Prevalência e fatores de risco da doença arterial periférica sintomática e assintomática em hospital terciário, Rio de Janeiro, Brasil

Resumos

BACKGROUND: Peripheral arterial disease (PAD) is defined as an ankle-brachial index (ABI) < 0.90 in individuals aged 40 years or over. Prevalence is known to increase with age. OBJECTIVE: To detect the prevalence of asymptomatic and symptomatic PAD using ABI, in association with risk factors. METHODS: A descriptive cohort of patients ≥ 30 years old was identified at the outpatient angiology clinic of a tertiary referral center, from December 2006 to December 2007. Previous pathologies and risk factors were analyzed in relation to PAD prevalence. ABI < 0.90 and a specific questionnaire defined symptomatic PAD with claudication, and asymptomatic PAD without claudication, both in comparison with patients without PAD (ABI 0.90-1.30). Statistical analyses were performed with SPSS, considering p < 0.05. RESULTS: Of the 407 patients, 248 had PAD; 52.2% were females, with a mean age of 70.1±10.2 years (p < 0.005). PAD prevalence was 60.9% (95%CI 56-60), divided as follows: asymptomatic, 10.1% (95%CI 6.3-13.8); and symptomatic, 89.9% (95%CI 86.2-93.7). Among the symptomatic patients, 32.2% (95%CI 26.4-38.1) presented critical ischemia. Age- and sex-adjusted analyses revealed a dramatically increased prevalence in patients aged 55-74 years, with a predominance of female patients aged > 74 years (1.35:1). The prevalence of asymptomatic and symptomatic PAD was affected by smoking, hypertension, diabetes (both self-reported and confirmed), obesity, acute coronary heart disease and stroke (p < 0005). Mean ABI was lower in symptomatic PAD (0.57±0.17) (p < 0.005). CONCLUSION: ABI was able to detect PAD with variable degrees of severity, associated with risk factors, by identifying symptomatic and asymptomatic PAD patients at a tertiary center.

Peripheral arterial disease, symptomatic, asymptomatic; diagnostic; ankle-brachial index; prevalence; risk factors

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência e fatores de risco da doença arterial periférica sintomática e assintomática em hospital terciário, Rio de Janeiro, Brasil

Marilia Duarte Brandão Panico^I; Ethel Stambovsky Spichler^II; Mario Fritsch Neves^III; Liana Wernersbach Pinto^IV; David Spichler^V

^I

^IIProfessora titular visitante, Faculdade de Ciências Médicas, HUPE, UERJ, Rio de Janeiro, RJ

^IIIDoutor. Professor e chefe, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Ciências Médicas, HUPE, UERJ, Rio de Janeiro, RJ

^IVPesquisadora, Saúde Pública, Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli (CLAVES), Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ

^VLivre-docente, Cirurgia Vascular, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ

^{Correspondência}

RESUMO

CONTEXTO: Doença arterial periférica é caracterizada pelo índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,90, em indivíduos ≥ 40 anos, aumentando a prevalência com a idade.

OBJETIVO: Detectar a prevalência de doença arterial periférica assintomática e sintomática, com introdução do ITB, associada a fatores de risco demarcados.

MÉTODOS: Coorte descritiva identificada em unidade hospitalar terciária de angiologia, de dezembro de 2006 a dezembro de 2007, com idade ≥ 30 anos. Doenças pregressas e fatores de risco foram analisados associados à prevalência. ITB < 0,90 e questionário padronizado definiram doença arterial periférica sintomática com claudicação e assintomática com ausência de claudicação, ambas comparadas aos sem doença arterial periférica (ITB 0,90-1,30). A análise estatística utilizou programa SPSS, com significância de p < 0,05.

RESULTADOS: Dos 407 pacientes, 248 apresentaram doença arterial periférica, sendo 52,2% do sexo feminino, com média de idade de 70,1±10,2 anos (p < 0,005). A prevalência de 60,9% (IC95% 56-66) foi subdividida em: assintomática, 10,1% (IC95% 6,3-13,8); e sintomática, 89,9% (IC95% 86,2-93,7). Destes, 32,2% (IC95% 26,4-38,1) apresentaram isquemia crítica. Ajustada por sexo e idade, a prevalência aumenta significativamente entre 55-74 anos, com predomínio do feminino (1,35:1) nos indivíduos acima de 74 anos. A prevalência dos assintomáticos e sintomáticos foi influenciada por tabagismo, hipertensão, diabéticos autorreferidos e confirmados, sobrepeso, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico (p < 0,005). A média do ITB foi mais baixa nos sintomáticos (0,57±0,17) (p < 0,005).

CONCLUSÃO: O ITB detectou doença arterial periférica com graus variáveis de gravidade associada a fatores de risco, identificando os assintomáticos não-claudicantes e os sintomáticos em unidade terciária.

Palavras-chave: Doença arterial periférica sintomática e assintomática, diagnóstico, índice tornozelo-braquial, prevalência, fatores de risco.

Introdução

A doença arterial periférica (DAP) atinge 8 milhões de americanos, com claudicação intermitente. Para o seu diagnóstico, utiliza-se o índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,90, método eficaz também na sua progressão^1-3. No entanto, 20 a 50% são detectados como assintomáticos⁴.

Tal panorama, descrito por Weitz et al.⁵, foi endossado por diversos estudos^4,6-9. Esses autores delinearam a progressão da DAP expressa abaixo na Figura 1, atualizada por Hirsch et al.⁴.

A incidência de amputações no Rio de Janeiro, como desfecho desfavorável, apresentou taxas de 31/100.000 habitantes, 209/100.000 diabéticos e 359/100.000 com DAP, sendo esta a principal etiologia, com 56,4% entre indivíduos de 65 anos^10,11. A acurácia diagnóstica comparou o ITB com o padrão-ouro, a angiografia, concluindo pela superioridade do primeiro na informação hemodinâmica versus morfológica¹².

Objetivo

Detectar a prevalência e fatores de risco da DAP sintomática e assintomática, com introdução do ITB, associada a fatores de risco demarcados.

Métodos

A população do estudo, uma coorte descritiva, foi identificada na Unidade de Angiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), no período de dezembro de 2006 a dezembro de 2007. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE, com esclarecimentos e termo de consentimento informado.

O critério de inclusão predefiniu idade ≥ 30 anos e o perfil de fatores de risco¹³, excluídas as pseudoclaudicações¹⁴. Idade, (estratificada, 30-54, 55-74 e > 74) sexo, cor da pele, (branca, não-branca) tabagismo, (fumantes, ex-fumantes e não-fumantes), hipertensão e diabetes foram autorreferidas. Doenças pregressas cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE) foram fatores de risco selecionados. Diabetes melito foi definido como autorreferido, acrescido ou não de terapia hipoglicemiante ou através da glicemia. Critério diagnóstico: glicemia de jejum = 126 mg/dL e casual ≥ 200 mg/dL¹⁵. Na análise do diabetes melito e DAP sintomática, considerou-se o critério diagnóstico acima e terapia hipoglicemiante. Em relação à hipertensão arterial sistêmica, o critério foi: pressão sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg¹⁶, ou se controlada através de anti-hipertensivos ou autorreferida.

Para o índice de massa corporal (IMC = kg/m²), o critério foi: ≥ 19; 20-24,9; 25-29,9 e ≥ 30 kg/m², considerando como sobrepeso 25-29,9, e obesidade ≥ 30¹⁷, assim como para circunferência abdominal (traduzindo adiposidade visceral): ≥ 102 cm (homens) e ≥ 88 cm (mulheres)¹⁸.

O ITB, sendo a razão entre a mais elevada pressão sistólica do tornozelo (dorsal do pé ou tibial posterior) e a mais elevada pressão sistólica dentre as braquiais, após repouso em decúbito dorsal por 5 minutos^1,2, foi aferido com um fluxômetro ultrassônico Parks Eletronics^®, com sonda de 8,5 MHz. Avaliou-se: braquiais, dorsais do pé e tibiais posteriores, separadamente, calculadas para cada extremidade, definindo como DAP < 0,90, considerando-se o menor valor. A análise foi estratificada do seguinte modo: normal, 0,90-1,30 (> 1,30 artéria não-compressível); com DAP, subdividida em: estenose incipiente (< 0,90-0,80), discreta (0,79-0,70), moderada (0,69-0,50) e grave (< 0,50). Tal análise foi aDAPtada do critério diagnóstico da American Diabetes Association (ADA)³.

O questionário padronizado aDAPtado do San Diego Claudication Questionnaire¹⁹ identificou a prevalência de claudicação intermitente no membro inferior, categorizando claudicação clássica e/ou impotência funcional ao deambular na ausência de dor.

DAP sintomática: ITB < 0,90 e claudicação; ITB < 0,90 assintomática com ausência de claudicação, ambas com graduação de gravidade de acordo com a redução do ITB, e seu grupo-controle, sem DAP e ITB 0,90-1,30⁴.

A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Utilizou-se os testes de Mann-Whitney, quando a variável em questão esteve mensurada pelo menos em nível ordinal. Para a avaliação dos fatores de morbidade, utilizou-se o risco relativo (RR). Quando em nível nominal, recorreu-se ao qui-quadrado de Mantel-Haenszel, e, quando este se revelava inválido, reduziu-se a ordem das tabelas, ou recorreu-se ao teste exato de Fisher, no caso de tabelas redutíveis (2x2). Odds ratio, ajustado com o intervalo de confiança de 95% (IC95%), foi estimado com modelo de regressão logística na análise dos fatores de risco e patologias associadas. A significância estatística foi considerada como p < 0,05.

Resultados

Foram selecionados 407 pacientes aferidos pelo ITB < 0,90 com DAP (n = 248) e 0,90-1,30 sem DAP (n = 159), com predomínio do sexo feminino (58,2%) e média de idade de 70,1±10,2 e 65,8±10,4 anos, nos com e sem DAP, respectivamente (p < 0,001). A estimativa da prevalência foi obtida pontualmente e também por IC95% (com ITB < 0,90), sendo de 60,9 (56-66). Foram agrupadas as classes: sintomática, com 89,9% (86,2-93,7), decorrente de isquemia crítica, com 32,2%, (26,4-38,1), e assintomática, com 10,1% (6,3-13,8). A sintomática com claudicação típica representou, portanto, nove vezes mais que a assintomática. Já a isquemia crítica (ITB < 0,50 subgrupo da sintomática) correspondeu a 32% desses pacientes. Ressalta-se a importância da detecção de assintomáticos com prevalência significativa, em população assistida numa unidade hospitalar universitária. Na Figura 2, analisou-se a prevalência ajustada por sexo e idade, estimativa que aumenta com faixa etária mais avançada, em ambos os sexos.

Entre os pacientes com 55-74 e os com 30-54 anos, a elevação nos primeiros foi de 20 e de 18 vezes no sexo masculino e feminino, respectivamente. Entretanto, essa relação se inverte nos pacientes > 74 anos, com predomínio do sexo feminino na proporção de 1,35:1. As características demográficas e antropométricas associadas à sintomática, assintomática, e sem DAP foram ilustradas na Tabela 1.

A influência da faixa etária de 55-74 anos, 59,6 e 64% nos sintomáticos e assintomáticos, respectivamente, como também do sexo masculino, se manifesta como significativa (p < 0,001), o que não ocorreu com o atributo cor. O sobrepeso, por sua vez, se associou positivamente à prevalência, o que não ocorreu com a adiposidade visceral. E o IMC aumenta a prevalência em mais de cinco vezes a partir de 19,9 a 25-29,9, enquanto que para o diabetes melito, a prevalência se eleva em uma vez e meia, quando comparada aos sem DAP.

As variáveis expostas na Tabela 2, analisando antecedentes mórbidos, hipertensão arterial sistêmica confirmada e diabetes melito, foram explicitadas tanto nos sintomáticos quanto nos assintomáticos, comparadas aos sem DAP, com seus respectivos RR, com todas influindo significativamente na prevalência da DAP (p < 0,001).

Destacou-se o RR do tabagismo influenciando o ITB < 0,90, tanto na sintomática quanto na assintomática, sendo duas vezes maior do que nos não-fumantes. Tradicionais fatores de risco cardiovasculares estiveram associados à DAP, variando o OR de 2,03, 2,36, 2,74 e 3,30 para hipertensão autorreferida, IAM, hipertensão arterial sistêmica confirmada e AVE, com seus respectivos IC95%, como exibido na Figura 3.

Mostrou-se uma razão de chance para DAP variando de duas a três vezes, excetuando-se o tabagismo, que contribuiu com um risco seis vezes maior. Em relação às médias e desvios padrão dos fatores de risco selecionados e ao ITB, a análise está contida na Tabela 3.

DAP sintomática e assintomática apresentaram idade mais avançada 71±10 e 69±13 anos, respectivamente, quando comparada aos sem DAP 65,8±10,4 anos, com influência significativa (p < 0,001). Concernente às glicemias, tal diferença não é tão evidente, apesar de significativamente associada ao grupo sintomático, assintomático e sem DAP (p < 0,025). Pressões arteriais sistólicas e diastólicas se associaram a sintomática e assintomática, confrontadas com os sem DAP (p < 0,001). Referente ao ITB, a média é mais baixa nos sintomáticos (0,57±0,17) do que nos assintomáticos (0,7±0,16) (p < 0,001). Percebe-se a concordância entre as duas categorias de DAP, analisadas de acordo com a adaptação do San Diego Claudication Questionnaire¹⁹, apontando para a correlação entre as médias mais baixas do ITB e a presença ou ausência de claudicação, com significância em relação à média mais elevada do ITB nos sem DAP (p < 0,001).

As Figuras 4A e 4B expõem a análise por regressão logística da associação da pressão arterial sistólica e das glicemias, com a variável dependente ITB. Percebe-se relação inversamente proporcional, ou seja, quanto mais elevada a pressão arterial sistólica (150-180), menor o ITB (0,60 a 0,40) (p < 0,001).

Quanto às glicemias, os valores estão mais baixos e mais agrupados, em torno de 125-130 mg/dL, com ITB entre 0,70 a 0,40 (p < 0,025).

A Figura 4C exibe a análise da estratificação do ITB por grau de severidade nos claudicantes ou não. As frequências apontam um quadro claro e consistente da DAP: leve intensidade em 13,7%; discreta em 10,9%; moderada em 43,5%; e grave em 31,8%. Considerando as categorias de DAP ordenadas pelo intervalo decrescente do ITB, registrou-se associação entre as mesmas, com correlação significativa para a moderada (< 0,70-0,50) (p < 0,001).

Discussão

Hirsch et al.²⁰ mostraram que a DAP é facilmente detectável e diagnosticada pelo ITB < 0,90 na assistência primária, com prevalência de 29% e subnotificação em mais de 50%, propiciando complicações não tratadas adequadamente e no tempo ideal, elevando a morbidade, mortalidade cardiovascular e amputação de membro inferior. Estimaram que 8 a 12 milhões necessitarão do diagnóstico primário e intervenção clinica adequada.

Criqui et al.¹⁹ estudaram a correlação entre sintomas e o ITB para o diagnóstico da DAP utilizando o San Diego Claudication Questionnaire. Os sintomas resultaram da claudicação intermitente evoluindo para isquemia crítica. Os que obtiveram melhoria apresentaram um ITB muito próximo da normalidade, pelo desenvolvimento da circulação colateral suficiente, não sendo encaminhados para avaliação clinica ou laboratorial, configurando a subnotificação.

Na população em geral, 10% apresentaram sintomas clássicos de claudicação intermitente, 40% não os apresentaram e os outros 50% referiram sintomas atípicos^4,13. McDermott et al.²¹ relataram que numa população de mulheres idosas, a DAP assintomática está independentemente associada com a função dos membros inferiores. Lange et al.²², por sua vez, discutiram diferentes metodologias, utilizando duplex scan na fossa antecubital, para determinação da pressão arterial sistólica, e nas artérias tibiais anteriores e posteriores, diversificando os critérios para o cálculo do ITB:

1)A maior pressão arterial tibial acima do tornozelo.

2)Somente a pressão sistólica da tibial posterior.

3)Somente a pressão sistólica da tibial anterior ou dorsal.

4)Após exercício, somente na artéria tibial posterior.

5)Expressaram a diferença de 10 mmHg entre os membros superiores, sugerindo que o maior valor deva ser utilizado para a determinação do

ITB

.

Também estudaram a prevalência na Alemanha, em 34 centros primários, avaliando 50.000 indivíduos. Ressaltaram a DAP em 9,2%, incluindo os claudicantes (4,6%), comparando-os com o questionário Rose (2,3%)²². Utilizando os cinco métodos descritos, mostraram prevalências variando entre 18, 34,5, 29, 24,2, e 27,8%, respectivamente. Outra influência na prevalência é se o centro é primário, secundário ou terciário. Nunes et al.²³, num centro terciário, apresentaram prevalência de 34,3% em pacientes encaminhados para angiografia coronariana. Os resultados do presente estudo mostraram uma prevalência de 60,9%, ou seja, o dobro da referida pelos estudos de Nunes et al.²³ e Lange et al.²², que somente aferiram a pressão sistólica da artéria tibial posterior. A prevalência elevada deste estudo pode ser decorrente, possivelmente, pelo fato de se tratar de um centro terciário universitário específico, e os pacientes encaminhados para avaliação clínica eram tabagistas e já apresentavam doenças cardiovasculares prévias.

Esta amostra estimou assintomáticos em 10,1%; sintomáticos, 89,9%; e destes, com isquemia crítica, 32,2%; enquanto que Bhatt et al.²⁴ registraram que, apesar do risco e da prevalência, apenas 25% estão em tratamento.

McDermott et al.²⁵ relataram que 8 milhões de americanos apresentam DAP com a clássica manifestação de claudicação intermitente. Entretanto, quando se utiliza o ITB < 0,90, 20 a 50% são assintomáticos, destacando que o significado clínico dos assintomáticos ainda não está esclarecido.

Na casuística do presente estudo, encontrou-se 10,1% com ITB < 0,90, sem claudicação, o que representa a metade dos 20% referidos por McDermott et al.²⁵, possivelmente por se tratar de um centro terciário. Outra observação é que os assintomáticos neste trabalho apresentaram um ITB de 0,70±0,16, similar aos 0,63±0,16 referidos por McDermott et al.²⁵ e descritos como próximo da normalidade por Criqui et al.¹⁹, enquanto que nos sintomáticos com claudicação intermitente encontramos um ITB menor (0,57±0,17).

Nos assintomáticos, possivelmente ocorreu o desenvolvimento de circulação colateral suficiente, além da limitação de sua atividade laborativa, com diminuição da qualidade de vida. Os resultados desta pesquisa apontam que os assintomáticos não apresentam uma condição benigna, visto que referiram IAM e AVE pregressos em 12,2 e 8,3%. No entanto, os fatores de risco cardiovasculares são similares. Diabetes melito e tabagismo influenciaram significativamente a DAP¹⁹. No presente estudo, o tabagismo influenciou o ITB < 0,90 tanto na assintomática quanto na sintomática, com RR e OR, duas e seis vezes mais do que nos não-fumantes, respectivamente. A hipertensão arterial (tanto a autorreferida quanto a confirmada), IAM, e AVE apresentaram OR de 2,03, 2,74, 2,36 e 3,30, respectivamente.

Muitos estudos sugerem que a prevalência é similar entre homens e mulheres^3-9. Nesta casuística, o sexo feminino prevaleceu apenas nos indivíduos > 74 anos, numa relação de 1,35:1, provavelmente pela maior sobrevida nessa faixa etária.

A ADA³ referiu prevalência de 20 e 29% em pacientes com DAP e diabetes, acima de 40 e 50 anos, respectivamente. Neste estudo, a prevalência da DAP com diabetes melito se eleva uma vez e meia, quando comparada à população sem DAP. No entanto, tal diferença não é tão evidente, apesar de significativamente associada à DAP sintomática e assintomática.

Dolan et al.²⁶ estudaram 460 pacientes com DAP pelo ITB e questionário, sendo que 147 desses apresentavam diabetes e neuropatia, observando velocidade de 4 m durante 6 minutos de deambulação. A média do ITB foi similar nos com DAP com ou sem diabetes. No entanto, diabéticos eram mais jovens, apresentavam IMC mais elevado, neuropatia, e mais eventos cardiovasculares, quando comparados aos com DAP apenas. Os diabéticos apresentaram menos sintomas clássicos de claudicação intermitente, deambularam a uma distância e velocidade menores, possivelmente pela neuropatia, quando comparados aos sem diabetes melito²⁶.

Na presente pesquisa, os resultados com IMC 25-29,9 kg/m² sugerem que o sobrepeso se associou positivamente à prevalência de DAP, o que não ocorreu com a adiposidade visceral.

Selvin et al.²⁷ avaliaram 2.174 participantes acima de 40 anos com ITB < 0,90, para diagnóstico de DAP. Encontraram uma prevalência de 4,3% (IC95% 3,1-5,5), o que corresponde a cerca de 5 milhões de indivíduos (IC95% 4 a 7 milhões). No entanto, nos indivíduos > 70 anos foi de 14,5% (IC95% 10,8-18,2). Ressaltaram, ainda, que mais de 95% apresentaram pelo menos um dos fatores de risco cardiovascular. Estudos epidemiológicos mostraram que aproximadamente 2 a 3% dos homens e 1 a 2% das mulheres ≥ 60 anos apresentam claudicação leve ou moderada^4,5,14. A prevalência aumenta com a idade, e aproximadamente 20% dos acima de 70 anos apresenta DAP²⁸. Esses pacientes irão desenvolver as complicações decorrentes das oclusões vasculares periféricas. Após 5 a 10 anos, um terço dos claudicantes evoluem para isquemia crítica, aproximadamente 20% requerem procedimento vascular e 10% amputação primária de membro inferior^4,5,10,11,29.

Mohler III¹⁴, em estudo prognóstico, refere que o ITB apresenta correlação com o grau de evolução dos sintomas da DAP, com eventos cardiovasculares e mortalidade cerebrovascular.

Conclusão

Este estudo aponta para a importância da introdução do ITB no diagnóstico da DAP, com configuração de graus de obstrução leve, discreta, moderada e grave para os sintomáticos e a identificação dos assintomáticos, possibilitando intervenção para os fatores de risco demarcados e o controle das complicações destes agravos.

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Manuscript received 01.09.08, aceito em 15.01.09.

Trabalho realizado na Disciplina de Angiologia, Faculdade de Ciências Médicas, Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  15 Jan 2009
• Recebido
  01 Set 2008