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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301

J. vasc. bras. vol.8 no.1 Porto Alegre jan./mar. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492009000100008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Revascularização endovascular infrainguinal: fatores determinantes para a perviedade

 

 

Felipe NasserI; Seleno Glauber de Jesus SilvaII; Rodrigo Bruno BiagioniII; Roberta Cristina de Almeida CamposII; Marcelo Calil BurihanII; Rhumi InogutiII; Melissa Andreia de MoraesIII; Orlando da Costa BarrosIII; José Carlos IngrundIV; Adnan NeserV

ICirurgião vascular assistente, Departamento de Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular, Hospital Santa Marcelina (HSM), São Paulo, SP
IICirurgião vascular assistente, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP
IIICirurgião vascular assistente, Departamento de Ecografia Vascular, HSM, São Paulo, SP
IVSupervisor, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP
VChefe, Serviço de Cirurgia Vascular, HSM, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

Contexto: A terapia endovascular tem avançado muito como tratamento para a doença arterial oclusiva infrainguinal, principalmente com o desenvolvimento dos materiais e dos stents autoexpansíveis de nitinol.
Objetivo: Avaliar os resultados e os fatores determinantes da angioplastia fêmoro-poplítea em pacientes portadores de isquemia de membros inferiores.
Métodos: Foram tratados, através de angioplastia com ou sem stent, 114 pacientes, e acompanhados por um período médio de 12 meses. A média de idade foi de 66 anos; 53% eram do sexo feminino; 23,7% eram portadores de claudicação incapacitante; 8,8%, de dor isquêmica de repouso; e 67,5%, de lesão trófica. As lesões foram classificadas segundo o TransAtlantic Inter-Society Consensus II em A (53%), B (34%), C (5%) e D (9%).
Resultados: A análise angiográfica do leito distal mostrou uma média de 1,4±1,0 artérias infrapoplíteas pérvias. O sucesso inicial foi de 97%. No seguimento de 1, 6, 12 e 24 meses, a perviedade primária foi de 94, 78, 48 e 31%, e a primária assistida, de 94, 84, 73 e 61%, respectivamente (p = 0,005). O leito distal pobre e a presença de diabetes melito foram associados a uma menor perviedade primária (p = 0,01), enquanto a extensão da lesão não influenciou os resultados. As taxas de salvamento de membro em 6, 12 e 24 meses foram de 95, 90 e 90%, respectivamente.
Conclusões: A extensão das lesões tratadas não foi um fator determinante em nossa casuística para o menor sucesso da angioplastia, o que pode sugerir que as indicações para o tratamento endovascular possam ser ampliadas para pacientes com lesões TransAtlantic Inter-Society Consensus II C/D.

Palavras-chave: Artéria femoral, artéria poplítea, angioplastia com balão, arteriosclerose obliterante.


 

 

Introdução

A doença aterosclerótica oclusiva periférica (DAOP) infrainguinal pode levar a claudicação intermitente ou até mesmo a isquemia crítica com o aparecimento de lesões tróficas. O tratamento primordial para os casos de claudicação intermitente continua sendo o controle dos fatores de risco e os exercícios físicos de caminhada, enquanto a revascularização é reservada para os casos de dor isquêmica de repouso (DIR) ou lesões tróficas1. Apesar dos baixos índices de complicação no território infrainguinal, as taxas de perviedade primária da angioplastia transluminal percutânea (ATP), com ou sem o implante de stent, publicados em estudos do início da década, levaram a reservar essa modalidade para pacientes com lesões curtas, alto risco cirúrgico ou que não possuíam conduto autógeno. Entretanto, com o desenvolvimento tecnológico dos materiais de recanalização e dos stents autoexpansíveis de nitinol, a indicação dessa modalidade vem crescendo ao longo dos anos2, sendo que a nova publicação do TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)3 já institui a terapia endovascular fêmoro-poplítea como modalidade estabelecida e preferida para os casos de estenoses ou oclusões menores que 10 cm de extensão.

Os objetivos deste trabalho foram revisar os resultados a curto e médio prazo do tratamento endovascular no segmento fêmoro-poplíteo para pacientes portadores de DAOP e identificar fatores que possam influenciar esses resultados.

 

Método

Durante o período de janeiro de 2004 a maio de 2007 (41 meses), foram realizados 116 revascularizações percutâneas no segmento fêmoro-poplíteo em 114 pacientes portadores de isquemia crítica de membros inferiores, configurando uma análise prospectiva de uma série de casos. A indicação do tratamento endovascular foi baseada no exame clínico e avaliação angiográfica. A necessidade urgente de revascularização, a presença de membro inviável, lesões em outros segmentos vasculares que não artérias nativas e insuficiência renal não-dialítica constituíram os critérios de exclusão.

Todos os pacientes tinham registrados seus dados demográficos, comorbidades, categoria clínica segundo as recomendações da Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery (SVS/ISCS)4 e anatômica segundo o TASC5, assim como seu índice tornozelo-braço (ITB) antes e depois do procedimento. Após o término do período de estudo, todas as lesões foram reclassificadas segundo o TASC II3. A classificação do leito distal foi feita pela análise angiográfica e contagem do número de artérias infrapoplíteas pérvias, com formação direta ou indireta do arco plantar, seguindo os parâmetros publicados por Suroviec et al.6.

Os procedimentos foram realizados em sala de angiorradiologia com equipamento de subtração digital e contraste não-iônico de baixa osmolaridade. O acesso vascular foi realizado pela punção anterógrada ou retrógrada contralateral da artéria femoral comum, utilizando bainha 6F, conforme o nível proximal ou distal da lesão, seguida da heparinização sistêmica endovenosa (5.000 UI in bolus, acrescidos de 1.000 UI/h após 2 horas de procedimento). Todos os pacientes faziam uso prévio de antiagregantes plaquetários e mantiveram a associação de AAS 200 mg/dia com ticlopidina (500 mg/dia) ou clopidogrel (75 mg/dia) por pelo menos 30 dias, após os quais fizeram uso de apenas um medicamento. Após a transposição da lesão por técnica convencional sob road-mapping, com fios-guias hidrofílicos 0,014”, 0,018” ou 0,035”, a ATP foi realizada propriamente com cateteres-balão convencionais, compatíveis com a extensão da lesão, utilizando-se pressões de 5 a 15 atm por 45 segundos. O uso primário ou seletivo de stents foi baseado na localização e extensão da lesão, presença de oclusão, recolhimento elástico (recoil) maior que 30% ou dissecção da área tratada. Nos casos de longas oclusões, foram utilizados mais de um stent.

Durante o acompanhamento ambulatorial, a vigilância era realizada por meio de exame clínico, medida do ITB, realização de eco-color-Doppler a cada 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses e de radiografias de coxa em duas incidências para detecção de fraturas do stent. Caso houvesse indício de piora clínica, com queda de pelo menos uma categoria da classificação da SVS/ISCS, diminuição de pelo menos 0,1 no valor do ITB ou identificação ao eco-color-Doppler de estenose pré, intra, ou pós-stent maior que 50% (caracterizado como um índice sistólico > 2,5)7, os pacientes eram submetidos a nova angiografia e tratamento simultâneo da lesão identificada, seguindo as técnica acima descritas.

Na análise estatística, empregou-se o método de Kaplan-Meier e Log-Rank para o cálculo de perviedade e sobrevida e da regressão de Cox para definição dos fatores de risco relacionados ao tempo, através do programa SPSS 13.0. Os resultados de perviedade seguiram as recomendações da SVIR para dispositivos de revascularização arterial periférica8.

 

Resultados

Cento e quatorze pacientes foram submetidos a procedimento de revascularização endovascular fêmoro-poplítea (53% do sexo feminino). Os dados demográficos e indicação clínica para a intervenção são mostrados na Tabela 1.

A distribuição dos vasos afetados foi inicialmente classificada segundo o TASC5, onde obtivemos os seguintes valores para cada grupo: A = 26%, B = 29%, C = 37% e D = 8%. Em janeiro de 2007, uma nova publicação atualizou a classificação para lesões infrainguinais (TASC II)3, ampliando as indicações anatômicas para tratamento endovascular (TASC A e B). Foi feita, então, uma reclassificação de todos os pacientes envolvidos, sendo obtida nova distribuição para cada grupo: A = 52%, B = 34%, C = 5% e D = 9%, conforme ilustrado na Figura 1.

 

 

O sucesso técnico inicial, considerado como a transposição da lesão, angioplastia e/ou colocação de stent com estenose residual < 30%, foi obtido em 97% dos casos. As complicações observadas (dissecção da área tratada, hematoma do sítio de punção, fratura do stent e óbito) são enumeradas na Tabela 2. Nenhum óbito relacionado foi causado diretamente pelo procedimento endovascular, mas por complicações cardiovasculares ou infecciosas relacionadas à lesão trófica. Setenta por cento dos stents utilizados foram autoexpansíveis de nitinol, enquanto que as angioplastias com balão foram realizadas em 15% dos casos. Os stents balão-expansíveis foram utilizados somente nos primeiros anos do trabalho, sendo que, nos dois últimos anos, somente os stents de nitinol foram empregados.

Os valores de perviedade primária, primária assistida, secundária e salvamento de membro foram obtidos durante o seguimento por 2 anos para cada paciente. Nos intervalos de 1, 6, 12 e 24 meses, a perviedade primária foi de 94, 78, 48 e 31%, e a primária assistida, de 94, 84, 73 e 61%, respectivamente (Log-Rank; p < 0,05), enquanto a perviedade secundária foi de 95, 90, 83 e 80% (p < 0,001), conforme ilustrado nas Figuras 2 e 3. A taxa de salvamento de membro, considerada como amputação igual ou menor que o nível transmetatársico, possibilitando manter deambulação, em 6, 12 e 24 meses, foi de 95, 90 e 90%, respectivamente, conforme Figura 4.

 

 

 

 

 

 

A análise do leito distal revelou uma média de 1,4±1,0 artérias infrapoplíteas pérvias, havendo uma distribuição nas seguintes porcentagens: 0 = 25%, 1 = 35%, 2 = 23% e 3 = 17%. A presença de leito distal adequado (> 1 artéria) determinou uma maior perviedade primária em 2 anos (p = 0,027), conforme a Figura 5.

 

 

A estatística de regressão de Cox para variáveis vinculadas ao tempo mostrou que apenas a presença de diabetes melito e um leito distal pobre influenciaram negativamente a perviedade primária (Tabela 3).

 

Discussão

Apesar de o segmento arterial fêmoro-poplíteo constituir mais de 50% dos casos de DAOP, a decisão sobre o tipo de tratamento ideal permanece complexa. Nos casos de isquemia crítica, o tratamento endovascular tem substituído a revascularização cirúrgica em pacientes de alto risco cirúrgico, enquanto que, em pacientes com claudicação intermitente, tem sido instituída muitas vezes como associada ao tratamento clínico isolado9.

Há pelo menos uma década, os dados de eficácia e perviedade publicados não eram satisfatórios, em parte devido a características únicas da patologia da artéria femoral superficial9, assim como o uso isolado da angioplastia com balão10,11 ou de stents de Palmaz balão-expansíveis12,13.

A constante evolução tecnológica dos materiais não tem permitido a comparação precisa entre os diferentes grupos de pacientes tratados ao longo dos anos. Entretanto, vários estudos (BLASTER, Mewissen, RESILIENT e SIROCCO I e II)14 têm demonstrado a superioridade das novas gerações de stent de nitinol. Este avanço vem acompanhado de complicações detectáveis durante o acompanhamento mais longo desses pacientes, como a fratura e a reestenose intra-stent.

Schlager et al.15 demonstraram uma taxa de reestenose intra-stent maior com o uso do Wallstent em relação a stents de nitinol e uma grande diferença na taxa de fraturas, mesmo entre os dois grupos de stents de nitinol empregados - SMART (Cordis) e Dynalink/Absolute (Guidant). Por outro lado, o próprio estudo multicêntrico RESILIENT demonstrou, já nos seus primeiros 6 meses de investigação, dados animadores (2,2% de fratura, 84,4% de perviedade primária, com 2/3 de artérias calcificadas e média de 1,8 stents implantados por paciente)16. Da mesma forma, Schillinger et al.17,18 vêm demonstrando bons resultados com o uso primário de stent autoexpansível em comparação com seu uso seletivo.

Os valores de perviedade primária e primária assistida (Figura 2) em 1 ano obtidos em nosso trabalho (48 e 73%, respectivamente) são mais baixos que os encontrados nos mais recentes trabalhos da literatura (aproximadamente 75 e 85%, conforme a metodologia empregada)2,3,6,19. Isso talvez se deva ao fato de que, nos primeiros anos de estudo, a maioria dos stents disponíveis para nosso uso era pouco flexível (aço e Elgiloy®), os quais foram progressivamente substituídos pelos de nitinol.

Na tentativa de acompanhar a evolução da indicação do tratamento endovascular no setor fêmoro-poplíteo, nós nos propusemos a reclassificar as lesões do presente trabalho para o TASC II (2007), o qual é considerado padrão para o agrupamento de pacientes em diversos ensaios clínicos já publicados. Os dados obtidos (Figura 1) demonstram que a maioria das lesões teve suas indicações ampliadas para as classes A e B (tratamento endovascular de escolha ou preferencial), resultando em um grande número de angioplastias em lesões/oclusões longas, antes consideradas diretamente para a revascularização cirúrgica. Em trabalho retrospectivo recentemente publicado, Ihnat et al.20 revisaram casos de angioplastia fêmoro-poplítea utilizando o TASC II e obtiveram resultados semelhantes aos nossos, mesmo para uma amostra de pacientes principalmente constituída de claudicantes.

Diversos trabalhos tentaram relacionar os valores de perviedade das angioplastias com os mais diversos fatores de risco envolvidos. A presença de diabetes melito, leito distal ruim, insuficiência renal, longas lesões oclusivas e isquemia crítica é citada, na literatura, como relacionada à diminuição da perviedade a médio e longo prazo1,2,6,20-23, enquanto outros não encontraram uma relação precisa19. Nossos achados mostraram que somente o diabetes melito e um leito distal pobre (ausência de artéria infrapoplítea pérvia) influenciaram no resultado em 1 ano de acompanhamento.

Por outro lado, observamos que a extensão das lesões não foi fator determinante para um pior resultado, talvez explicado pelo fato de que a maioria do pacientes de nossa casuística era portadora de isquemia crítica, certamente com lesões extensas e multissegmentares (76%), contrastando com diversos estudos em que há uma maior taxa de claudicantes, em torno de 60%2,6,20,24,25. Portanto, achamos justificável a realização de angioplastia mesmo naqueles pacientes com lesões mais longas, inclusive classes C e D do TASC II, visto que é possível a manutenção de perviedade e o salvamento de membro (Figura 4) adequado. Isso vale especialmente para os pacientes com morbimortalidade cirúrgica elevada ou ausência de conduto autógeno disponível.

Alguns trabalhos endossam a boa resposta do implante primário de stent, com menos reintervenções e maior perviedade18. Achamos que essa tática é eficiente, principalmente em oclusões longas. A perviedade elevada relatada em nossa série, no que concerne a lesões TASC D, pode ser explicada principalmente pela alta taxa de pacientes idosos e debilitados, nos quais tanto a lesão trófica quanto as doenças de base impedem uma plena mobilidade do membro e, por conseguinte, a fratura do stent. Vale ressaltar a baixa incidência de claudicantes no presente trabalho (23,7%) em comparação com os trabalhos publicados na literatura (cerca de 60%).

Percebe-se que o aprimoramento do TASC e a ampliação de sua indicação endovascular refletem as novas técnicas de revascularização percutâneas, os novos materiais disponíveis e os resultados do acompanhamento a médio e longo prazo publicados, geralmente comparáveis à cirurgia convencional. Entretanto, algumas questões levantadas na literatura acerca dos resultados a longo prazo ainda precisam de resposta. As altas taxas de oclusão/reestenose e reintervenção das lesões classe D relatadas poderiam ser melhor evitadas com a cirurgia convencional primária? Os pacientes com grande perda tecidual e com leito distal ruim seriam mais bem tratados com amputação primária ou com procedimentos percutâneos de revascularização multissegmentar20?

Uma possível limitação do nosso estudo é a grande variabilidade da amostra, envolvendo muitas comorbidades associadas a um amplo espectro de quadros clínicos. Além disso, durante os anos, o progresso da tecnologia endovascular disponível no mercado nos impediu de padronizar os materiais para tratamento das lesões oclusivas ateroscleróticas, o que pode ter gerado algum viés nos resultados.

Talvez o grande diferencial dos resultados a médio e longo prazo do tratamento endoluminal seja a vigilância e reintervenção adequadas. O exame clínico seriado, o cálculo do ITB e o eco-color-Doppler, desde que inseridos rotineiramente no acompanhamento desses pacientes, nos permitiram alcançar taxas de perviedades primária assistida e secundária semelhantes às da literatura1,2. Esse acompanhamento pós-angioplastia é justificado, uma vez que muitos dos nossos pacientes acabariam, em última instância, sendo submetidos à amputação do membro.

 

Conclusões

A angioplastia fêmoro-poplítea pode ser realizada com sucesso inicial e perviedade a curto e médio prazo aceitável, desde que seja instituída uma vigilância e reintervenção adequadas. A ausência de diabetes melito e a presença de pelo menos uma artéria infrapoplítea pérvia foram os fatores que influenciaram um maior sucesso do tratamento. A extensão das lesões tratadas, entretanto, não foi um fator determinante, em nossa casuística, para um menor sucesso da angioplastia, o que pode sugerir que as indicações para o tratamento endovascular possam ser extrapoladas para pacientes com lesões TASC II C/D. Em virtude disso, ficou claro que a nova publicação do TASC consolidou e ampliou definitivamente a indicação do tratamento endovascular no setor fêmoro-poplíteo. Resta aguardar se o futuro do tratamento endovascular das lesões infrainguinais ficará restrito ao implante de stent ou se novas tecnologias (cutting-balloon, crioplastia, endolaser, stents revestidos, stents farmacológicos, etc.)14,26 podem ampliar satisfatoriamente nosso leque de opções. Duas publicações recentes levantam essa questão, quando relatam resultados muito melhores que a angioplastia convencional com o uso de stent revestido (Viabhan, Gore)27 e de stent farmacológico (Zilver PTX, Cook)28 no tratamento das lesões relativamente curtas da artéria femoral superficial. Certamente, a impossibilidade de executar estudos experimentais e a constante produção de novos materiais nunca nos permitirão definir o tratamento endovascular padrão-ouro para qualquer segmento vascular, mas ajudarão a definir o melhor e menos invasivo tratamento disponível até o momento.

 

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Correspondência:
Felipe Nasser
Rua Santa Marcelina, 177
CEP 08270-070 - São Paulo, SP
Tel.: (11) 8224.0505

Artigo recebido em 14.08.08, aceito em 09.12.08.

 

 

Trabalho apresentado na forma de tema livre especial no 37º Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, realizado em setembro de 2007, Goiânia, GO.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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