Exercícios físicos na doença arterial obstrutiva periférica

ARTIGO DE REVISÃO

Exercícios físicos na doença arterial obstrutiva periférica

Physical exercise in peripheral occlusive arterial disease

Elenir Carlot Locatelli; Suélen Pelizzari; Kátia Bilhar Scapini; Camila Pereira Leguisamo; Alexandre Bueno da Silva^*

^{Correspondência}

RESUMO

A maioria dos pacientes portadores de claudicação intermitente, um aspecto clínico da doença arterial periférica, tem importante limitação nas atividades físicas e redução na qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a intervenção através de exercícios em portadores de doença arterial obstrutiva periférica com claudicação intermitente. Trata-se de uma revisão de artigos científicos consultados nos bancos de dados da BIREME, PubMed e SciELO, através das fontes LILACS e MEDLINE e a partir dos descritores em Ciências da Saúde claudicação intermitente, doenças vasculares periféricas, reabilitação, exercício e terapia por exercício. Concluiu-se que, apesar da variabilidade dos regimes de caminhada identificados na literatura, o treino aeróbio, de uma forma geral, proporciona benefícios a pacientes portadores de doença arterial obstrutiva periférica com claudicação intermitente, principalmente na melhora do desempenho de caminhada, o que pode ter impacto significativo na qualidade de vida desses pacientes.

Palavras-chave: Claudicação intermitente, doenças vasculares periféricas, reabilitação, exercício, terapia por exercício.

ABSTRACT

Most patients with intermittent claudication, a clinical aspect of peripheral arterial disease, have important limitations on physical activity and a reduced quality of life. The purpose of this study was to review literature on exercise intervention for patients with peripheral occlusive arterial disease and intermittent claudication. BIREME, PubMed (MEDLINE), SciELO and LILACS databases were searched for the terms intermittent claudication, peripheral vascular diseases, rehabilitation, exercise, exercise therapy, all of which were taken from the list of Health Science Descriptors (BIREME). It was concluded that, despite the variability of walking regimens identified in the literature, the aerobic training is of general benefit to patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication, mainly improving their walking performance, which can have a significant impact on the quality of life of these patients.

Keywords: Intermittent claudication, peripheral vascular diseases, rehabilitation, exercise, exercise therapy.

Introdução

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) tem como principal causa a aterosclerose que, de forma evolutiva, provoca obstrução nas artérias¹. A claudicação intermitente (CI), um espectro clínico da DAOP, caracteriza-se pela ocorrência de dor no paciente ao deambular, que, muitas vezes, restringe as suas atividades diárias^2-4.

Estima-se que a prevalência da doença arterial periférica se encontra em entre 3 e 10% da população, aumentando para 20% quando se trata de pessoas de mais de 70 anos. A incidência da doença é maior (2:1) em homens negros, hispânicos e com fatores de risco para doença aterosclerótica⁵. Os fatores de risco para aterosclerose podem ser divididos em modificáveis (tabagismo, sedentarismo, obesidade, estresse, hiperlipidemia, hipertensão arterial) e não modificáveis (diabetes mellitus, hipertensão familiar, trombofilias, sexo, idade e hereditariedade)^2,6-11. O tratamento da DAOP inclui modificação dos fatores de risco, mudanças no estilo de vida^8,11 e o uso de drogas específicas geralmente associado a exercícios físicos, sendo que os medicamentos associados à reabilitação com exercícios reduzem a necessidade de intervenção cirúrgica ou endovascular, limitando os procedimentos invasivos para pacientes que tem piora de seus sintomas^3,9,12-15.

A doença aterosclerótica está associada a elevada morbidade e mortalidade^9,16, mas a taxa de mortalidade pode ser reduzida através de atividade física regular^17,18. A utilização do exercício físico com fins terapêuticos tem sido uma proposta de tratamento para pacientes portadores de CI⁵. A fisioterapia através de exercícios pode trazer benefícios para esses pacientes, tais como: aumento do desempenho de caminhada^18,19-23, melhora na qualidade de vida e prognóstico da doença^24,25, redução dos níveis de estresse, aumento do fluxo sanguíneo^26,27, aumento no limiar de dor e melhora da capacidade funcional, facilitando a realização de atividades da vida diária e ocupacional²⁵. A reabilitação com exercícios físicos, além de ser eficaz e não invasiva, também se revela de baixo custo quando comparada com a intervenção cirúrgica²⁸, sendo que esta é opção de escolha quando não há resultados satisfatórios através do tratamento conservador e deve ser indicada quando a distância de caminhada do paciente esteja sendo progressivamente afetada^29,30. Apesar dos vários efeitos benéficos, a intervenção fisioterapêutica através de exercícios não é utilizada de forma rotineira na prática clínica. Talvez isso se deva ao fato de que ainda existem na literatura muitas controvérsias quanto ao programa de exercícios mais adequado para o tratamento da DAOP. Por isso, o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão de estudos sobre a intervenção através de exercícios em pacientes portadores de DAOP com CI.

Método

Trata-se de uma revisão de literatura, na qual foram consultadas as bases de dados BIREME, LILACS, SciELO e PubMed (MEDLINE) através dos descritores em Ciências da Saúde claudicação intermitente, doenças vasculares periféricas, reabilitação, exercício, terapia por exercício e os termos correspondentes em língua inglesa intermittent claudication, peripheral vascular disease, rehabilitation, exercise, exercise therapy. As buscas foram realizadas restringindo a data para artigos publicados entre 2004 e 2008 em língua inglesa, portuguesa e espanhola, sendo incluídos os estudos que abordavam casos nos quais a intervenção em pacientes com DAOP e CI se dera exclusivamente através de exercício físico. Uma vez realizada a busca, foram excluídos os artigos que tratavam de membro superior, alterações venosas, renais, intervenção ou cointervenção cirúrgica ou medicamentosa. Desta forma, foram analisados 42 artigos dos quais só 12 preencheram os critérios de inclusão deste estudo.

Resultados e discussão

A restrição da busca a artigos publicados entre 2004 e 2008 e nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola, apesar de determinar a exclusão parcial da produção de conhecimento global, provavelmente dê conta das evidências mais atuais e relevantes sobre o assunto em apreço no cenário internacional e nacional. A Tabela 1 apresenta os dados dos estudos selecionados, sendo que, do total de estudos (12), apenas quatro (33,3%) eram ensaios clínicos controlados^20,22,31,32. Setecentos e noventa (n = 790) pacientes fizeram parte dos 12 estudos analisados. O número da amostra variou de 11 a 202 pacientes. Em dois estudos^25,33, a amostra incluiu menos de 20 pacientes; a metade dos estudos^{20,22,27,31,34,35} envolveu de 20 a 75 pacientes; em dois estudos^32,36, a amostra foi de 75 a 100 pacientes; e dois estudos^37,38 envolveram mais de 100 pacientes. A maioria dos estudos analisados utilizou treinamento físico supervisionado (10 / 83, 3%). Em relação ao tempo de duração da intervenção através de exercícios, esta variou de 10 semanas³⁸ a 1 ano²⁰. Cinco estudos^{22,27,31,33,35} tiveram duração de 12 semanas, um estudo²⁵ durou 20 semanas e quatro tiveram duração de 24 semanas^32,34,36,37. Sabe-se que programas de exercícios com duração de 3 meses já trazem benefícios para a vida dos pacientes, como se constatou na maioria dos estudos revisados; contudo, um período de 6 meses ou mais de treinamento é considerado como preditor de resposta a um programa de treinamento para pacientes com DAOP⁵. No que se refere à modalidade dos exercícios, a maioria (oito, 66%) dos trabalhos^{20,27,28,32,33,35-37} envolvia treino aeróbio como única modalidade de exercício, sendo que a caminhada foi a atividade mais utilizada. A sistemática dos exercícios de caminhada variou de um estudo para outro, incluindo desde caminhada não supervisionada realizada na comunidade^20,33 até um programa formal de exercício supervisionado envolvendo caminhada em esteira^{22,25,27,34-38}. Os procedimentos adotados em cada estudo podem ser visualizados na Tabela 1. Quatro estudos (44%) combinaram treinamento aeróbio com alguma forma de exercício resistido de baixa intensidade^25,31,34,38. Nenhum dos estudos utilizou somente exercícios resistidos como forma de intervenção. O treino de caminhada, especialmente o realizado em esteira, tem se mostrado mais eficaz do que o treino de força ou a combinação de modalidades⁵. No entanto, poucos trabalhos têm se dedicado a avaliar os efeitos do treinamento resistido em portadores de DAOP. De acordo com Câmara et al.³⁹, os pacientes acometidos por essa doença podem ser beneficiados pelos efeitos terapêuticos dos exercícios resistidos, sendo recomendada a inclusão dessa modalidade no tratamento da DAOP. Contudo, devido à presença de múltiplas doenças e fatores de risco que apresentam esses pacientes, os autores recomendam a adoção de cuidados especiais na prescrição dessa modalidade de exercício para essa população. A frequência de treinamento prescrita foi geralmente de três vezes por semana^{20,25,31,33,35,36}, mas três artigos descreveram a utilização de duas sessões semanais^22,32,38; em um trabalho, a frequência foi de seis sessões semanais³⁷; em apenas um trabalho os exercícios foram realizados diariamente²⁷ e um estudo indicou uma frequência variável de duas a três vezes por semana³⁴. A intensidade do treinamento aeróbio foi geralmente de baixa a moderada, progredindo de acordo com a tolerância à dor e com o aumento do condicionamento dos pacientes. Os pacientes foram encorajados a se exercitarem próximo ao nível máximo de dor em três estudos^34,36,38 e em outros três foi utilizada como limiar a claudicação de moderada intensidade^20,22,33. De acordo com Leng, Fowler e Ernst⁴⁰, melhores resultados são obtidos com um programa de exercícios de caminhada realizado três vezes por semana próximo ao nível máximo de dor. Já o Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)⁵ recomenda que o paciente pare de caminhar quando a dor da claudicação for considerada moderada, pois uma resposta de treinamento "menos ótima" seria alcançada se o paciente parasse no início da claudicação. A velocidade inicial de caminhada na esteira foi relatada em seis trabalhos, sendo que em cinco deles foi utilizada velocidade de 3,2 km/h^{20,22,28,33,38}. Dois estudos utilizaram treinamento aeróbio de alta intensidade e intervalado. Em um deles, o treinamento aeróbio foi realizado em cicloergômetro, e a intensidade foi definida de acordo com o VO₂ pico; a intensidade variou entre 85 e 90% do VO₂, e os pacientes se exercitavam durante 2 minutos, descansando por 1 minuto, até completar o total de 40 minutos³². Em outro estudo, realizado por Adams et al.³⁵, o treinamento consistia em aproximadamente 6 minutos de caminhada em esteira seguidos de 3 minutos de descanso, totalizando seis intervalos por sessão. De acordo com o TASC II⁵, a caminhada em esteira deve ser realizada a uma velocidade e inclinação que induzam claudicação dentro de 3 a 5 minutos, sendo que o paciente deve interromper a caminhada quando a dor da claudicação é moderada e descansar até a claudicação diminuir, retomando, depois, a caminhada até o desconforto moderado da claudicação retornar. Além disso, a velocidade e a inclinação da esteira devem ser aumentadas quando o paciente for capaz de caminhar por 10 minutos ou mais na carga de trabalho mais baixa sem chegar a sentir dor moderada de claudicação, e, ainda, o aumento na inclinação é recomendado se o paciente já consegue caminhar a 3,2 km/h. Em geral, a duração dos treinos aeróbios variou de 20 a 40 minutos, sendo que seis estudos relataram a ocorrência de períodos de descanso durante o treino aeróbio^{20,22,27,32,33,35}. Segundo o TASC II⁵, o ciclo de exercício e descanso deve ser de pelo menos 35 minutos no início do programa e aumentar para 50 minutos conforme o paciente for se sentindo confortável com as sessões de exercício, mas sempre evitando fadiga ou desconforto excessivo nas pernas. Vários benefícios foram relatados após o treinamento físico, como pode ser verificado na Tabela 1. Alguns desses benefícios são comentados a seguir.

Melhora no desempenho de caminhada

Apesar da grande variabilidade nos programas de exercícios utilizados, vários estudos demonstraram melhora significante na distância máxima caminhada pelos pacientes com CI^{25,27,31,32,34,36-38}, sendo relatados aumentos de até 191% após 24 semanas de treinamento aeróbio associado a exercícios resistidos³⁴. Incrementos na distância de surgimento da claudicação também foram verificados^{31,32,34,36-38}. Foram relatados ainda aumentos no tempo máximo de caminhada^20,22,25,33, no tempo de caminhada livre de dor^20,33, na velocidade máxima durante a caminhada e na velocidade livre de dor³⁷. Esses resultados demonstram que um programa de exercícios físicos pode aumentar significativamente a capacidade de caminhar de portadores de CI. Ainda, pacientes claudicantes submetidos a treinamento físico, utilizando sessões de caminhada de 40 minutos, quatro vezes por semana, mesmo apresentando agravamento da doença arterial de membros inferiores, caracterizado por novas estenoses proximais em segmentos arteriais previamente poupados, não apresentaram qualquer redução da distância máxima de caminhada em resposta ao desenvolvimento de novas lesões arteriais⁴¹.

Aumento no consumo máximo de oxigênio

Cinco estudos, todos utilizando somente treinamento aeróbio, avaliaram o consumo máximo de oxigênio, sendo que, em três deles, houve aumento significativo de consumo^32,33,36. Dois estudos não relataram aumento significativo no VO₂, talvez devido à baixa intensidade e curta duração da sessão^20,22 e também à baixa frequência e ao tempo reduzido de treinamento²².

Melhora na qualidade de vida

A qualidade de vida após o treinamento físico melhorou significativamente em dois estudos^25,27. Sudbrack e Sarmento-Leite²⁵ avaliaram a qualidade de vida através do questionário de qualidade de vida WHOQOL e verificaram incremento no domínio físico e nas relações sociais, bem como no escore total (p = 0,001). Roberts et al.²⁷ utilizaram questionário específico para portadores de doenças vasculares (Vascular Quality of Life Survey — VascuQol) e observaram aumento de 22,4% no escore total (p < 0,001). Já Lee et al.³¹, utilizando o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36, não observaram mudança significativa no grupo tratado com exercícios, mas o grupo-controle demonstrou deterioração significativa no escore total do SF-36.

Melhora no fluxo sanguíneo

Dois estudos avaliaram o fluxo sanguíneo no membro afetado após programa de exercício aeróbio. Ambos obtiveram aumentos significativos^27,36. Roberts et al.²⁷ mensuraram o fluxo sanguíneo através de pletismografia venosa de oclusão na perna mais sintomática (PVL 50, SciMed, Bristol, UK) antes e após teste de exercício. Gardner et al.³⁶ avaliaram o fluxo sanguíneo do membro mais afetado sob condições de repouso, hiperemia reativa e hiperemia máxima através de pletismografia venosa de oclusão. Esses autores avaliaram os efeitos do treino aeróbio em dois grupos, fumantes e não fumantes, e obtiveram resultados semelhantes em ambos os grupos para todas variáveis; no entanto, o fluxo sanguíneo após o treinamento mostrou-se significativamente mais baixo no grupo de não fumantes na análise entre os grupos (p < 0,05). Tal fato demonstra que o exercício aeróbio é capaz de promover melhorias também em pacientes fumantes, mas que o fluxo sanguíneo no membro afetado, menor do que o dos não fumantes, apesar de poder apresentar melhora, continuará sendo inferior ao dos pacientes não tabagistas.

Apesar dos vários efeitos benéficos demonstrados pela intervenção por exercícios, o índice tornozelo-braquial (ITB), que é o melhor preditor de risco de progressão da doença arterial periférica nos pacientes que apresentam CI⁵, não obteve mudança significativa em seis estudos^{27,31-33,36-38} dos sete que o avaliaram. Provavelmente, não se observou melhora significativa no ITB porque o exercício incrementa o fluxo sanguíneo do membro afetado devido à melhora da circulação colateral. Isto não necessariamente afetaria a pressão sistólica das artérias tibial posterior e pediosa, pois o mecanismo que ocorre parece produzir uma redistribuição local do fluxo sanguíneo em vez de um aumento absoluto deste. Sendo assim, tal fato explicaria por que a melhora do fluxo sanguíneo no membro afetado não se traduz em mudanças significativas no ITB²⁷. Dos estudos analisados, apenas dois eram não supervisionados^27,37, sendo que estes obtiveram resultados semelhantes quando comparados aos supervisionados. Entretanto, pesquisas sugerem que o exercício físico supervisionado leva a benefícios clinicamente mais relevantes do que o não supervisionado. No entanto, essa relevância ainda não foi demonstrada definitivamente, o que assinala a necessidade de mais estudos que objetivem incrementos na qualidade de vida de pacientes com DAOP²³.

Conclusão

Na literatura pesquisada, estudos sobre a reabilitação da DAOP associada à CI através de fisioterapia ainda são escassos. Os estudos que utilizam a intervenção através de exercícios são limitados e não padronizados, o que pode contribuir para que a reabilitação não seja difundida na prática clínica. A atividade aeróbia do tipo caminhada parece ser a mais utilizada, e seus efeitos se traduzem, principalmente, na melhora do desempenho de caminhada e da qualidade de vida de portadores de CI. Além disso, esse tipo de intervenção mostra-se segura, eficaz e de baixo custo.

Artigo submetido em 14.02.09, aceito em 01.07.09.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jan 2010
• Data do Fascículo
  Set 2009

Histórico

• Recebido
  14 Fev 2009
• Aceito
  01 Jul 2009