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Avaliação dos fatores de risco no linfedema pós-tratamento de câncer de mama

Risk factors for breast cancer related lymphedema

Resumos

A principal complicação tardia no pós-operatório de câncer de mama é o desenvolvimento do linfedema, uma doença crônica, progressiva, geralmente incurável. O aumento do volume do membro pode desfigurar a imagem corporal, assim como aumentar a morbidade física e psicológica da paciente, além de promover significativo prejuízo para as funções. O presente estudo foi desenvolvido por meio de uma revisão sistemática a partir do cruzamento aleatório das palavras-chave: "linfedema", "compensações linfáticas", "sistema linfático", "dissecção axilar", "fatores de risco" e "câncer de mama". Foram selecionados 18 artigos entre os anos de 1979 e 2009, nos quais foram encontrados como principais fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema a radioterapia, radioterapia axilar, infecção, dissecção axilar seguida de radioterapia, obesidade, número de linfonodos retirados e comprometidos e agressividade da cirurgia. As formas de compensação linfática após a dissecção axilar, como as anastomoses linfo-linfáticas, podem ser prejudicadas pela formação cicatricial, seroma pós-operatório, radioterapia e exercícios inadequados para reabilitação de ombro no câncer de mama.

Linfedema; sistema linfático; excisão de linfonodo; fatores de risco; neoplasias da mama


The main late complication after the surgery of breast cancer is the development of lymphedema, a chronic, progressive, usually incurable disease. The increase in the volume of the limb can disfigure the body image and develop the physical and psychological morbidity of the patient, promoting significant damage to the functions. This study was developed through a systematic review from the randomized crosschecking of the keywords "lymphedema", "lymphatic compensation", "lymphatic system", "axillary dissection", "risk factors" and "breast cancer". Eighteen articles were selected, between 1979 and 2009, in which radiotherapy, axillary radiation, infection, axillary dissection followed by radiotherapy, obesity, number of removed and impaired lymph nodes and aggressiveness of surgery were found as main risk factors for the development of lymphedema. The way of compensation after the lymphatic axillary dissection, as the lympho-lymphatic anastomoses, may be hindered by scar formation, seroma after surgery, radiotherapy and inappropriate exercises for the shoulder rehabilitation in breast cancer.

Lymphedema; lymphatic system; lymph node excision; risk factors; breast neoplasms


ARTIGO DE REVISÃO

Avaliação dos fatores de risco no linfedema pós-tratamento de câncer de mama

Risk factors for breast cancer related lymphedema

Laura Ferreira de RezendeI; Alessandra Vilanova Reis RochaII; Caroline Silvestre GomesII

IDoutora; Fisioterapeuta; Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino (FAE), São João da Boa Vista (SP), Brasil

IIGraduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino (FAE), São João da Boa Vista (SP), Brasil

Correspondência Correspondência: Laura Ferreira de Rezende Franco Largo Engenheiro Paulo de Almeida Sandeville, 15 – Santo André CEP 13870-000 – São João da Boa Vista (SP), Brasil E-mail: laura@fae.br

RESUMO

A principal complicação tardia no pós-operatório de câncer de mama é o desenvolvimento do linfedema, uma doença crônica, progressiva, geralmente incurável. O aumento do volume do membro pode desfigurar a imagem corporal, assim como aumentar a morbidade física e psicológica da paciente, além de promover significativo prejuízo para as funções. O presente estudo foi desenvolvido por meio de uma revisão sistemática a partir do cruzamento aleatório das palavras-chave: "linfedema", "compensações linfáticas", "sistema linfático", "dissecção axilar", "fatores de risco" e "câncer de mama". Foram selecionados 18 artigos entre os anos de 1979 e 2009, nos quais foram encontrados como principais fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema a radioterapia, radioterapia axilar, infecção, dissecção axilar seguida de radioterapia, obesidade, número de linfonodos retirados e comprometidos e agressividade da cirurgia. As formas de compensação linfática após a dissecção axilar, como as anastomoses linfo-linfáticas, podem ser prejudicadas pela formação cicatricial, seroma pós-operatório, radioterapia e exercícios inadequados para reabilitação de ombro no câncer de mama.

Palavras-chave: Linfedema; sistema linfático; excisão de linfonodo; fatores de risco; neoplasias da mama.

ABSTRACT

The main late complication after the surgery of breast cancer is the development of lymphedema, a chronic, progressive, usually incurable disease. The increase in the volume of the limb can disfigure the body image and develop the physical and psychological morbidity of the patient, promoting significant damage to the functions. This study was developed through a systematic review from the randomized crosschecking of the keywords "lymphedema", "lymphatic compensation", "lymphatic system", "axillary dissection", "risk factors" and "breast cancer". Eighteen articles were selected, between 1979 and 2009, in which radiotherapy, axillary radiation, infection, axillary dissection followed by radiotherapy, obesity, number of removed and impaired lymph nodes and aggressiveness of surgery were found as main risk factors for the development of lymphedema. The way of compensation after the lymphatic axillary dissection, as the lympho-lymphatic anastomoses, may be hindered by scar formation, seroma after surgery, radiotherapy and inappropriate exercises for the shoulder rehabilitation in breast cancer.

Keywords: Lymphedema; lymphatic system; lymph node excision; risk factors; breast neoplasms.

Introdução

Segundo a Sociedade Internacional de Linfologia1, o linfedema é uma manifestação clínica de insuficiência do sistema linfático, com consequente desordem no transporte de linfa, podendo acometer face, tórax, pescoço, membros e pelve, sendo comum em pós-operatório de cirurgias e radioterapias para tratamentos oncológicos. Além disso, pode ocorrer o linfedema primário, devido a uma deficiência na formação vascular linfática, ou ainda um linfedema secundário a um episódio de erisipela ou trombose venosa profunda, ou secundário à insuficiência venosa crônica, traumas ou úlceras.

Já para o câncer de mama, o linfedema é a complicação pós-operatória de maior morbidade, e seus efeitos adversos afetam diretamente a qualidade de vida das pacientes. Embora sua incidência esteja diminuindo devido ao diagnóstico precoce e ao progresso nas estratégias terapêuticas – em especial a técnica da biópsia do linfonodo sentinela –, o linfedema ainda permanece como um desafio significativo para as pacientes e para a equipe multidisciplinar2. Apesar desses avanços, o aumento da incidência de câncer de mama e o aumento de sobrevida das pacientes levarão ao consequente aumento da incidência do linfedema3.

As estimativas de incidência e prevalência do linfedema relacionados ao câncer de mama variam consideravelmente na literatura devido à falta de uma padronização dos critérios, diagnósticos e procedimentos de medição, limitações metodológicas impostas pelos estudos, juntamente com variações das populações e de duração dos acompanhamentos pós-operatórios4,5. Estudos têm relatado vários métodos de avaliação, incluindo queixa autorreferida dos sintomas (por exemplo, peso, dor, inchaço e perda de função), medição objetiva (usando-se uma variedade de ferramentas e protocolos de medição) e uma combinação de autorrelato e medidas objetivas6,7.

A incidência do linfedema após a cirurgia de câncer da mama varia consideravelmente, pois não há padrões claros e uniformes de avaliação. Acredita-se que, em geral, esteja em torno de 9 a 40%8, 24 a 49% após a mastectomia, 4 a 28% após a tumorectomia com dissecção axilar e 5 a 34% após a cirurgia e radioterapia9; porém, pode-se encontrar uma variação de 6 a 30%4.

A patogênese do linfedema no pós-operatório de mastectomia ainda não está completamente compreendida. Uma revisão da literatura revela que existem tantas teorias quanto há autores sobre o assunto. Fisiopatologicamente, o linfedema é caracterizado pela diminuição de transporte linfático abaixo do normal; esse transporte é necessário para absorver déficit do filtrado sanguíneo que se acumula no interstício1.

Linfedema é uma doença crônica, progressiva, geralmente incurável. O aumento do volume do membro pode desfigurar a imagem corporal, assim como aumentar a morbidade física e psicológica da paciente, além de promover significativo prejuízo para a função9. Apesar da existência de tratamentos satisfatórios, a falta de conhecimento sobre prevenção e cura faz com que os profissionais continuem uma busca por melhores resultados10.

O linfedema pode ser definido como acúmulo anormal de proteínas no interstício, edema e inflamação crônica de uma extremidade11. É o resultado de uma sobrecarga funcional do sistema linfático, onde o volume de linfa excede o seu transporte pelos capilares e coletores12,13. A permanência de proteínas no espaço intersticial acarreta a formação de fibrose na região, dificultando ainda mais as circulações linfáticas, contribuindo consideravelmente para a severidade da doença14. Além disso, a retirada dos linfonodos axilares durante a cirurgia irá prejudicar a capacidade de transporte do sistema linfático15.

Metodologia

A proposta deste trabalho foi a realização de uma revisão sistemática com o objetivo de se avaliarem os fatores de risco para o desenvolvimento do linfedema no pós-operatório de câncer de mama.

Este estudo foi desenvolvido a partir de levantamento bibliográfico de artigos dos últimos 30 anos, na base de dados Lilacs e Medline. Foram combinadas aleatoriamente as palavras-chave "linfedema", "compensações linfáticas", "sistema linfático", "esvaziamento axilar", "linfadenectomia axilar", "dissecção axilar", "linfonodos", "fatores de risco", "drenagem linfática", "câncer de mama" e "linfocintilografia".

Foram selecionados todos os artigos cujos objetivos estavam relacionados a:

- fatores de risco com relação ao desenvolvimento do linfedema;

- incidência de aparecimento do linfedema;

- desenvolvimento do linfedema;

- compensações linfáticas após dissecção axilar.

Resultados

As informações apresentadas na Tabela 1 são resultado do levantamento bibliográfico realizado sobre os fatores de risco em pacientes no pós-operatório de câncer de mama com e sem desenvolvimento do linfedema, na tentativa de inferir o impacto sobre as compensações linfáticas no pós-operatório. Foram avaliados 21 artigos relacionados ao tema proposto. Na Tabela 1, podem ser evidenciados os fatores de risco de acordo com os artigos estudados, enquanto na Tabela 2 pode-se observar numericamente essa relação. Já a Tabela 3 demonstra como cada autor justifica as maneiras pelas quais os fatores de risco dificultam a compensação dos linfáticos locais e que levam ao aparecimento do linfedema.

Discussão

Em todo o mundo, cerca de 140 milhões de pessoas são portadoras de linfedema, sendo 20 milhões no pós-operatório de câncer de mama, representando 98% dos linfedemas de membro superior33. Muitos são os fatores associados ao risco de desenvolvimento do linfedema, sendo que a interferência desses fatores na forma de compensação do sistema linfático após a dissecção axilar pode trazer soluções para a prevenção e/ou cura da doença.

Este estudo teve como objetivo relacionar os fatores de risco apontados na literatura como desencadeadores do desenvolvimento do linfedema com a provável explicação fisiológica da maneira com que os vasos linfáticos estariam se organizando diante de cada um deles. O conhecimento dos fatores e dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento do linfedema no pós-operatório de câncer de mama é fundamental para a conquista da prevenção e da cura definitiva da doença.

A agressividade cirúrgica é apresentada como fator de risco para o desenvolvimento do linfedema10,17-19,24, o que explica, inclusive, a maior incidência de linfedema no pós-operatório de mastectomia do que de cirurgia conservadora, 24 a 49% após a mastectomia, 4 a 28% após a tumorectomia com dissecção axilar9. Uma explicação seria que, geralmente, pacientes submetidas a mastectomia apresentam doença mais avançada e com necessidade de maior remoção cirúrgica de linfonodos axilares, os quais estão mais comprometidos pelo tumor. Após a cirurgia, o ganho de peso também pode ser um fator de risco28.

A dissecção dos linfonodos axilares é outro fator de risco bem conhecido para o desenvolvimento do linfedema10,16,18,21. Uma vez realizada a remoção dos linfonodos, os principais coletores linfáticos que ali desembocam ficam sem o caminho para dar continuidade à drenagem linfática. A ausência dos linfonodos gera uma obstrução do sistema linfático, levando a uma sobrecarga funcional do sistema linfático, onde o volume da linfa excede o seu transporte pelos coletores e absorção pelos capilares24.

Um fator de risco de grande importância na literatura é o número de linfonodos retirados e comprometidos10,19,20,24,25. Já Purushotham et al.22 sugerem que o comprometimento dos linfonodos seja fator de proteção ao desenvolvimento do linfedema, uma vez que, com a consequente dissecção axilar, haverá mais tempo e habilidade para se desenvolverem vasos linfáticos colaterais, o que poderia promover adequada drenagem linfática após a dissecção axilar e, assim, reduzir o risco de se desenvolver linfedema.

Outro fator de risco bem discutido é a radioterapia axilar8,10,16-21, tratamento complementar no pós-operatório, que provoca uma constrição dos vasos linfáticos em decorrência da fibrose gerada, levando a um significativo prejuízo da função de filtração do linfonodo e alterando a resposta imunológica.

A obesidade8,10,21,23,24 e o índice de massa corpórea2,18,20,24 ainda são fatores discutidos na literatura; já Meeske et al.23 sugerem a hipótese de que a hipertensão arterial possa ser um fator de risco, devido ao aumento do fluxo sanguíneo que facilitaria a saída do fluxo linfático para os tecidos.

A idade avançada10,17,24 também é citada como um fator de risco, uma vez que ocorre uma fibrose dos vasos linfáticos a partir da quarta década de vida; portanto, pode-se esperar que quanto maior o tempo decorrido desde a obstrução linfática, maior será o risco de um desequilíbrio do sistema linfático, levando ao aparecimento de linfedema. Já Johansson et al.19 sugerem que o tamanho do tumor seja um fator significante, pois, em pacientes jovens com câncer de mama, existe maior agressividade do tumor e do tratamento e maior incidência de desenvolvimento de linfedema.

Existem hipóteses de que o sedentarismo17 e os movimentos reduzidos de ombro8,24 possam ser fatores de risco, pois os exercícios podem contribuir para a recuperação do impacto do tratamento do câncer de mama ao redefinir um dos vasos linfáticos, ativando o fluxo linfático pela contração do músculo esquelético e melhorando a amplitude de movimento, além de estimular o sistema imunológico.

Infecção2,8,10,18,19,21,24,27,28 é um fator de risco, sendo que episódios de flebite19, celulite e erisipela do membro superior19,21 são fatores bastante discutidos, devido à obstrução linfática provocada pela infecção.

Seroma pós-operatório e deiscência da cicatriz podem ser um fator de risco18,24, pois as anastomoses linfáticas são prejudicadas pela formação cicatricial devido ao próprio seroma pós-operatório. A relação dos fatores genéticos e de trauma são fatores de risco para o linfedema, devido a uma deficiência do sistema linfático27.

Conclusões

Atualmente, os estudos de linfedema encontrados na literatura evidenciam um conhecimento satisfatório no tratamento e acompanhamento das pacientes com a doença; entretanto, ainda são muitas as questões a serem discutidas sobre os fatores que poderiam ser esclarecidos sobre a etiopatogênese da doença. Esclarecer e orientar as pacientes quantos aos fatores de risco já definidos são ferramentas essenciais que devem ser utilizadas pelos profissionais da área da saúde. Muitos são os fatores discutidos na literatura, porém ainda faltam estudos que justifiquem qual a influência de cada um deles na formação das anastomoses linfo-linfáticas, nas compensações do sistema linfático e nas consequentes repercussões sobre a incidência do linfedema.

Submetido em: 18.01.10, aceito em: 8.12.10

Contribuição dos autores

Concepção e desenho do estudo: LFR

Análise e interpretação dos dados: LFR, AVRR e CSG

Coleta de dados: LFR, AVRR e CSG

Redação do artigo: LFR, AVRR e CSG

Revisão crítica do texto: LFR

Aprovação final do artigo*: LFR, AVRR e CSG

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

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  • Correspondência:

    Laura Ferreira de Rezende Franco
    Largo Engenheiro Paulo de Almeida Sandeville, 15 – Santo André
    CEP 13870-000 – São João da Boa Vista (SP), Brasil
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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      09 Fev 2011
    • Data do Fascículo
      Dez 2010

    Histórico

    • Aceito
      08 Dez 2010
    • Recebido
      18 Jan 2010
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