), estudou-se a anatomia venosa, e com o Doppler pulsado, o fluxo venoso, complementado pelo mapeamento a cores. Para avaliação do quadro clínico, foi utilizada a classificação clínica CEAP2,12, definida em:

- C0 quando não há sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa;

- C1 na presença de telangiectasias e veias reticulares;

- C2 na presença de veias varicosas;

- C3 na vigência de edema;

- C4 com alterações tróficas de pele;

- C5 com alterações tróficas de pele e úlcera cicatrizada;

- C6 com alterações tróficas de pele e úlcera ativa.

Foram pré-estabelecidos três grupos denominados:

- A, representado pelos pacientes da categoria C1 e C2 da classificação CEAP;

- B, representado pelos pacientes da categoria C3 e C4 da classificação CEAP;

- C, representado pelos pacientes da categoria C5 e C6 da classificação CEAP.

O cálculo do tamanho da amostra foi estimado em 110 pacientes, baseados em trabalhos da literatura mundial1,7,9,13. Quanto à análise estatística, os dados gerais foram submetidos a uma análise descritiva e, posteriormente, foram testadas as hipóteses das inter-relações das variáveis: incidência e tipo de refluxo com o quadro clínico, utilizando-se o teste qui-quadrado, no nível de 5% de probabilidade (alfa = 0,05%), e o teste exato de Fisher, quando existissem células com valores inferiores a 5.

 

Resultados

A amostra inicial foi constituída por 121 pacientes, totalizando 242 extremidades; todavia, três pacientes (seis extremidades) constituem o desvio da pesquisa, em virtude de o mapeamento dúplex não conter as informações necessárias para o preenchimento do formulário da coleta de dados. Nove extremidades foram excluídas devido a: refluxo em sistema venoso profundo (n = 2), trombose venosa profunda pregressa (n = 3) e intervenção cirúrgica prévia nos membros inferiores (n = 4).

Na análise descritiva dos dados, verificou-se que 99 pacientes eram do sexo feminino (83,90%), e 19, do sexo masculino (16,19%). A idade média foi de 50 anos, com 50% dos pacientes situados na faixa dos 40-59 anos, e a mediana, igual a 49 anos. Nossa amostra final foi constituída por 227 membros inferiores, cujo refluxo venoso superficial esteve ausente em 93 (41%) e presente em 134 (59%), isoladamente, ou em associação, assim distribuídos: 17 (7,5%), 8 (3,5%) e 40 (17,6%) apresentavam, respectivamente, refluxo em veias safenas magnas, veias safenas parvas e veias perfurantes, de forma isolada.

Oito extremidades inferiores (3,5%) apresentavam refluxo em ambas as safenas, magna e parva; 40 (17,6%), em veias safenas magnas e perfurantes; quatro (1,7%) apresentavam associações de refluxo em veias safenas parvas e perfurantes; e em 17 (7,5%), foram diagnosticadas associações dos três tipos de refluxo, de acordo com a Tabela 1.

A Tabela 1 demonstra todos os refluxos distribuídos nas respectivas classes clínicas. Aplicamos o teste estatístico qui-quadrado, que foi estatisticamente significante para todos os refluxos superficiais. Contudo, desdobramos a Tabela 1 e aplicamos, para cada tipo de refluxo, separadamente, o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Constatamos que os refluxos estatisticamente significantes foram a associação dos refluxos de veias safenas magnas e perfurantes e o de veias perfurantes, isoladamente.

A tabela do qui-quadrado foi desdobrada, e novos testes foram realizados, a fim de evidenciar quais das associações de refluxo estão mais relacionadas à gravidade do quadro clínico. Observamos que as ocorrências da associação de refluxo entre as veias safenas magnas e perfurantes (qui-quadrado = 43,5; p = 0,001) e a ocorrência de refluxo em veias perfurantes, isoladamente (qui-quadrado = 14,3; p < 0,0008), estão significativamente relacionadas à gravidade do quadro clínico, como demonstrado nas Tabela 2 e 3, respectivamente.

Quanto à ocorrência de refluxo em veias perfurantes nas categorias clínicas e a sua localização nos membros examinados, observamos uma predominância nas categorias C2, C3 e C4, com localização na face medial em todas as classes clínicas, conforme demonstrado na Figura 1.

Em dados complementares, foram avaliados os tipos de refluxos em veias safenas magnas e parvas, de acordo com Engelhorn. Os 82 casos de refluxos em veias safenas magnas foram classificados e distribuídos, conforme a Figura 2. Observou-se maior frequência do refluxo tipo II (proximal), com 31,7% de ocorrência, seguida do tipo IV (segmentar), em 28,1%, e do tipo VI (difuso), em 25,6% dos casos.

 

 

 

 

O refluxo em veias safenas parvas também foi classificado quanto ao tipo (Figura 3), verificando-se maior frequência do tipo II (proximal), com 37,8% dos casos. As ocorrências de refluxo do tipo I (veia de Giacomini) e do tipo IV foram de 18,9 e 16,2%, respectivamente. Não houve registro de nenhum caso de refluxo do tipo V (multissegmentar). Os refluxos tipo III (distal) e VI (difuso) ocorreram em 13,3% da amostra.

 

 

Discussão

O exame clínico vascular foi realizado dentro dos moldes semiológicos clássicos, e o quadro clínico, estratificado através da classificação CEAP, categoria clínica, porque é mundialmente conhecida, mais completa e permite estudos interinstitucionais2,14,15.

O mapeamento dúplex foi o método de escolha na investigação da doença venosa, por ser sensível, específico e fornecer dados anatomofuncionais dos sistemas venosos2. Os pacientes foram examinados nas posições supina e ortostática, segundo Sarquis16.

O refluxo venoso superficial é considerado atualmente a causa mais frequente das alterações morfofuncionais, sendo responsável por cerca de 40 a 60% das lesões tróficas perimaleolares dos portadores de varizes primárias de membros inferiores7-10. Evidenciamos relação significativa entre a gravidade do quadro clínico e a presença de refluxo venoso superficial na totalidade da amostra (qui-quadrado = 58,8; p < 0,0001). Ainda responsabilizando o sistema venoso superficial pelas alterações de pele, Labropoulos et al.17 avaliaram pacientes com refluxo venoso e trombose venosa prévia, relacionando-os com a úlcera venosa. Observaram uma baixa incidência de úlcera nos pacientes com ausência de refluxo venoso superficial, apesar da obstrução do sistema venoso profundo.

Em nosso estudo, a ocorrência de refluxo em veias safenas magnas, isoladamente, ou em associação com a insuficiência de veias safenas parvas não foi estatisticamente significante; todavia, Labropoulos et al.18 observaram que, numa amostra de 255 membros inferiores com insuficiência venosa superficial, a úlcera venosa esteve presente quando a veia safena magna apresentava refluxo em toda a sua extensão (8%), e essa frequência aumentou para 14% quando da associação de ambos os refluxos em veias safenas magnas e parvas. A associação de refluxo em veias safenas magnas e perfurantes, na nossa observação, foi estatisticamente significante (qui-quadrado = 43,5; p < 0,0001) e determinou a gravidade da doença venosa. Os nossos dados corroboram as observações de Hanrahan et al.10, quando analisaram 95 membros inferiores com úlcera venosa e, destes, 19% tinham associação de refluxo em veias safenas magnas e perfurantes.

Em relação ao refluxo de veias perfurantes, Stuart et al.19, avaliando um grupo de pacientes pertencentes às categorias C0 a C6 da classificação CEAP, observaram que a gravidade da doença estava relacionada com o número de perfurantes insuficientes por membro e com a associação de veias superficiais, principalmente com a insuficiência de veia safena parva. Nossas observações estão em concordância com os trabalhos de Lees & Lambert9 e Hanrahan et al.10 no que se refere à ocorrência do refluxo em perfurantes localizadas em face medial dos membros inferiores nos portadores de varizes primárias.

Quanto à localização das veias perfurantes insuficientes, Delis et al.20,21, Sandri et al.22 e Stuart et al.19 observaram que a face medial dos membros inferiores foi a mais frequente. Entretanto, no nosso estudo, essa localização não definiu a gravidade da doença. Observa-se refluxo em veias perfurantes, isolado ou em associação em todas as categorias clínicas, desde C1 a C6 da classificação CEAP; no entanto, a ausência de refluxo nessas veias, isoladamente, foi predominante na categoria C1 da CEAP. Labropoulos et al.23 relataram que a presença de veias perfurantes insuficientes é rara em indivíduos livres de sinais e/ou sintomas da doença venosa. Enfatizando, Stuart et al.19 demonstraram que pacientes portadores de telangiectasias apresentavam apenas 5% de perfurantes insuficientes, enquanto os que apresentavam úlcera cicatrizada ou aberta contribuíram com 77% da insuficiência das perfurantes da amostra. Contudo, ainda permanece controverso o papel das perfurantes insuficientes na gravidade da doença venosa crônica dos membros inferiores. Vale ressaltar que a falta de identificação do refluxo em veias perfurantes no pré-operatório de varizes de membros inferiores contribui para sua recorrência, sendo imperativa a avaliação destas no leito venoso, segundo Hanrahan et al.24.

Observamos que o refluxo em veia safena parva não foi significativo para determinar a gravidade do quadro clínico, quando isolado ou em associação com as veias safenas magnas e perfurantes; no entanto, Bass et al.25, avaliando 20 membros inferiores com úlcera venosa, em maléolo lateral, observaram que todos os membros apresentavam refluxo isolado em veia safena parva. Em nosso estudo, a presença de refluxo isolado em veia safena parva foi de 3,5 e de 12,8% em associação com outros refluxos. Os testes estatísticos qui-quadrado e exato de Fisher não comprovam a relação entre presença de refluxo em veia safena parva e gravidade do quadro clínico.

Avaliando-se os modelos de refluxo em veias safenas, encontramos o tipo II (proximal) como o mais frequente para ambas as safenas, corroborando os achados de Engelhorn. Sabendo-se que o refluxo venoso superficial tem responsabilidade clínica e hemodinâmica significativa na gênese das lesões de pele e que alguns tipos de refluxo são preditores para a formação da úlcera venosa, poderemos intervir em tempo hábil com medidas preventivas ou terapêuticas, a fim de melhorar a grande morbidade que a insuficiência venosa crônica impõe aos seus portadores.

Estamos distantes ainda de estabelecer padrões de correlações entre o exame clínico e o mapeamento dúplex, principalmente em virtude do polimorfismo da insuficiência venosa crônica, por isso justifica-se o incentivo a novas pesquisas nesse aspecto, a fim de desenvolver estudos que estabeleçam o risco relativo de determinado grupo observacional desenvolver a úlcera venosa de membros inferiores. Desse modo, estaríamos desenvolvendo uma medicina preventiva num futuro bem próximo.

 

Conclusões

Há correlação entre a presença do refluxo venoso superficial ao mapeamento dúplex e a gravidade do quadro clínico nos portadores de varizes primárias de membros inferiores.

Há predominância do refluxo em veias perfurantes, isoladamente, e em associação com o refluxo em veias safenas, ambos relacionados diretamente à gravidade da doença venosa crônica dos membros inferiores.

 

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Correspondência:
Áurea Regina Teixeira de Andrade
Rua Dr. Wilson Rocha, 950/1001, Bairro Grageru
CEP 49025 130 - Aracaju, SE
Email: aureareginata@yahoo.com.br

Artigo recebido em 04.01.08, aceito em 05.12.08.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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