Hiper-homocisteinemia associada ao aumento no risco de doença vascular obstrutiva periférica: verdade ou mito?

EDITORIAL

Hiper-homocisteinemia associada ao aumento no risco de doença vascular obstrutiva periférica: verdade ou mito?

Nelson Wolosker

Professor associado, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.

A aterotrombose é a maior causa de mortalidade no hemisfério norte, sendo responsável por 54% dessa estatística¹. Em nosso país, ela também é a maior causa de mortalidade², sendo a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) uma de suas principais manifestações clínicas³.

A DAOP é uma doença sistêmica que se desenvolve com o passar dos anos e permanece assintomática na maior parte da vida (fase assintomática). Quando sintomática, pode levar a limitações de marcha (claudicação intermitente)^4,5 ou a situações onde a demanda de oxigênio e nutrientes não seja suficiente para manter o metabolismo basal dos tecidos dos membros inferiores (isquemia crítica)⁶.

A busca pelos mecanismos geradores da DAOP vem estimulando os pesquisadores a investigarem fatores de risco específicos. Diversos fatores já foram definidos e muito bem estudados em trabalhos clínicos e experimentais. Por exemplo, hoje não existem dúvidas quanto ao papel do diabetes melito (DM), do tabagismo, da hipercolesterolemia e dos fatores hereditários na geração da DAOP. Na busca por melhores resultados no tratamento da DAOP, o conhecimento de fatores preditivos permite que tenhamos uma ideia do prognóstico de cada caso^6-8.

Há 40 anos, McCully observou que crianças com maiores níveis séricos de homocisteína de causa genética apresentavam aterosclerose prematura e propôs que esse aminoácido levava a aterotrombose arterial e venosa⁹.

A homocisteína é um aminoácido produzido pelo catabolismo da metionina ou da cisteína, presente em todos os indivíduos e elevada em certas condições. Estudos experimentais confirmaram que a lesão vascular é associada à exposição a altas concentrações desse catabólito, sendo que elas ocorrem tanto por estresse oxidativo, lesão endotelial, disfunção endotelial, inflamação, trombose e proliferação celular¹⁰.

Muitos trabalhos comprovaram a associação entre a hiper-homocisteinemia e o aumento do risco para aterosclerose¹⁰, trombose¹¹, acidente vascular cerebral¹² e DAOP¹³. Boushey et al.¹¹ verificaram, em meta-análise, que níveis de homocisteína aumentados, de 3 a 4 &micromol/L, poderiam levar a um aumento de risco de doença cardiovascular de até 30%. Nessa investigação, os autores analisaram 27 estudos, correlacionando níveis séricos de homocisteína e doença aterosclerótica, e realizaram meta-análise em cinco deles, demonstrando associação entre níveis elevados de homocisteína e DAOP. O estudo foi atualizado este ano por Khandanpour et al.¹⁴, que analisaram 14 artigos relevantes, demonstrando que a homocisteína estava significativamente elevada em pacientes com DAOP em relação ao grupo controle.

Robinson et al.¹⁵ realizaram estudo multicêntrico em pacientes com DAOP, doença cerebrovascular e doença coronariana, e verificaram que as concentrações de homocisteína no plasma superiores ao percentil 80 estavam associadas a aumento no risco de DAOP, independentemente da presença de DM, tabagismo, hipertensão arterial e histoplasmose pulmonar crônica.

Bergmark et al. verificaram que o aumento dos níveis de homocisteína está associado ao aumento da extensão da DAOP, visto que os níveis da homocisteína eram menores em pacientes com doença em um único nível em relação àqueles com doença em vários níveis¹⁶. Frier et al. observaram que o aumento nos níveis de homocisteína está relacionado ao aparecimento de sintomas em indivíduos mais jovens¹⁷.

A maioria das meta-análises e também dos estudos caso-controle multicêntricos foi realizada em países do hemisfério norte. Dessa forma, é muito importante saber se esses achados são reprodutíveis no Brasil. Venâncio et al.¹⁸, do grupo de Botucatu, apresentam neste número do J Vasc Bras um ensaio clínico caso-controle muito interessante, comparando um grupo de pacientes portadores de DAOP confirmado por Doppler ultrassom a um grupo de indivíduos livres dessa doença selecionado em um serviço público brasileiro. Os autores confirmaram os achados internacionais e forneceram dados objetivos sobre as concentrações plasmáticas de homocisteína de jejum. Observaram que pacientes com DAOP apresentavam níveis médios de 16,7 &micromol/L, enquanto que pacientes normais apresentavam níveis médios de homocisteína de 12,9 &micromol/L. A partir de agora, podemos nos basear nesses dados para orientar pacientes brasileiros quanto à melhor forma de tratamento.

Níveis plasmáticos de homocisteína são influenciados por fatores genéticos, que são imutáveis, mas também por níveis plasmáticos de ácido fólico e vitamina B12¹⁹. Diversos estudos demonstram que, em alguns casos, os níveis de homocisteína podem ser diminuídos por suplementação dessas duas substâncias, diminuindo o risco cardiovascular²⁰.

Mais de 20.000 pacientes já foram incluídos em clinical trials para o estudo da relação entre suplementação alimentar (ácido fólico e vitamina B12) e doença coronária ou cerebral. Entretanto, apenas 290 pacientes com DAOP foram investigados de forma consistente. Essa falta de conhecimento gera uma oportunidade científica que deve ser estimulada em nossas instituições de pesquisa, que poderão aumentar o conhecimento desse interessante e importante tema¹⁴.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste editorial.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2009