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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.9 no.2 Porto Alegre June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492010000200009 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Fatores envolvidos na migração das endopróteses em pacientes submetidos ao tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal

 

 

Marcelo José de AlmeidaI; Winston Bonetti YoshidaII; Ludvig HafnerIII; Juliana Henrique dos SantosIV; Bruno Felipe SouzaV; Flávia Fagundes BuenoV; Janaína Lopes EvangelistaV; Lucas José Vaz SchiavãoV

IDocente, disciplina de Cirurgia Vascular, Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), Marília, SP. Pós-graduando, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Botucatu, SP
IILivre-docente. Professor adjunto, disciplina de Cirurgia Vascular, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, FMB, UNESP, Botucatu, SP
IIIDoutor. Docente, disciplina de Cirurgia Vascular, FAMEMA, Marília, SP
IVMédica. Cirurgiã Vascular, Maringá, PR
VGraduandos de medicina, FAMEMA, Marília, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

A migração da endoprótese é complicação do tratamento endovascular definida como deslocamento da ancoragem inicial. Para avaliação da migração, verifica-se a posição da endoprótese em relação a determinada região anatômica. Considerando o aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, a área proximal de referência consiste na origem da artéria renal mais baixa e, na região distal, situa-se nas artérias ilíacas internas. Os pacientes deverão ser monitorizados por longos períodos, a fim de serem identificadas migrações, visto que estas ocorrem normalmente após 2 anos de implante. Para evitar migrações, forças mecânicas que propiciam fixação, determinadas por características dos dispositivos e incorporação da endoprótese, devem predominar sobre forças gravitacionais e hemodinâmicas que tendem a arrastar a prótese no sentido caudal. Angulação, extensão e diâmetro do colo, além da medida transversa do saco aneurismático, são importantes aspectos morfológicos do aneurisma relacionados à migração. Com relação à técnica, não se recomenda implante de endopróteses com sobredimensionamento excessivo (> 30%), por provocar dilatação do colo do aneurisma, além de dobras e vazamentos proximais que também contribuem para a migração. Por outro lado, endopróteses com mecanismos adicionais de fixação (ganchos, farpas e fixação suprarrenal) parecem apresentar menos migrações. O processo de incorporação das endopróteses ocorre parcialmente e parece não ser suficiente para impedir migrações tardias. Nesse sentido, estudos experimentais com endopróteses de maior porosidade e uso de substâncias que permitam maior fibroplasia e aderência da prótese à artéria vêm sendo realizados e parecem ser promissores. Esses aspectos serão discutidos nesta revisão.

Palavras-chave: Prótese vascular, migração, complicações, aneurisma da aorta.


 

 

Introdução

O tratamento convencional do aneurisma da aorta abdominal consiste na interposição de tubo de poliéster suturado na parede arterial proximal e distal livre da degeneração aneurismática, de modo a evitar que o fluxo sanguíneo exerça pressão sobre a parede do aneurisma. Esse tipo de tratamento faz parte das grandes conquistas da cirurgia vascular, pois possibilita a mudança da história natural da doença, reduzindo a mortalidade por ruptura1. O tratamento endovascular do aneurisma da aorta abdominal (TEAA)2 baseia-se no implante de endoprótese com acesso pela artéria femoral ou ilíaca e sua liberação intravascular, de maneira que as extremidades sejam ancoradas em área proximal e distal de artéria normal. A força elástica da endoprótese, após a liberação de sua bainha, confere-lhe força radial que a mantém fixada no colo do aneurisma. Assim, o tubo liberado por via endoluminal, suportado por armação metálica, exclui o fluxo sanguíneo dentro do saco aneurismático. Há endopróteses que possuem ganchos de ancoragem (hooks) ou farpas (barbs) com o objetivo de incrementar a fixação da prótese à parede arterial.

O TEAA necessita de menor transfusão de sangue, evita o pinçamento da aorta, diminuindo a sobrecarga cardíaca e os efeitos da isquemia e reperfusão, e permite, por todos esses motivos, recuperação pós-operatória mais rápida3,4. Contudo, o seguimento tardio de pacientes submetidos ao TEAA, mesmo em tratamento bem-sucedido, demonstra risco permanente de migração e de falhas estruturais dos materiais. Esse fato leva à necessidade de vigilância para detecção de alterações e, em alguns casos, de novas intervenções5-9. Por outro lado, apesar da necessidade de monitorização pós-operatória contínua, os pacientes submetidos ao TEAA são beneficiados pela diminuição da incidência de morte causada por ruptura do aneurisma se comparados àqueles não tratados10.

Desde o início do TEAA, houve grande expectativa sobre o comportamento biológico das endopróteses em curto, médio e longo prazo. Mais de 10 anos depois do início de sua utilização e após a realização de inúmeros estudos, ainda não se chegou à endoprótese ideal. Atualmente, apesar da evolução dos materiais, a migração das endopróteses ainda é problema importante, pois pode levar a vazamentos do tipo I e pressurização do aneurisma, culminando com sua ruptura ou desabamento da prótese para dentro do saco aneurismático, o que é indicativo de tratamento operatório emergencial5,11.

Neste artigo, discutem-se os fatores clínicos e fisiopatológicos envolvidos na migração das endopróteses.

Definição e critérios

Define-se migração da endoprótese como seu deslocamento do local da ancoragem inicial. Para avaliação da migração, verifica-se a posição da endoprótese em relação a determinada região anatômica. Considerando o aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, a área proximal de referência consiste na origem da artéria renal mais baixa e, na região distal, situa-se nas artérias ilíacas internas. A referência para fixação suprarrenal é a artéria mesentérica superior (AMS). A tomografia computadorizada é o exame de escolha para se avaliar posicionamento adequado e migrações e deve ser feita com cortes máximos de 3 mm desde o nível da AMS até as artérias femorais comuns. A utilização de outras referências, como posição das vértebras verificadas na própria tomografia ou no raio X de abdome, não constitui bom parâmetro, em razão da possibilidade de redução do tamanho das vértebras devido à osteoporose ou outros problemas ósseos que podem confundir a avaliação da migração12.

A Sociedade Americana de Cirurgia Vascular (Society for Vascular Surgery - SVS) conceitua migração da endoprótese como seu deslocamento maior que 10 mm13. A migração do stent proximal em direção caudal é mais comum e oferece maior risco no TEAA. O problema resultante dessa definição é que, em colos de pequena extensão, essa distância já se encontra no limite máximo do seu comprimento, e o diagnóstico poderá ocorrer somente após o indivíduo apresentar complicações. Diante dessas observações, atualmente, tende-se a considerar como de importância clínica migrações acima de 5 mm14.

A maioria das migrações, nos diferentes tipos de endopróteses, ocorre após o 13º mês do implante, com pico de aparecimento no 19º mês14-16. Fato importante é que o risco de migração permanece durante todo o período após o TEAA, sendo observadas eventuais complicações mesmo após 4 anos de tratamento. Por esse motivo, estudos que pretendem avaliar as migrações devem estender-se por períodos superiores a 24 meses de pós-operatório.

Embora seguimento e observação da migração da endoprótese sejam fundamentais, a ausência de migração não garante o sucesso do tratamento. Há casos nos quais a fixação da prótese por ganchos na região proximal está adequada, porém podem acontecer vazamentos periprotésicos que expandem o aneurisma. Assim, a observação do bom posicionamento da endoprótese só poderá ser interpretada como bom resultado se não houver vazamentos periprotésicos ao nível do colo17-19.

Preconiza-se o seguimento de pacientes pela tomografia computadorizada (TC) com 1 mês, 6 meses e anualmente após o procedimento. Na presença de migrações, abrevia-se o seguimento, a fim de se realizar vigilância mais rigorosa20. Em alguns casos, indica-se arteriografia, que permite o reparo endovascular.

 

Importância da técnica empregada no implante das endopróteses

O implante do corpo principal da endoprótese em região mais distal à planejada pode ser ocasionada pela interpretação equivocada do cirurgião endovascular devido ao efeito paralaxe, fato comum em colos aórticos tortuosos. Avaliações em posições oblíquas poderão minimizar o problema, permitindo liberação mais precisa.

Zarins et al.21 verificaram a importância do implante apropriado da endoprótese AneuRx junto à origem da artéria renal mais baixa. Ao estudarem isoladamente esse fator, observaram que a liberação da prótese abaixo da região pretendida apresentava correlação direta com maior tendência de migração. Os autores estabeleceram que, quanto maior a distância da artéria renal mais baixa e o início da endoprótese, maior seria a tendência de migração, sendo que cada milímetro mais baixo incrementava a tendência de migração em 5,8%. Da mesma forma, observaram que, para cada milímetro mais próximo da artéria renal, havia diminuição do risco de migração em 2,5%. O implante distal adequado junto à origem das artérias hipogástricas também se correlaciona com menor incidência de migrações, por diminuir o risco de vazamentos distais e permitir que as endopróteses tenham bom suporte colunar longitudinal, o que tende a impedir migrações proximais14.

Dessa maneira, a atenção técnica com o posicionamento apropriado das endopróteses no colo proximal e distal é importante e se relaciona a menor risco de complicações por migrações.

 

Forças biomecânicas que interagem com as endopróteses

Forças mecânicas determinadas pelo sobredimensionamento, área da endoprótese em contato com a artéria, mecanismos acessórios de fixação como ganchos, farpas ou prolongamento com stent não recoberto com suporte suprarrenal e o processo inflamatório e cicatricial da parede arterial favorecem a fixação da endoprótese na aorta22. De outro lado, a força gravitacional e a hemodinâmica do fluxo sanguíneo tendem a arrastar a prótese no sentido caudal. O equilíbrio dessas forças irá determinar se a endoprótese apresentará migração. Cálculos complexos, feitos em modelos in vitro, realizados em laboratórios de biomecânica23, e in vivo, com análises em computadores a partir dos resultados de tomografias computadorizadas dos pacientes submetidos ao TEAA24,25, resultaram em informações importantes sobre as interações dinâmicas que ocorrem entre a parede aórtica, a endoprótese e o fluxo de sangue. Vários autores vêm adaptando fórmulas matemáticas a modelos experimentais de aneurisma da aorta abdominal antes e após a liberação de endopróteses. Por meio dessas avaliações, conclui-se que, mesmo em tratamento bem-sucedido tecnicamente, há áreas da endoprótese que são mais sensíveis às interações hemodinâmicas, particularmente na região do seu acoplamento no colo aórtico e na bifurcação das extensões ilíacas. Em tais áreas, ocorre tensão na parede da endoprótese, produzindo força de 1 a 2 newtons no sentido de arrastá-la distalmente.

Esses fatos levaram à necessidade de se compreenderem melhor as forças envolvidas na fixação. Lambert et al.26 implantaram endopróteses em aortas de cadáveres e avaliaram seu comportamento mecânico, constatando que, quanto maior o sobredimensionamento e a área de contato da prótese com a artéria, maior a força necessária para desconexão. Malina et al.27, em testes experimentais semelhantes, observaram que ganchos de ancoragem e farpas aumentariam ainda mais as forças de adesão. Além disso, esses estudos foram importantes ao identificar a força para a desconexão da endoprótese (em média 3N), que pôde ser comparada com a força hemodinâmica de arrasto (em média 2N). Entretanto, embora de grande validade, as avaliações não levaram em conta vários elementos do organismo vivo que interagem com a prótese, visto que foram utilizados testes experimentais em aortas de cadáveres.

O adequado acoplamento da endoprótese com o colo proximal também diminui os riscos de migração. Wolf et al.18 relataram maior número de migrações e vazamentos do tipo I nas endopróteses com inadequada aposição prótese-parede arterial, fato explicado pela diminuição da área de contato e presença de vazamentos pelas dobras das endopróteses, resultando na redução do atrito e da força de ancoragem.

A fixação no colo distal foi constatada por Volodos et al.28, que realizaram avaliações experimentais in vitro aplicando endopróteses retas e bifurcadas de politetrafluoretileno (PTFE) em modelo, no qual utilizou cilindro plástico, que mimetizava o aneurisma da aorta, com circuito de fluxo de água acoplado à bomba cardíaca, que aplicava diferentes pressões ao sistema. Os autores observaram pequenas alterações no diâmetro, mas modificações significativas na extensão das próteses e formação de tortuosidades distais, culminando com seu deslocamento quando a força era de 208 g (em torno de 2N), demonstrando, dessa maneira, a necessidade de atenção à ancoragem distal. Essa importância foi inclusive verificada pelo grande número de complicações com desconexões distais identificadas nas endopróteses de primeira geração, nas quais não havia bom suporte dos stents nas regiões ilíacas.

Além dos aspectos relacionados ao aneurisma e à endoprótese, há alterações clínicas que podem desestabilizar as forças de conexão da prótese e propiciar migrações. Mohan et al.29 avaliaram 2.862 pacientes submetidos ao TEAA e incluídos no registro EUROSTAR. Os autores utilizaram a fórmula matemática de Massey30 e analisaram migrações do corpo proximal da endoprótese acima de 5 mm, correlacionando-as com aspectos clínicos dos pacientes. Os resultados relacionaram tabagismo e hipertensão arterial sistêmica ao maior risco de migração. O tabagismo é fator importante de dilatação da parede aneurismática, adicionando efeito deletério em parede arterial frágil, na medida em que incrementa a ação das proteases31-33. A hipertensão apresentou correlação importante por aumentar a força hemodinâmica que empurra a endoprótese no sentido caudal.

Diante do exposto, observa-se que o entendimento das forças biomecânicas é elemento importante a ser observado, de maneira a influenciar na técnica e escolha da endoprótese.

 

A presença de migração e os diferentes dispositivos utilizados

Na Tabela 1, observam-se diferenças de complicações em relação ao tipo de endoprótese. As comparações devem ser avaliadas com cautela, pois representam diferentes equipes, com experiências variadas, além de as características dos aneurismas tratados não serem uniformes.

A explicação para essa diferença nas migrações talvez decorra do material empregado na confecção das próteses e do modo de fixação. Resch et al.34, por exemplo, utilizaram, na maioria dos casos, protótipos construídos com stents de Gianturco, recobertos com dácron e ganchos de ancoragem proximais, enquanto outros estudos empregaram endopróteses de terceira geração, portanto, já aperfeiçoadas pela indústria14,16,21,22,35,36. A grande variação das migrações (entre 1,8 e 45%) também reflete diferentes critérios utilizados nos estudos, como tempo de seguimento, técnica empregada e experiência dos cirurgiões.

Tonnensem et al.22 observaram menores índices de migração com o uso das endopróteses Zenith. Entretanto, os cirurgiões iniciaram o implante dessa endoprótese quando a equipe já possuía boa experiência técnica, o que pode ter interferido nos resultados. De qualquer forma, os estudos de avaliação em médio e longo prazo parecem indicar menor incidência de migrações nas endopróteses com mecanismos adjuvantes de fixação16. Avaliações por períodos mais prolongados irão definir se essa tendência à baixa migração se manterá.

 

Fatores relacionados à migração

Causas relacionadas às características do colo aneurismático

Quanto menor a extensão do colo aneurismático, menor a área de contato da endoprótese, dificultando sua fixação. Objetivamente, não está definida a área mínima de extensão para ancoragem, mas a maioria dos autores preconiza empiricamente 15 mm37.

A inclinação do colo aneurismático parece influenciar o tempo operatório e o índice de complicações após o TEAA. Sternberg et al.38 mediram a inclinação entre o ângulo do colo aórtico e o eixo longitudinal do aneurisma e a classificaram como grave (> 70º), moderada (entre 40 e 59º) e leve (< 40º). Os autores observaram maior índice de complicações, como vazamentos do tipo I, expansão do aneurisma, migração, além de maior índice de reintervenções endovasculares e conversões cirúrgicas em colos gravemente angulados. Além disso, esses pacientes apresentaram maior tempo de procedimento intra-operatório relacionado ao aumento no grau de dificuldade para o implante da endoprótese. Os autores concluíram por desaconselhar o uso de endopróteses em pacientes com angulação acima de 40º. Albertini et al.19 avaliaram os riscos de vazamentos tipo I proximais e migração, correlacionando-os com a forma do colo, seu tamanho e ângulo de inclinação. Os autores observaram que o ângulo do colo foi o principal fator relacionado às complicações (Figura 1). A explicação para esse fato decorre de dois mecanismos principais:

 

 

1) A tortuosidade da artéria no colo proximal reduz a área de contato da endoprótese com a superfície arterial, diminuindo a força de atrito que tende a ancorá-la;

2) Estudos hemodinâmicos indicam que a força aplicada contra a parede pelo fluxo sanguíneo em um ponto é proporcional ao quadrado de sua velocidade nesse ponto. Dessa forma, em artérias tortuosas, há grande aumento da velocidade do fluxo, o que representa maior força de arrasto. Essa força, associada ao fato de que a coluna de sangue se choca diretamente com maior superfície da endoprótese tortuosa, incrementaria ainda mais a tendência de deslocamento distal38,39.

O implante das endopróteses em aneurismas de colo alargado (> 28 mm) foi relatado por alguns autores como fator predisponente para migração. Em outros estudos, entretanto, não houve essa correlação36. Também foi relatada maior tendência de dilatação do colo em 10 anos, quando seu diâmetro proximal no momento do TEAA foi acima de 28 mm40. Levando-se em conta que a expansão do colo no pós-operatório é fator bem estabelecido na tendência de migrações, e como o colo alargado apresenta maior tendência de expansão, pode-se inferir que o implante de endopróteses em colos inicialmente alargados apresentaria propensão a complicações14,41.

Trombos, calcificações e irregularidades da parede do colo da aorta também estão relacionados com menor fixação da prótese e maior tendência a migrações:

1) Os trombos no colo do aneurisma têm superfície friável que diminui a área de atrito da prótese com a parede da artéria;

2) As irregularidades e calcificações provocam deformidades ou pequenas dobras da endoprótese, por onde ocorrem vazamentos do tipo I e redução da superfície de contato28;

3) As calcificações também resultam em endurecimento da parede arterial, o que reduz a complacência e diminui a acomodação da prótese.

Diâmetro do aneurisma e relação com migração

Aneurismas com diâmetros maiores apresentam correlação importante com parâmetros que favorecem a migração da endoprótese. Assim, grandes aneurismas (> 55 mm) tendem a possuir colos curtos, tortuosos e mais calibrosos, que favoreceriam as migrações42,43. Ouriel et al.44 avaliaram 700 pacientes e os dividiram em grupos com aneurismas pequenos (< 55 mm) e grandes (> 55 mm). Os autores detectaram número estatisticamente maior de migrações e vazamentos do tipo I no grupo que apresentava grandes aneurismas. Aneurismas menos calibrosos apresentaram situação anatômica favorável ao uso de endopróteses, o que pode explicar a menor incidência de complicações. Zarins et al.45 acompanharam 923 pacientes por 5 anos após TEAA e os dividiram em pacientes com aneurismas pequenos (< 50 mm), médios (50-59 mm) e grandes (> 60 mm), não observando diferenças estatísticas entre migrações, vazamentos ou expansão do aneurisma. Contudo, os autores relataram diferenças significativas nos itens referentes à conversão cirúrgica e morte relacionada à ruptura aneurismática em pacientes com aneurismas maiores. É interessante observar que os fatores causadores de conversão cirúrgica normalmente são provocados por vazamentos, migrações ou expansões aneurismáticas e, dessa forma, o maior índice de conversão talvez se correlacione com esses eventos.

Avaliações recentes demonstraram melhores resultados e menor índice de migração em pacientes com aneurismas menores que 55 mm, em razão da situação anatômica favorável para a aplicação de endopróteses46. Entretanto, deve-se considerar que pacientes com pequenos aneurismas, cujo tratamento foi apenas clínico, com controle da pressão arterial, apresentaram baixo risco de ruptura (0,6% por ano). Desse modo, a indicação para o TEAA deverá analisar a expectativa de vida e risco do procedimento endovascular com as possíveis reintervenções47.

Sobredimensionamento e migração

Mohan et al.48 relataram aumento de vazamentos do tipo I, quando o sobredimensionamento era inferior a 10%, e sugeriram a utilização de valores entre 10 e 20%. Almeida & Yoshida49 implantaram endopróteses na aorta de porcos com 10 e 20% de sobredimensionamento e, após 14 dias do implante, realizaram avaliações biomecânicas, verificando a força para a desconexão da endoprótese com a aorta. No grupo com sobredimensionamento próximo a 20%, essa força foi estatisticamente superior ao grupo com sobredimensionamento de 10%. O fato seria explicado pela maior força radial das hastes metálicas do enxerto que penetrariam na parede vascular da aorta, atingindo mais profundamente a camada média. Alguns autores50 relataram que o aumento do sobredimensionamento provocaria maior resposta inflamatória na parede do vaso, o que incrementaria tanto a adesão quanto a incorporação do stent. Em artérias de pequeno calibre, como as coronárias, o maior sobredimensionamento acarretaria processo inflamatório mais intenso, ocasionando hiperplasia da íntima e trombose arterial precoce51,52. Por outro lado, em grandes artérias, como a aorta, o maior processo inflamatório aumentaria a fixação protética, evitando migrações. Estudos histológicos realizados no experimento de Almeida & Yoshida corroboraram os resultados da literatura, na medida em que demonstraram que apenas no grupo com 20% de sobredimensionamento houve reação fibroblástica na prótese, com maior processo inflamatório e área de neovascularização, se comparado ao grupo com 10%.

Entretando, deve-se levar em conta a fragilidade da parede aórtica na doença aneurismática31-33; dessa maneira, a força adicional do sobredimensionamento produziria, ao longo do tempo, dilatação do colo aórtico53,54. Essa tendência foi comprovada por Sternberg et al.36, que relataram maior número de vazamentos do tipo I e expansão do colo aneurismático em pacientes submetidos ao implante de endopróteses com sobredimensionamentos acima de 30%.

O sobredimensionamento excessivo também ocasionaria comportamento negativo em relação ao saco aneurismático, com menor taxa de redução e maior nível de expansão se comparado ao grupo com sobredimensionamentos menores que 30%. Há também maior índice de migrações provavelmente resultantes da expansão do colo do aneurisma. Schurink et al.17 realizaram avaliações experimentais com implante de endopróteses em segmentos de aortas de cadáveres em modelo in vitro. Após a aplicação das próteses, os autores realizaram ultrassom vascular, angioscopia, angiografia e tomografia. Os resultados indicaram relação entre a presença de dobras e o diâmetro da prótese implantada, sendo que, quanto maior o sobredimensionamento, maior o número e tamanho de dobras nas quais foram identificados vazamentos periprotésicos significativos. Embora no estudo experimental o líquido utilizado para avaliação tenha sido a água, que poderia superestimar esses vazamentos, foi possível esclarecer o comportamento negativo do sobredimensionamento excessivo das endopróteses.

Incorporação das endopróteses

Conforme descrito, o sucesso imediato do TEAA é resultado das forças mecânicas atuantes endoprótese/aorta. Entretanto, em médio e longo prazo, é desejada incorporação do tecido protético com a parede arterial, o que resultaria em permanente selamento hemostático. A capacidade para obter processo cicatricial é essencial para impedir migrações e conferir proteção contra a ruptura aneurismática. Na Tabela 2, estão relatados alguns estudos de incorporação das endopróteses.

Existem diferenças na incorporação das próteses em razão do tipo de material que as compõe. Assim, estudos prévios indicaram que próteses de PTFE apresentaram pequena capacidade de incorporação, consequência de sua superfície hidrofóbica, que limitaria a adesão celular. Endopróteses revestidas de dácron apresentaram capacidade de incorporação tecidual intermediária, e as de poliuretano, maior processo inflamatório e adesão celular, o que se traduziria por melhor anexação e fixação pelo tecido adjacente. Como limitação ao uso, as próteses com poliuretano tenderiam à degeneração, devido a sua fragilidade mecânica55,56,59.

As avaliações de endopróteses retiradas de pacientes revelam discordâncias quanto ao processo de incorporação. Alguns autores59,60 relataram boa resposta de incorporação e aderência da endoprótese à artéria, enquanto outros descreveram pequena aderência55,56. A justificativa para esse fato resultaria das diferenças dos materiais utilizados e do baixo número de casos descritos na literatura com casuística pouco expressiva. Além disso, parte dos pacientes analisados apresentou complicações próprias do TEAA, como vazamentos ou migrações, que interferiram na análise histológica das endopróteses. Dessa maneira, para análise de próteses sem complicações, restou pequeno número de pacientes que tiveram morte por causa não relacionada ao TEAA, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC)55-59, resultando em casuística ainda menor.

O processo de incorporação tecidual das endopróteses nos estudos experimentais em animais apresentou particularidades, se comparado às avaliações obtidas de pacientes. Nos animais normalmente estudados, porcos e ovelhas, as respostas foram mais exuberantes do que no homem, efeito das diferenças entre as espécies. Ao mesmo tempo, as avaliações experimentais descritas na literatura foram realizadas em artérias normais sem alterações da parede da aorta, como calcificações e trombos. Há evidências de que, na parede da aorta aneurismática humana, o processo inflamatório e de incorporação seria distinto60,61.

Diante dos resultados, as avaliações realizadas após a retirada de endopróteses implantadas em humanos e as que foram realizadas nos animais de experimentação devem ser consideradas com reserva.

Em médio e longo prazo, os seguimentos clínicos de pacientes após TEAA indicam que os riscos de migração mantêm-se permanentes e, ao longo dos anos, há taxas de complicações não desprezíveis. Tais fatos sugerem que o processo de incorporação ocorre parcialmente e não é suficiente para impedir complicações tardias, como migrações.

 

Perspectivas futuras

Atualmente, vários estudos vêm sendo realizados a fim de se obterem endopróteses com cicatrização mais firme na parede arterial62,63.

Fundamentalmente, há dois fatores que impedem a adequada incorporação das endopróteses. O primeiro relaciona-se ao revestimento por PTFE ou dácron, que são materiais inertes e, portanto, exibem baixa incorporação. O segundo motivo está vinculado às características da parede da aorta aneurismática, que possui depleção e menor resistência à apoptose das células miointimais pluripotenciais, fundamentais à incorporação62.

Algumas pesquisas foram feitas com o objetivo de incrementar essa incorporação por meio da adição de produtos que estimulariam a adesão e proliferação celular, criando ambiente de estímulo para migração de fibroblastos e células musculares lisas pluripotenciais. Essa estratégia facilitaria a produção de colágeno pelos fibroblastos, além de propiciar microambiente mais adequado, resultando em diminuição do índice de apoptose das células miointimais. Lerouge et al.62 realizaram testes com superfícies das próteses tratadas com plasma rico em nitrogênio e sulfato de condroitina e observaram que culturas de células de fibroblastos e células miointimais pluripotenciais apresentaram maior adesão às superfícies e menor nível de apoptose em relação ao grupo-controle. O comportamento de superfícies tratadas quimicamente com radicais nitrila (NH2) favoreceria vias de sinalização intracelular, modulando a expressão de receptores de integrinas, responsáveis por adesões intercelulares. Da mesma forma, as integrinas ativariam vias de integrinas-kinase e fosfatidilinositol que seriam importantes na inibição da apoptose. A condroitina sulfato diminuiria a apoptose por atuar em via semelhante de quinases, especificamente a P13K. Os autores concluíram que o uso dessas substâncias pode representar alternativa importante a fim de se produzirem próteses com maior capacidade de incorporação ao tecido adjacente.

A porosidade das endopróteses parece influenciar o processo de incorporação. Estudos experimentais indicaram que, nas malhas das próteses com menor porosidade, as células miointimais responsáveis pela incorporação migraram das extremidades e recobriram internamente área restrita a 20 mm. Nas próteses com maior porosidade, capilares e células miointimais derivadas do tecido de granulação subjacente penetraram nos pequenos orifícios ao longo do trajeto da prótese, formando ilhas de células proliferativas que se agruparam, resultando em revestimento maior da prótese. Atualmente, há estudos a fim de se melhorar a porosidade da prótese e facilitar a adesão celular, incrementando a incorporação64.

Van der Bas et al.63 realizaram avaliações em porcos, implantando endopróteses de dácron impregnadas com colágeno e fator de crescimento de fibroblasto, e observaram aumento significativo na incorporação após 8 semanas de implante, comparativamente às endopróteses não impregnadas. Os autores identificaram crescimento da neoíntima e, nas avaliações histológicas com imunofluorescência, pôde-se observar maior número de células musculares lisas compatíveis com miofibroblastos e células miointimais. O estudo revelou ser possível a indução da fibroplasia in vivo, mesmo com variáveis como a pressão do sangue e o efeito do fluxo sanguíneo, que tenderia a "lavar" as substâncias impregnadas.

Atualmente, pesquisas com terapia gênica indicam alternativa para incrementar a incorporação tecidual da prótese. Eton et al.65 implantaram células miointimais transfectadas com genes ativadores do plasminogênio. As células foram colocadas entre duas camadas de dácron da endoprótese e implantadas na aorta de cães. Os autores relataram que as endopróteses retiradas nos períodos de 1, 2, 3, 4, 5 e 7 meses apresentaram grande população de células miointimais geneticamente modificadas em sua superfície, com aumento dos antígenos celulares e da atividade de t-PA, ambos desejados pela transdução realizada previamente. Os autores concluíram que as próteses podem ser veículos importantes para o carregamento de células transfectadas. Embora não tenha sido o objetivo principal, essa pesquisa revelou a possibilidade de se induzir maior fibroplasia com o uso de células transfectadas com genes que possibilitariam maior proliferação de células miointimais ou fibroblastos, provocando melhor incorporação e fixação da prótese.

Almeida & Yoshida49 implantaram endopróteses compostas por Nitinol e revestimento de dácron na aorta torácica de porcos, fizeram aplicação de cola de fibrina na interface entre a endoprótese e o endotélio e compararam os resultados com grupo-controle sem adição de cola. No 14º dia de pós-operatório, foram realizados testes biomecânicos medindo a força necessária para a desconexão da endoprótese, semelhante aos testes realizados por Malina et al.27 e Lambert et al.26. Os autores observaram que, no grupo com cola de fibrina, houve aumento da força necessária para desconexão, estatisticamente maior do que no grupo-controle. Os testes histológicos identificaram aumento da fibroplasia nesse grupo. A conclusão foi de que a cola de fibrina aplicada na interface endoprótese/aorta pode vir a ser recurso importante para melhorar sua adesão e incorporação, de maneira a evitar migrações.

Finalizando, o aperfeiçoamento contínuo das endopróteses resultou na obtenção de melhores materiais, com maior resistência ao desgaste e redução do perfil. Atualmente, a evolução está na obtenção de materiais com tratamento das malhas da prótese que permita boa incorporação, possibilitando melhores resultados em longo prazo, de maneira a impedir migrações, que ainda constituem grande obstáculo ao TEAA.

 

Referências

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Correspondência:
Marcelo José de Almeida
Rua 7 de setembro, 734
CEP 17502020 - Marília, SP
E-mail: mjalmeida@flash.tv.br, mja@famema.br

Artigo submetido em 26.07.09, aceito em 09.04.10.

 

 

Contribuições dos autores:
Concepção e desenho do estudo: MJA, WBY
Coleta de dados: N/A
Redação do artigo: MJA
Revisão do texto: MJA, WBY
Aprovação final do artigo*: MJA, WBY, LH, JHS, BFS, FFB, JLE, LJVS
Análise estatística: N/A
Responsável pelo estudo: MJA, WBY
Informação sobre financiamento: FAPESP
* Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
Apoio financeiro concedido pela Fundação para o Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP
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Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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