Enxerto subclávio-carotídeo como método de tratamento na obstrução da artéria carótida comum

Resumos

Isolated occlusion of the common carotid artery (CCA) is a relatively uncommon lesion (0.5 to 5%). Most patients with occlusion of the CCA have concomitant lesions of the ipsilateral internal carotid artery (ICA) and external carotid artery (ECA), and ECA may occasionally preserve ICA patency by means of retrograde flow. We report the case of a symptomatic patient with occlusion of the CCA and patency of the ICA and ECA treated with subclavian-carotid bypass graft.

Subclavian-carotid bypass; carotid artery occlusion; cerebrovascular disease

RELATO DE CASO

Enxerto subclávio-carotídeo como método de tratamento na obstrução da artéria carótida comum

Otacílio de Camargo Junior^I; Luiz Roberto Felizzola^II; Antonio Cláudio Guedes Chrispim^II; Claudio Roberto Cabrini Simões^II; Márcia Fayad Marcondes^III; Marivan Pedra Araújo^III; Kelly Cristina Moraes^III; Márcio Villar de Freitas^III

^IProfessor adjunto, Chefe do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), Campinas, SP

^IIMédico, Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, HMCP, Campinas, SP

^IIIResidente, Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, HMCP, Campinas, SP

^{Correspondência}

RESUMO

A oclusão isolada da artéria carótida comum (ACC) é uma lesão relativamente incomum (0,5 a 5%). A maioria dos pacientes com obstrução da ACC tem lesão concomitante na artéria carótida interna (ACI) e na artéria carótida externa (ACE) ipsilaterais, sendo que, ocasionalmente, a circulação colateral da ACE pode preservar a perviedade da ACI via fluxo retrógrado. Relatamos o caso de um paciente sintomático com oclusão da ACC e perviedade das ACI e ACE tratado cirurgicamente com enxerto subclávio-carotídeo.

Palavras-chave: Enxerto subclávio-carotídeo, oclusão artéria carótida, doença cerebrovascular.

Introdução

A oclusão isolada da artéria carótida comum (ACC) é uma lesão relativamente incomum (0,5 a 5% dos pacientes com isquemia cerebral)¹. A maioria dos pacientes com obstrução da ACC tem lesão concomitante na artéria carótida interna (ACI) e na artéria carótida externa (ACE) ipsilaterais. Ocasionalmente, a circulação colateral da ACE pode preservar a patência da ACI via perfusão retrógrada através do bulbo carotídeo². Uma variedade de procedimentos é utilizada para a reconstrução do fluxo arterial nesse tipo de variante anatômica. As técnicas utilizadas incluem enxertos subclávio-carotídeo, axilar-carotídeo e carotídeo-carotídeo, todos com ou sem endarterectomia simultânea; endarterectomia carotídea com trombectomia da ACC; e enxerto aórtico-carotídeo^2,3. O enxerto subclávio-carotídeo é o procedimento mais utilizado e o mais seguro segundo a literatura^1,2,4-6. Descreveremos um caso no qual foi utilizada tal técnica.

Relato do caso

Paciente masculino, 75 anos, hipertenso e tabagista, com história de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) 3 meses antes, com sequela motora parcialmente revertida em membro superior direito. O AVCi foi comprovado por tomografia computadorizada (TC). O ultrassom Doppler de carótidas evidenciou oclusão da artéria carótida comum esquerda (ACCE); inversão do fluxo na artéria carótida externa esquerda (ACEE); artéria carótida interna esquerda (ACIE) com paredes espessadas e com fluxo proveniente da ACEE; artéria carótida comum direita (ACCD), artéria carótida interna direita (ACID) e artéria carótida externa direita (ACED) pérvias, porém com paredes espessadas por placas calcificadas. Foi indicado o uso de antiagregante plaquetário, e foram mantidas as medicações anti-hipertensivas. Foi solicitada uma arteriografia que confirmou a oclusão da ACCE com circulação colateral cervical para a ACEE e enchimento da ACIE. As ACCD, ACID e ACED apresentavam-se com contorno irregular e com calibre preservados; foi identificada artéria vertebral direita dominante com estenose ostial crítica e artéria vertebral esquerda hipoplásica (Figura 1). Uma semana após a realização da arteriografia o paciente apresentou quadro de acidente isquêmico transitório novamente com deficit motor em membro superior direito, acompanhado de episódios de tontura. Foi mantido o uso de antiagregante plaquetário e de drogas anti-hipertensivas e solicitado novo ultrassom Doppler de carótidas, que evidenciou a patência da ACIE com fluxo proveniente da ACEE. O paciente foi submetido a endarterectomia da bifurcação carotídea (ACCE, ACIE e ACEE) com realização de enxerto subclávio-carotídeo à esquerda com prótese de politetrafluoretileno (PTFE) de 6 mm (Figuras 2 e 3). O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia geral sem a necessidade de derivação temporária. O paciente evoluiu assintomático, recebendo alta hospitalar no terceiro dia pós-operatório. O ultrassom Doppler de carótidas e a arteriografia solicitadas 6 meses após a cirurgia evidenciaram a patência do enxerto subclávio-carotídeo à esquerda, mas com oclusão da ACEE e da artéria vertebral direita (Figura 4). O paciente permanece em acompanhamento ambulatorial há 2 anos, sem novos sintomas neurológicos.

Discussão

Embora a localização predominante da doença carotídea sintomática da artéria carótida seja na bifurcação carotídea, as lesões na ACC proximal causam sintomas similares⁷. Os fatores de risco para doença oclusiva das artérias carótidas incluem tabagismo (76%), hipertensão (71%), diabetes melito (41%) e hiperlipidemia (41%). Em 82% dos casos existem dois ou mais riscos incluídos. Doenças cardíacas estão presentes em 59% dos pacientes⁸. Os mecanismos dos sintomas são multifatoriais e os mesmos da doença localizada na ACI e bifurcação carotídea⁹. Os pacientes acometidos por oclusão da ACC apresentam risco de ataques isquêmicos transitórios (AIT) hemisféricos, acidente vascular cerebral (AVC) ou sintomas vertebrobasilares¹⁰.

Os sinais e sintomas predominantes incluem sintomas visuais monoculares e retroquiasmais ipsilaterais (88%), perda de força motora (88%), distúrbios sensoriais (59%), amaurose fugaz (53%) e síncope (24%). Os AIT são geralmente múltiplos e precedem um AVC, ou ocorrem sem AVC subsequente em 82% dos casos⁸. Historicamente, o diagnóstico da oclusão da ACC era feito através de arteriografia cerebral ou exploração às cegas da bifurcação carotídea. Mais recentemente, o ultrassom Doppler tem sido utilizado para diagnóstico e permite localizar com precisão e apropriadamente a bifurcação carotídea^1,10. As indicações cirúrgicas para obstrução da ACC incluem episódio de AIT, AVC, sintomas de insuficiência vertebrobasilar e sintomas não focais (síncope, vertigem) compatíveis com exame complementar^4,5,11,12. A restauração do fluxo da artéria carótida através da artéria subclávia baseada num enxerto extra-anatômico providenciará uma reconstrução adequada para a obstrução da ACC⁷. Diversos estudos têm demonstrado que o enxerto subclávio-carotídeo é o procedimento mais utilizado na oclusão da ACC e uma excelente opção cirúrgica, pois apresenta bons resultados a longo prazo e redução significativa dos sintomas no pós-operatório^1,3,10. Em relação ao tipo de enxerto utilizado, Ziomek et al.⁶ obtiveram melhores resultados com o uso de prótese (91% dos enxertos patentes nos casos em que foi utilizada prótese e 57% nos casos com veia). Vitti et al.⁵ realizaram estudo retrospectivo com 124 pacientes nos quais o enxerto com prótese foi utilizado em todos os casos (35% PTFE e 65% dácron) com taxa de patência de 95% em 5 anos e taxa de sobrevivência sem sintomas de 90% em 5 anos. Já Defraigne et al.⁹ realizaram enxerto subclávio-carotídeo em 29 pacientes. Em 15 casos, foi utilizada a veia safena, e 14 foram feitos com prótese, não havendo diferença na patência entre os materiais utilizados (89% em 40 meses para ambos). Salam et al.⁴ utilizaram veia safena em 65% dos enxertos realizados e obtiveram taxa de patência de 90% em 3 anos. Enfim, reconhecer a patência distal das artérias acima da oclusão da ACC depende de um alto índice de suspeição, investigação cuidadosa do bulbo carotídeo com duplex scan e/ou arteriografia para investigação do reenchimento através das artérias colaterais². Conclui-se, portanto, que pacientes com oclusão da ACC e perviedade acima da oclusão podem ser tratados cirurgicamente através da confecção de enxerto subclávio-carotídeo. Este procedimento mostrou-se, pelas publicações estudadas, seguro, efetivo, com baixa morbidade e mortalidade e com bons resultados no seguimento, independentemente do tipo de material utilizado para o enxerto, sendo o mais comumente realizado na atualidade^1,3-5,9,10.

Artigo submetido em 11.09.09, aceito em 29.10.09.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Trabalho desenvolvido no Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, e apresentado no IX Panamerican Congress on Vascular and Endovascular Surgery.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Set 2010
• Data do Fascículo
  2010

Histórico

• Recebido
  11 Set 2009
• Aceito
  29 Out 2009