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Jornal Vascular Brasileiro

versão impressa ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.9 no.3 Porto Alegre set. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492010000300017 

RELATO DE CASO

 

Angioplastia carotídea com reversão do fluxo em octogenários: relato de caso

 

 

Bernardo MassièreI; Arno von RistowII; Rafael Dias VieiraIII; José Mussa CuryI; Marcus GressI; Alberto VescoviI; Carlos PeixotoI; Marcos Areas MarquesIV

ICirurgião vascular. Médico associado, Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular (Centervasc-Rio). Professor instrutor, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), Rio de Janeiro, RJ
IICirurgião vascular. Diretor, Centervasc-Rio. Professor associado, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, PUC-Rio, Rio de Janeiro, RJ
IIIMédico pós-graduando. Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, PUC-Rio, Rio de Janeiro, RJ
IVAngiologista. Médico associado, Centervasc-Rio. Professor instrutor, Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Vascular, PUC-Rio, Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

Pacientes octogenários submetidos à angioplastia carotídea apresentam maior incidência de eventos neurológicos quando comparados a grupos de pacientes mais jovens e a grupos da mesma faixa etária submetidos à endarterectomia carotídea. A maior taxa de complicações pode ser explicada por fatores anatômicos e anatomopatológicos que aumentam a dificuldade técnica e o risco de ateroembolismo do procedimento endovascular. O procedimento foi realizado no centro cirúrgico, com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia geral. Realizamos acesso cirúrgico transverso limitado, na base do pescoço à direita, com dissecção, identificação e reparo da artéria carótida comum e veia jugular interna. Foram administradas 10.000 U de heparina e puncionada a carótida comum pela técnica de Seldinger com introdução de bainha 8F em sentido cranial. Na sequência, foi puncionada a veia jugular interna com instalação de bainha 8F em sentido caudal. Em seguida, ambas as bainhas foram conectadas, utilizando-se um segmento de equipo de soro. A carótida comum foi fechada por cadarço duplo de silicone e o fluxo retrógrado pela carótida interna foi estabelecido. Subsequentemente, foi introduzido fio guia 0.014 x 190 cm com cruzamento da lesão, realizando-se angioplastia com balão 5 x 20 mm e em seguida stent (Wallstent® 7 x 50 – Boston Scientific) foi introduzido, posicionado e liberado. A angioplastia carotídea com reversão de fluxo, por via transcervical, constitui estratégia de proteção cerebral custo-eficiente e com menor potencial emboligênico em pacientes octogenários com anatomia desfavorável.

Palavras-chave: Doenças das artérias carótidas, angioplastia, embolia intracraniana.


Introdução

Pacientes octogenários submetidos à angioplastia carotídea apresentam maior incidência de eventos neurológicos quando comparados a grupos de pacientes mais jovens e a grupos da mesma faixa etária submetidos à endarterectomia carotídea. A maior taxa de complicações pode ser explicada por fatores anatômicos e anatomopatológicos que aumentam a dificuldade técnica e o risco de ateroembolismo do procedimento endovascular1-7.

Os sistemas de proteção cerebral do tipo distal apresentam risco ao cruzarem a lesão, assim como estão relacionados a falhas quando não dimensionados adequadamente ao diâmetro da carótida interna distal. Além disso, estudos experimentais evidenciaram a associação à formação de trombos distais durante o uso desses sistemas8.

Em recente editorial publicado neste periódico, foi abordada a extensa controvérsia envolvendo os métodos de proteção cerebral9.

A utilização de sistemas de proteção cerebral proximal oferece proteção em todos os momentos da angioplastia carotídea. São descritas modalidades com interrupção e com reversão de fluxo10,11. Descrevemos neste artigo a técnica de angioplastia carotídea com reversão de fluxo cerebral por via transcervical.

 

Relato de caso

Paciente de 86 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e coronariopatia, submetido à revascularização miocárdica em 2005. Apresentava histórico de tratamento de carcinoma de laringe com radioterapia há 25 anos. Em dezembro de 2008, apresentou acidente vascular encefálico, com hemiplegia esquerda, seguida de completa recuperação neurológica ao longo de uma semana. Ao se realizar dúplex arterial colorido, foi evidenciada a presença de estenose superior a 85% ao nível do bulbo carotídeo direito, segundo o critério North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). O paciente iniciou o uso de ácido acetilsalicílico (100 mg/dia) e clopidogrel (75 mg/dia).

Somente três meses após o evento isquêmico fomos consultados. Uma lesão carotídea crítica, irregular e com elevado conteúdo lipídico normalmente recebe tratamento cirúrgico direto em nossas mãos. A opção pelo método endovascular foi primariamente decorrente da presença de cicatrizes actínicas, além da presença de arco aórtico tipo III, de espondilatrose cervical e pelo uso pleno de antiagregação plaquetária dupla. Essas circunstâncias não recomendavam a abordagem transfemoral, sendo indicado acesso transcervical utilizando-se a técnica de reversão de fluxo na carótida interna direita como estratégia de proteção cerebral.

O procedimento foi realizado no centro cirúrgico, com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia geral. Realizamos acesso cirúrgico transverso limitado na base do pescoço à direita, com dissecção, identificação e reparo da artéria carótida comum e veia jugular interna, como descrito por Enrique Criado12.

Foram administradas 10.000 U de heparina e puncionada a carótida comum pela técnica de Seldinger, com introdução de bainha 8F em sentido cranial. Na sequência, foi puncionada a veia jugular interna com instalação de bainha 8F em sentido caudal. Em seguida, ambas as bainhas foram conectadas, utilizando-se um segmento de equipo de soro (Figura 1). A carótida comum foi fechada por cadarço duplo de silicone e o fluxo retrógrado pela carótida interna foi estabelecido, sendo confirmado por arteriografia.

 

 

Foram realizadas arteriografias em posição anteroposterior e lateral, para confirmação do grau estenótico da lesão (Figura 2). Subsequentemente, foi introduzido fio guia 0.014 x 190 cm com cruzamento da lesão, realizando-se angioplastia com balão 5 x 20 mm e, em seguida, stent (Wallstent® 7 x 50 – Boston Scientific) foi introduzido, posicionado e liberado. Aspiração manual lenta de 20 mL de sangue foi realizada antes de liberar o fluxo carotídeo e interromper a comunicação entre as bainhas. Arteriografia de controle evidenciou excelente resultado técnico (Figura 3).

 

 

 

 

Discussão

A angioplastia carotídea em pacientes octogenários é controversa. Múltiplos estudos demonstraram maior taxa de complicações nessa população. Kastrup et al. compararam os resultados de angioplastia carotídea por via transfemoral, com implante de stent, à endarterectomia carotídea e evidenciaram maior incidência de acidentes vasculares encefálicos isquêmicos (AVE-I) no grupo tratado por angioplastia (11,3%) quando comparados ao grupo submetido a endarterectomia (1,8%)1.

Estudo realizado por Lam et al. analisou 135 pacientes tratados por técnica endovascular, evidenciando no grupo de pacientes com idade superior a 80 anos maior incidência da presença de morfologia desfavorável, calcificação do arco aórtico e tortuosidade nas carótidas comum e interna. Os autores concluíram que a presença de anatomia desfavorável está relacionada a complicações durante o procedimento de angioplastia carotídea, sendo aquela prevalente em pacientes octogenários3.

O uso de filtro de proteção cerebral diminui a incidência de embolização durante a angioplastia; entretanto, os filtros requerem o cruzamento da lesão previamente à efetiva instalação do sistema de proteção. Estudo de Ohki et al. demonstrou a embolização de fragmentos durante o cruzamento da lesão e também durante o implante do stent, sendo observada a presença de fragmentos não capturados pelo filtro13.

A angioplastia carotídea por via transcervical com reversão de fluxo evita a maioria dos problemas enfrentados pelos dispositivos de proteção cerebral. A instrumentação do arco aórtico e o cateterismo da carótida comum são evitados, assim como a tortuosidade da carótida comum ou da interna não dificulta o estabelecimento da reversão do fluxo14.

Na Espanha, na série relatada por Criado et al., em uma grande série de implantes de stents carotídeos utilizando-se a técnica de reversão do fluxo por via transcervical, não foram observados AVE-I maior ou óbito em 30 dias, sendo descrito 1 caso de ataque isquêmico transitório homolateral, 1 caso de acidente isquêmico transitório (AIT) contralateral e 2 casos de AVE-I menor15.

Matas et al. descreveram uma série de 62 angioplastias carotídeas com reversão do fluxo, referindo incidência de complicações neurológicas de 4,9% em 30 dias. Não foi relatado óbito no período estudado16.

A angioplastia carotídea com reversão do fluxo por via transcervical constitui estratégia de proteção cerebral custo-eficiente e com menor potencial emboligênico em pacientes octogenários com anatomia desfavorável.

 

Referências

1. Kastrup A, Schulz JB, Raygrotzki S, Gröschel K, Ernemann U. Comparison of angioplasty and stenting with cerebral protection versus endarterectomy for treatment of internal carotid artery stenosis in elderly patients. J Vasc Surg. 2004;40:945-51.         [ Links ]

2. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, et al. Carotid artery stenting is associated with increased complications in octogenarians: 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase. J Vasc Surg. 2004;40:1106-11.         [ Links ]

3. Lam RC, Lin SC, DeRubertis B, Hynecek R, Kent KC, Faries PL. The impact of increasing age on anatomic factors affecting carotid angioplasty and stenting. J Vasc Surg. 2007;45:875-80.         [ Links ]

4. Kastrup A, Gröschel K, Schnaudigel S, Nägele T, Schmidt F, Ernemann U. Target lesion ulceration and arch calcification are associated with increased incidence of carotid stenting-associated ischemic lesions in octogenarians. J Vasc Surg. 2008;47:88-95.         [ Links ]

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Correspondência:
Bernardo Massière
Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular – Centervasc-Rio
Rua Sorocaba, 464, 1º andar
CEP 22271-110 – Rio de Janeiro, RJ
E-mail: bmassiere@yahoo.com.br

Artigo submetido em 28.07.2009, aceito em 31.05.2010.

 

 

Contribuições dos autores
Concepção e desenho do estudo: BM, AVR
Análise e interpretação dos dados: BM, AVR
Coleta de dados: BM, AVR, RDV, JMC, AV, MG, CP, MAM
Redação do artigo: BM, AVR
Revisão crítica do texto: BM, AVR, JMC
Aprovação final do artigo*: BM, AVR, RDV, JMC, AV, MG, CP, MAM
Análise estatística: N/A
Responsabilidade geral pelo estudo: BM, AVR
Informações sobre financiamento: N/A
* Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular (Centervasc-Rio), Rio de Janeiro, RJ.

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