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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.9 no.1 Porto Alegre  2010  Epub 30-Abr-2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492010005000001 

RELATO DE CASO

 

Síndrome de Lemierre: relato de caso

 

 

Gustavo Ioshio HandaI; Giorgio Sfredo BertuzzoII; Karin S. MullerII; Ana Cláudia DambinskiII; Vinicius Zendrini BuzingnaniI; Lucas Marques MantovaniI; Andressa Hubar PatrianiI; Denise KraussI

IServiço de Angiologia e Cirurgia Vascular
IIServiço de Nefrologia do Hospital de Caridade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, PR

Correspondência

 

 


RESUMO

A síndrome de Lemierre é uma doença rara, mais comum em jovens, causada frequentemente pelo Fusobacterium necrophorum. Inicia-se com faringite e propaga-se até a veia jugular interna, promovendo uma fonte de bacteremia contínua e êmbolos sépticos pulmonares. Manifestações clínicas incluem febre, alterações respiratórias e massa cervical. O diagnóstico é realizado por tomografia computadorizada e duplex scan, além de hemocultura ou cultura direta. O tratamento é realizado com antibióticos beta-lactâmicos resistentes a beta-lactamases, sendo a cirurgia raramente necessária. Paciente do sexo feminino, 34 anos, com quadro de orofaringite, evoluiu em 48 horas com queda do estado geral, febre, aumento de volume e dor em região cervical esquerda. Radiografia e tomografia de tórax evidenciaram múltiplas lesões pulmonares. A tomografia cervical e o duplex scan confirmaram a trombose da veia jugular interna, compatível com tromboflebite supurativa aguda, a síndrome de Lemierre. Após antibioticoterapia, o paciente apresentou melhora do quadro clínico. O duplex scan de controle evidenciou recanalização venosa.

Palavras-chave: Trombose venosa, veias jugulares, infecções por Fusobacterium.


 

 

Relato de caso

Paciente de sexo feminino, 34 anos, admitida com queixa de dor de garganta e calafrios, afebril, apresentando hiperemia e hipertrofia de tonsila palatina esquerda com placas purulentas, sendo medicada com penicilina benzatina e medicação sintomática. Retorna após 48 horas com quadro de sudorese, palidez cutâneo-mucosa, cianose labial, hipotensão arterial, taquipneia, taquicardia e febre. Apresentava aumento de volume em região cervical esquerda com sinais flogísticos, úlceras dolorosas em língua e herpes labial. Hemograma com leucocitose, desvio à esquerda, granulações tóxicas e corpúsculo de Döhle. Sorologia para toxoplasmose, HIV, citomegalovírus e Epstein-Barr vírus negativos. A radiografia de tórax evidenciou múltiplas lesões pulmonares, compatíveis com êmbolos sépticos, confirmadas por tomografia computadorizada (Figura 1). A paciente apresentou melhora clínica após início de antibioticoterapia, mas permanecia com aumento de volume e dor em região cervical esquerda. A ecografia cervical evidenciou linfonodomegalia reacional. A tomografia computadorizada cervical e o duplex scan confirmaram o achado de trombose de veia jugular interna esquerda (Figura 2). Após completada a antibioticoterapia hospitalar, a paciente apresentou melhora clínica, recebendo alta hospitalar. Permaneceu com antibioticoterapia oral por 4 semanas, evoluindo clinicamente assintomática, e o duplex scan de controle evidenciou recanalização parcial da veia jugular interna (Figuras 3 e 4).

 

 

 

 

 

Revisão da literatura

A tromboflebite supurativa da veia jugular interna ou síndrome de Lemierre é uma doença rara, descrita pela primeira vez em 1936, com morbidade e mortalidade significativas, que afeta principalmente adultos jovens1.

O evento inicial mais frequente é faringite, geralmente associado a envolvimento tonsilar ou peritonsilar. O germe causador mais frequente é o Fusobacterium necrophorum, havendo casos descritos de infecção por Staphylococcus aureus2, Porphyromonas spp.3 e Streptococcus pyogenes4. A infecção estende-se ao espaço parafaríngeo, podendo atingir veia jugular interna, artéria carótida, nervo vago e linfonodos. A bacteremia a partir desse foco é contínua, como em qualquer infecção endovascular. O intervalo entre a infecção faríngea e a tromboflebite geralmente é menor que uma semana5,6.

As manifestações clínicas incluem febre ( > 39º C), calafrios, prostração severa, alterações respiratórias, podendo haver dor, hiperestesia, edema ou massa sobre o ângulo da mandíbula ou ao longo do esternocleidomastoideo. Edema ou rigidez no pescoço em paciente com faringite recente é observada em 53% dos pacientes7.

Êmbolos sépticos para o pulmão acontecem por via de regra (97% dos casos), podendo evoluir para abscessos pulmonares e empiema. Abscessos metastáticos podem ocorrer em outros lugares, gerando principalmente artrite séptica e osteomielite5,6. Na presença de êmbolos pulmonares sépticos e febre persistente ainda que em uso de antibioticoterapia, deve-se pensar na síndrome de Lemierre. Existem casos descritos de infarto cerebral, abscessos pulmonares, trombose de seio cavernoso e abscessos hepáticos relacionados à síndrome8-10.

O diagnóstico deve ser iniciado pela identificação do micro-organismo causador por hemocultura, aspiração da veia trombosada ou cultura direta da veia11. O diagnóstico definitivo pode ser feito com tomografia computadorizada, flebografia, ecografia simples ou duplex scan. A tomografia computadorizada com contraste é o exame mais útil para diagnóstico, demonstrando edema de partes moles e defeitos de enchimento ou o próprio trombo no interior da veia jugular interna6. A imagem por ressonância nuclear magnética apresenta experiência limitada, mas pode ser de grande utilidade12.

A ecografia simples e, principalmente, o duplex scan pode demonstrar a trombose e a extensão do trombo. A flebografia pode demonstrar a trombose, sendo utilizada quando outros métodos não estão disponíveis ou em casos de dúvida diagnóstica.

O tratamento baseia-se em antibioticoterapia, com cobertura para anaeróbios e duração mínima de 4 semanas ou até que os abscessos pulmonares tenham desaparecido na tomografia. Os antibióticos preconizados são beta-lactâmicos resistentes a beta-lactamases, tal como ticarcilina-clavulonato, imipenem, além de ampicilina-sulbactam, metronidazol ou clindamicina13,14. A oxigenioterapia hiperbárica foi descrita como tratamento adjuvante com resultados favoráveis15.

A exploração cirúrgica, com ligadura e excisão da veia jugular interna, raramente é necessária, podendo ser necessária a drenagem cirúrgica de abscessos ou empiemas pulmonares5. O papel da anticoagulação ainda é controverso, não existindo trabalhos randomizados que suportem seu uso6.

Houve redução do número de casos da síndrome de Lemierre com o advento dos novos antibióticos, mas é essencial o conhecimento da doença para diagnóstico diferencial nos casos refratários, uma vez que a antibioticoterapia apropriada reduz significativamente a morbidade e mortalidade.

 

Referências

1. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. Septic phlebitis: a neglected disease. Am J Surg. 1979;138:97-103.         [ Links ]

2. Boga C, Ozdogu H. Lemierre syndrome variant: staphylococcus aureus associated with thrombosis of both the right internal jugular vein and the splenic vein after the exploration of a river cave. J Thromb Thrombolysis. 2007;23:151-4.         [ Links ]

3. Vandenbos F, Roth S, Girard-Pipau F, Neri D, Boscagli-Melaine A, Montagne M. [Lemierre syndrome due to Porphyromonas spp. in a 21 year-old patient]. Rev Med Interne. 2000;21:909-10.         [ Links ]

4. Wilson P, Tierney L. Lemierre syndrome caused by Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis. 2005;41:1208-9.         [ Links ]

5. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre Syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore). 1989;68:85-94.         [ Links ]

6. Golpe R, Marin B, Alonso M. Lemierre's syndrome (necrobacillosis). Postgrad Med J. 1999;75:141-4.         [ Links ]

7. Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ. The evolution of Lemierre syndrome: report of two cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2002;81:458-65.         [ Links ]

8. Shibasaki WY, Yoshikawa H, Idezuka J, Yamazaki M, Onishi Y. Cerebral infarctions and brain abscess due to Lemierre syndrome. Intern Med. 2005;44:653-6.         [ Links ]

9. Thatcher P. Hepatic abscesses caused by Fusobacterium necrophorum as part of the Lemierre syndrome. J Clin Gastroenterol. 2003;37:196-7.         [ Links ]

10. Westhout F, Hasso A, Jalili M, et al. Lemierre syndrome complicated by cavernous sinus thrombosis, the development of subdural empyemas, and internal carotid artery narrowing without cerebral infarction. Case report. J Neurosurg. 2007;106(1 Suppl):53-6.         [ Links ]

11. Andes DR, Urban AW, Acher CW, Maki DG. Septic thrombosis of the basilic, axillary, and subclavian veins caused by a peripherally inserted central venous catheter. Am J Med. 1998;105:446-50.         [ Links ]

12. Auber AE, Mancuso PA. Lemierre syndrome: magnetic resonance imaging and computed tomographic appearance. Mil Med. 2000;165:638-40.         [ Links ]

13. Seidenfeld SM, Sutker WL, Luby JP. Fusobacterium necrophorum septicemia following oropharyngeal infection. JAMA. 1982;248:1348-50.         [ Links ]

14. Nadkarni MD, Verchick J. Lemierre syndrome. J Emerg Med. 2008;28:297-9.         [ Links ]

15. Hodgson R, Emig M, Pisarello J. Hyperbaric oxygen (HBO2) in the treatment of Lemierre syndrome. Undersea Hyperb Med. 2003;30:87-91.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Gustavo Ioshio Handa
Chichorro Júnior, 364/1104, Cabral
CEP 80035-040 – Curitiba, Paraná
Tel.: (41) 3320-3526
E-mail: gustavohanda@yahoo.com.br

Artigo submetido em 02.07.08, aceito em 09.11.09.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Artigo apresentado no Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular em 2007.

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