Aneurisma de artéria renal em rim transplantado: reparo ex vivo e reimplante do enxerto

Resumos

True aneurysm of a renal artery in a transplanted kidney is a rare occurrence. Treatment options depend on size and location of the aneurysm and the patient’s clinical condition. We report a case of a giant aneurysm of the renal artery in a transplanted kidney that was treated ex vivo and reimplanted in the right iliac fossa. Details of the surgical procedure are described.

Renal artery aneurysm; renal autotransplant; complications in a transplanted kidney

RELATO DE CASO

Aneurisma de artéria renal em rim transplantado: reparo ex vivo e reimplante do enxerto

Cesar Roberto Busato^I; Carlos Alberto de Lima Utrabo^I; Wilson Freire de Sousa^II; Ricardo Zanetti Gomes^I; Joel Kengi Hosoume^I; Eliziane Hoeldtke^I; Rafael Inácio Brandão^III; Dieyson Martins de Melo Costa^III

^I

^IIServiço de Urologia, Departamento de Cirurgia, SCMPG, Ponta Grossa, PR

^IIIResidente, Serviço de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia, SCMPG, Ponta Grossa, PR

^{Correspondência}

RESUMO

Aneurisma verdadeiro de artéria renal em rim transplantado é ocorrência rara. As possibilidades de tratamento dependem do tamanho, da localização do aneurisma e da clínica apresentada pelo paciente. Descreve-se um caso de aneurisma gigante de artéria renal em rim transplantado que recebeu tratamento ex vivo e reimplante na fossa ilíaca direita. Detalhes do procedimento cirúrgico são descritos.

Palavras-chave: Aneurisma da artéria renal, autotransplante renal, complicações em rim transplantado.

Introdução

O transplante constitui-se hoje terapêutica bem estabelecida, sendo empregado como tratamento de escolha da insuficiência renal crônica irreversível em todo o mundo. A maior sobrevida desses pacientes fez com que a expectativa de complicações vasculares por aterosclerose aumentasse¹. O tratamento dessas complicações exige estratégias cirúrgicas que promovam a proteção do enxerto renal². Estas podem ser realizadas de maneira convencional, in situ, por técnica endovascular³, ou, quando as condições anatômicas não permitirem, por nefrectomia seguida de perfusão hipotérmica, correção da patologia vascular e reimplante na fossa ilíaca^4-7.

Relato de caso

Paciente masculino, com 51 anos, recebeu um transplante renal de doador vivo há 60 meses. Cirurgia realizada sem intercorrências, permanecendo assintomático até 2 meses atrás, quando, em controle realizado, passou a apresentar aumento gradual da creatinina sérica, chegando a 2,7 mg/dL, sendo submetido, então, a investigação clínica. Uma ultra-sonografia demonstrou dilatação aneurismática da artéria renal transplantada, estendendo-se do hilo à anastomose com a artéria ilíaca externa, apresentando trombo mural. Na tomografia computadorizada com contraste (Figura 1), os achados foram confirmados, e o tamanho do aneurisma, mensurado em 3,9 x 4,0 x 6,5 cm.

Cirurgia

O implante renal foi retirado da fossa ilíaca direita e recebeu tratamento ex vivo, sendo perfundido pela veia renal com solução de Euro-Collins. Na operação de bancada, notou-se erosão do parênquima pelo aneurisma que foi ressecado. Utilizou-se a veia safena magna para confecção de um enxerto venoso espiralado, de diâmetro semelhante à veia renal (Figura 2).

O rim foi reimplantado na fossa ilíaca direita de modo que o tubo venoso ficasse interposto entre o coto venoso do rim e a veia ilíaca comum. Um segmento de safena magna foi utilizado para a confecção da ponte entre o coto arterial do rim e a artéria ilíaca comum. A via urinária foi anastomosada de maneira término-lateral ao ureter nativo (Figura 3).

No pós-operatório, o paciente evoluiu com melhora da função renal, e a creatinina diminuiu para 1,4 mg/dL. Recebeu alta hospitalar sem complicações.

Discussão

As complicações dos aneurismas de artéria renal estão associadas a risco de vida por ruptura, especialmente em pacientes grávidas⁸, e perda do enxerto em casos de rim transplantado⁹. Aneurismas de mais de 2 cm de diâmetro ou que apresentem algum tipo de sintomatologia decorrente de sua presença têm indicação para tratamento cirúrgico¹⁰. Em 1967, Ota et al. realizaram o primeiro reparo de artéria renal, ex vivo, por hipertensão renovascular¹¹. Em 1971, Grein et al. utilizaram a mesma técnica para correção de aneurisma de artéria renal¹². Richardson et al., em 1990, descreveram um caso de ruptura de aneurisma de artéria renal em paciente grávida com rim transplantado¹³. Ressecção de aneurisma em rim transplantado com reparo local foi relatada por Dunkow et al. em 1994¹⁴ e Guleria et al. em 1998¹⁵. Mais recentemente, a utilização de técnicas endovasculares tem se mostrado bastante efetiva para casos que apresentam uma anatomia favorável^3,16. A necessidade de ressecção de um longo segmento da artéria comprometida pelo aneurisma e o sacrifício de parte da veia renal envolvida nesse caso, necessários para a nefrectomia, obrigaram a interpor um segmento venoso no coto arterial renal e confeccionar um enxerto espiralado para a veia. Essa condição obrigou a realizar a correção ex vivo e proceder ao reimplante do enxerto renal pela segunda vez.

O reimplante renal, com reconstrução vascular extracorpórea, é uma técnica complexa com indicação nos casos em que o aneurisma da artéria não pode ser corrigido por técnica endovascular ou tratamento in situ. Constitui-se alternativa válida para casos selecionados.

Artigo recebido em 29.07.08, aceito em 16.12.08.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Trabalho apresentado como pôster no X Encontro Paranaense de Angiologia e Cirurgia Vascular, realizado em Curitiba, PR, em 9 e 10 de maio de 2008.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Maio 2009
• Data do Fascículo
  Mar 2009

Histórico

• Aceito
  16 Dez 2008
• Recebido
  29 Jul 2008