Extensão cranial da veia safena parva: quando o fluxo caudal é normal

Resumos

Cranial extension of the small saphenous vein is of special interest due to the number of anatomical variations and different blood flow patterns observed, which have been described in investigations including postmortem or surgical dissections, phlebographies, and Doppler studies, indicating an earlier and more complex embryological development in relation to the great saphenous vein. A specific type of cranial extension of the small saphenous vein, where a reverse flow is often observed in the valves, was first characterized by Carlo Giacomini. In these veins, caudal flow is normal, with no evidence of valvular incompetence. This article describes anatomical and blood flow patterns found in the small saphenous vein, thus contributing to avoid that normal blood flow aspects are misinterpreted as valvular incompetence.

Vein; Doppler; reflux

ARTIGO DE REVISÃO

Extensão cranial da veia safena parva: quando o fluxo caudal é normal

André Paciello Romualdo; Roberto de Moraes Bastos; Mathias Fatio; Alessandro Cappucci; Solange Augusta Munhoz Mariana; Érika Narahashi; Alberto Lobo Machado; Eduardo Hideki Tokura

Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

A extensão cranial da veia safena parva se destaca pelas inúmeras variações anatômicas e diferentes padrões de fluxo que podem ser observados, descritos em trabalhos envolvendo dissecções pós-morte ou cirúrgicas, flebografias e Doppler, que denotam a formação embriológica mais precoce e complexa em relação à safena magna. A observação de um tipo específico de extensão cranial da safena parva onde o sentido das valvas é contrário ao habitualmente observado foi primeiramente caracterizada por Carlo Giacomini, sendo o fluxo caudal nesses casos de aspecto normal sem sinal de incompetência valvar. Este artigo demonstra os padrões anatômicos e de fluxo que podem ser caracterizados na veia safena parva, contribuindo para que aspectos normais do seu fluxo não sejam confundidos com incompetência valvar.

Palavras-chave: Veia, Doppler, refluxo.

Introdução

O estudo por ultrassonografia com Doppler representa importante ferramenta diagnóstica de patologias vasculares, particularmente em relação às veias dos membros inferiores. Dentre os diversos segmentos venosos, a extensão cranial da veia safena parva se destaca pelas inúmeras variações anatômicas e diferentes padrões de fluxo que podem ser observados, sendo o correto conhecimento de sua anatomia e fisiologia fundamental para um diagnóstico adequado.

O objetivo deste estudo é salientar que, dentre as possíveis variações anatômicas descritas, uma em particular apresenta fluxo com sentido caudal, aspecto que pode ser bem caracterizado ao estudo de ultrassonografia com Doppler.

Histórico

O primeiro anatomista a descrever uma extensão cranial da veia safena parva foi Josef Hyrtl em 1864, quando introduziu o termo "veia fêmoro-poplítea" para uma veia superficial da face posterior da coxa, termo esse incluído em 1936 em um dos consensos de terminologia anatômica da época, a Jenaer Nomina Anatomica, sendo depois substituído na nomenclatura oficial nas edições da Nomina Anatomica por "veia subcutânea femoral posterior" e mais tarde por "veia marginal medial"^1,2.

Dentre os anatomistas do século XIX, Carlo Giacomini destacou-se com seu trabalho realizado em 1873³, quando descreveu novos tipos de terminação da safena parva, sua relação com as fáscias da coxa, demonstrando que se tratava da própria safena estendendo-se no segmento supragenicular e não veias superficiais anômalas como anteriormente sugerido, concluindo que "o ramo ascendente que sai da veia safena parva, ao invés de ser considerada uma anomalia, por causa da sua frequência extrema, deveria ser considerada um estado normal"³. Outra contribuição original foi a descoberta de dois arranjos valvares opostos: o primeiro permitindo apenas fluxo cranial quando da existência de uma anastomose intersafena e o segundo permitindo fluxo caudal em direção à junção safeno-poplítea, funcionando como uma tributária do segmento proximal da coxa¹.

O termo em vigência atualmente, extensão cranial da veia safena parva, surgiu de um consenso entre radiologistas, cirurgiões vasculares e anatomistas, reunidos no XIV Congresso da União Internacional de Flebologia, realizado em Roma em 2001 e avalizado por órgãos oficiais de anatomia, a Federação Internacional de Associação de Anatomistas e o Comitê Federativo em Terminologia Anatômica^4,5. De acordo com tal consenso, o termo extensão cranial da safena parva inclui qualquer terminação da safena parva acima da prega poplítea, incluída a veia de Giacomini.

Anatomia

A veia safena parva cursa no compartimento safeno, definido pelas fáscias muscular, mais profunda, e safena, mais superficial (Figura 1). Na margem inferior da fossa poplítea, o compartimento safeno deixa de existir porque a fáscia muscular adere às fáscias dos músculos gastrocnêmios para inserir-se nos côndilos femorais. A fáscia poplítea representa a extensão da fáscia safena, reforçada por fibras das fáscias dos músculos gastrocnêmios, semitendinoso e bíceps femoral⁶.

Quando se estende acima da prega poplítea, a veia safena parva aprofunda-se juntamente com a fáscia safena, passando a correr entre os ventres dos músculos bíceps femoral e semitendinoso em um trajeto subfascial (Figura 2).

Os tipos de terminação da safena parva têm sido objeto de estudo por mais de um século, a princípio por dissecções em cádaver^3,7, mais recentemente por exames ultrassonográficos com Doppler^8-12.

De forma geral esses estudos confirmam os aspectos anatômicos propostos por anatomistas como Charles Kosinski⁷, que em 1926 referendou o trabalho de Giacomini em um estudo de dissecção de 124 pernas dividindo de maneira bastante didática as terminações da safena parva em diferentes padrões, como mostram as Figuras 3, 4 e 5.

Fisiologia

Enquanto os aspectos anatômicos da veia safena parva já foram amplamente discutidos, pouca ou nenhuma ênfase tem sido dada à possibilidade de fluxo invertido em um padrão específico de extensão cranial da safena parva. Isso ocorre nos casos em que existe junção safeno-poplítea e que é observada veia de pequeno calibre de trajeto subfascial que se inicia em pequenas veias subcutâneas no terço superior/médio da coxa posterior (padrão 1A). Tal extensão cranial apresenta fluxo de sentido caudal, já que essa veia se comporta como tributária da face posterior da coxa (Figuras 6 e 7). Nas palavras do próprio Giacomini, "a veia safena parva apresenta junção safeno-poplítea [...] esse ramo termina no tecido subcutâneo/subfascial na porção posterior e superior da coxa. [...] obviamente leva o sangue para a safena parva, já que existia um par de valvas arranjadas de modo a prevenir o fluxo no sentido cranial"³. Tal padrão específico foi caracterizado em 14% dos membros estudados por ele e 23% dos membros estudados com Doppler por Oliveira et al.⁸. Nos demais estudos anatômicos não se fez menção à sua frequência, cuja presença foi ou omitida ou incorporada ao padrão em que ocorre terminação exclusiva na veia poplítea.

Nos segmentos intersafenas, as valvas estão arranjadas de modo a levar o sangue da safena parva até a safena magna (padrões 1B, 2B, 2C e 3A). A veia de Giacomini, que é formada por um segmento subfascial e outro subcutâneo, apresenta fluxo no sentido cranial (Figura 8). Conforme o próprio Giacomini, "podem ser encontradas valvas na sua porção subfascial e constantemente 2 ou 3 pares na porção subcutânea próximo à junção com a safena magna. [...] essas valvas estão arranjadas de modo a prevenir o refluxo da safena magna para a safena parva"³.

As demais extensões craniais citadas por Kosinski⁷, que terminam em veias profundas da coxa (padrão 2A) por meio de perfurantes ou aprofundando-se em meio à musculatura, apresentam sempre fluxo de sentido cranial (Figura 9).

Conclusão

Desde o século XIX, inúmeros estudos anatômicos têm descrito os variados tipos de terminação anatômica da veia safena parva, destacando-se o trabalho de Giacomini, que caracterizou o padrão valvar em tais segmentos venosos. A observação de um tipo específico de extensão cranial da safena parva onde o sentido das valvas é contrário ao habitualmente observado deve ser de conhecimento do examinador, pois a caracterização de fluxo caudal nesses casos representa achado normal e não uma incompetência valvar, como corriqueiramente e de forma equivocada é interpretado.

Artigo submetido em 24.06.08, aceito em 21.01.09.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Out 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009

Histórico

• Aceito
  21 Jan 2009
• Recebido
  24 Jun 2008