Infecção em endoprótese

Stent graft infection

ARTIGO DE REVISÃO

Infecção em endoprótese

Stent graft infection

Eduardo Lichtenfels^I; Airton Delduque Frankini^II; Marco Aurelio Cardozo^III; Pedro Alves D'Azevedo^IV

^ICirurgião Vascular e Endovascular; Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre (RS), Brasil

^IIProfessor de Cirurgia Vascular da UFCSPA, Porto Alegre (RS), Brasil

^IIICirurgião Vascular e Endovascular; Mestre em Clínica Cirúrgica pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA), Porto Alegre (RS), Brasil

^IVProfessor de Microbiologia da UFCSPA, Porto Alegre (RS), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A infecção envolvendo endopróteses é uma complicação pouco frequente, associada a elevadas taxas de mortalidade. A apresentação clínica é geralmente tardia, podendo variar de sintomas inespecíficos até complicações graves como pseudoaneurisma e fístula aortoentérica. O diagnóstico envolve alto índice de suspeição e investigação com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento segue os preceitos da infecção de prótese em cirurgia convencional, indicando-se, para a maioria dos pacientes, a excisão cirúrgica acompanhada da revascularização in situ ou extra-anatômica. O tratamento conservador fica reservado para casos selecionados.

Palavras-chave: Prótese vascular; infecção; cirurgia geral.

ABSTRACT

Infection involving stent grafts is an infrequent complication associated with high mortality rates. The clinical presentation is usually delayed and it may vary from nonspecific symptoms to severe complications such as pseudoaneurysm and aorto-enteric fistula. The diagnosis involves a high index of suspicion and investigation with imaging and laboratory exams. The treatment follows the precepts of graft infection in conventional surgery, and surgical excision is recommended for most patients, followed by in situ or extra-anatomic revascularization. Conservative treatment is reserved for selected cases.

Keywords: Blood vessel prosthesis; infection; general surgery.

Aspectos gerais

A infecção de próteses endovasculares (stents e endopróteses), ao contrário da cirurgia convencional, permanece pouco divulgada e estudada^1-4. Devido ao fato de a grande maioria dos procedimentos endovasculares serem realizados pela via percutânea e de forma minimamente invasiva, a infecção sempre foi considerada uma complicação rara e de proporções menores em comparação à cirurgia convencional⁵. No entanto, com a expansão dos métodos endovasculares e a sua massificação, bem como o uso cada vez mais frequente de endopróteses e stents recobertos, os problemas infecciosos vêm se tornando um problema que merece atenção especial^6,7.

Chalmers et al., em 1993, relataram o primeiro caso com suspeita de infecção em um dispositivo endovascular (stent)⁸. Em 1999, publicou-se o primeiro caso confirmado de infecção de endoprótese⁹. Apesar dos avanços recentes na área endovascular, a patogênese das infecções de stents e endopróteses permanece pouco estudada^10-13.

Existem poucos estudos na literatura com dados referentes às taxas de incidência de infecção em stents e endopróteses. Estudos da década de 1990 afirmavam que as endopróteses estariam mais expostas à contaminação bacteriana por se encontrarem no lúmen vascular, podendo apresentar, dessa forma, taxas elevadas de infecção^10-13. Fiorani et al., em estudo multicêntrico recente, encontraram taxa de 0,4% de infecção em endopróteses aortoilíacas¹⁴. Em comparação com a cirurgia aberta, encontra-se menor incidência de infecção em cirurgias endovasculares (0,4 versus 1,3%)^15,16. Autores afirmam que as taxas de incidência de infecção de endoprótese são subestimadas devido ao acompanhamento mais curto dos pacientes submetidos à cirurgia endovascular, bem como à expectativa de vida mais curta, associada ao alto risco e às comorbidades dos mesmos^17-19.

Os principais fatores associados ao desenvolvimento de infecção em dispositivos endovasculares são imunodepressão, local de realização do procedimento endovascular, tratamento de pseudoaneurismas e aneurismas micóticos, presença de neoplasia e uso de corticosteroides¹⁶. Pelo fato de os procedimentos endovasculares serem indicados habitualmente em pacientes com expectativa de vida mais curta, ao contrário de procedimentos convencionais de grande porte, os mesmos levam a uma taxa maior de infecção e de contaminação associados à imunodepressão.

Os micro-organismos mais frequentemente encontrados nessas infecções são os gram-positivos. O isolamento do micro-organismo é possível em 67,7% dos casos¹⁶. O Staphylococcus aureus é o mais isolado (54,5%), seguido por Enterococcus, Escherichia coli e Staphylococcus epidermidis^5,14,16. O Staphylococcus aureus é ainda responsável por 70% das infecções recentes e 30% das infecções com diagnóstico tardio¹⁴.

Aspectos clínicos

Os achados clínicos das infecções de endopróteses podem variar de sinais e sintomas inespecíficos à infecção franca. O paciente pode apresentar-se com febrícula e sintomas frustros em casos iniciais ou de pequena repercussão sistêmica; porém, também pode apresentar-se com abscesso localizado, pseudoaneurisma, fístula aortoentérica, bacteremia e sepse^20-28. Alguns pacientes com endopróteses em aneurisma de aorta podem manifestar endotensão inexplicada, a qual pode associar-se à endoprótese infectada²⁹. Ao se avaliarem apenas pacientes submetidos ao implante de endopróteses aorto-ilíacas, observam-se abscessos retroperitoniais em 29%; fístula inguinal em 14,5%; embolia séptica em 11,3% e choque hemorrágico em 9,6% dos casos infectados¹⁴. Sintomas inespecíficos são frequentes, ocorrendo em até 35,5% desses pacientes. Os sintomas inespecíficos mais frequentes são: febrícula, leucocitose, dor lombar ou abdominal, velocidade de hemossedimentação elevada, provas inflamatórias elevadas (proteína C reativa), perda de peso, náuseas e anemia¹⁴. A infecção pode ser considerada recente (menos de quatro semanas após o implante) ou tardia (mais de quatro semanas após o implante). Fiorani et al., em estudo de infecções de endopróteses aortoilíacas, observaram que 54,9% dos casos de infecção foram tardios¹⁴.

As complicações mais frequentemente observadas nos casos de infecção em endopróteses aortoilíacas são a fístula aortoentérica (32,3%), migração e falha do dispositivo. Em 63% dos casos, a fístula aortoentérica manifestou-se através de sangramento digestivo. O desenvolvimento de fístula está associado em 35% dos casos com migração, colapso ou mau posicionamento da endoprótese³⁰. As forças que atuam na endoprótese poderiam estar associadas à grande incidência de fístulas encontradas nesses casos^9,31.

Diagnóstico

O diagnóstico de infecção em um dispositivo endovascular é difícil e exige alto índice de suspeição. Habitualmente, é necessário exame de imagem complementar. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico da infecção pode chegar a mais de um mês, conforme alguns autores. A maioria dos casos de infecção de endoprótese ocorreu após quatro meses da realização do procedimento primário¹⁴.

Os métodos de imagem utilizados para auxiliar no diagnóstico são a angiotomografia e a cintilografia com leucócitos marcados. A tomografia é solicitada de rotina nos casos de suspeita de infecção em endopróteses abdominais e torácicas³¹. Nos casos de endopróteses implantadas em membros inferiores, pode-se utilizar a ecografia. A cintilografia com leucócitos marcados possui elevada especificidade, especialmente nos casos iniciais, para o diagnóstico das infecções de endopróteses, devendo ser utilizada nos casos em que a tomografia deixou dúvidas e nos casos de início recente, em que a tomografia apresenta resultados falsonegativos³².

Quanto aos exames laboratoriais, os marcadores inflamatórios e as culturas (hemoculturas e culturas específicas) são os exames de eleição. A cultura continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico e a confirmação da infecção, utilizando-se tanto a hemocultura como a cultura do local infectado (abscesso, fragmento do dispositivo e tecido infectado)¹⁴. No estudo de Fiorani et al., a maioria dos pacientes foi submetida à angiotomografia (79%) para o diagnóstico da infecção, complementado pela cintilografia em 19,3% dos casos¹⁴.

O teste sorológico (ELISA) para o diagnóstico específico de infecção por estafilococos pode se tornar um auxiliar importante no diagnóstico das infecções em estágios iniciais³³.

Profilaxia

A profilaxia da infecção nos procedimentos endovasculares deve seguir os mesmos princípios da cirurgia convencional, com cuidados antissépticos adequados e profilaxia antimicrobiana correta nos casos selecionados³⁴. Alguns autores advogam o uso de profilaxia antimicrobiana nos procedimentos percutâneos subsequentes ao implante de endoprótese e que poderiam contaminá-la, especialmente nas primeiras semanas, quando a proteção neointimal ainda não se desenvolveu por completo²⁹.

A questão envolvendo a realização do procedimento em sala radiológica ou sala cirúrgica é controversa. A literatura afirma que o local do procedimento é um fator importante associado à infecção, estando bem estabelecido que o centro cirúrgico oferece as melhores condições de antissepsia para a sua realização, mesmo quando a sala radiológica é concebida de acordo com as técnicas vigentes de esterilização^16,35. No estudo de Fiorani et al., 62% dos casos de infecção em endopróteses foram realizados em sala radiológica, apesar de não ter havido diferença estatística¹⁴. Na revisão de Ducasse et al., 62,5% dos casos de infecção ocorreram em sala radiológica. Os mesmos autores, em revisão recente, analisaram casos de infecção após implante de stents, observando que 90% dos casos de infecção em endopróteses estavam associados à realização do procedimento em sala radiológica, sendo a maioria causada por Staphylococcus aureus (76,2%)¹⁶.

Tratamento

Na maior parte das vezes, o tratamento cirúrgico se impõe. Pode ser o tratamento tradicional com excisão do material protético infectado, limpeza da cavidade e revascularização in situ com veia autóloga ou prótese (Dacron ou PTFE), ou revascularização extraanatômica. Deve ser realizado sempre que as condições do paciente permitirem^36-38.

O tratamento conservador baseia-se na terapia antimicrobiana específica associada à drenagem de abscessos e coleções, devendo ser a escolha em casos selecionados envolvendo pacientes de alto risco, com quadro inicial e sem complicações (coleções, pseudoaneurisma, bacteremia, sepse)^38,39. No estudo de Fiorani et al., 79% dos casos foram tratados cirurgicamente e 17,7% dos pacientes foram tratados conservadoramente. A mortalidade geral foi de 27,4%, com mortalidade perioperatória de 16,3%. A mortalidade dos pacientes tratados de forma conservadora foi de 36,4%¹⁴. Ducasse et al. afirmam que a revascularização mais utilizada é a extraanatômica, porém esta apresenta resultados inferiores tanto do ponto de vista de perviedade como de mortalidade¹⁶. Nos pacientes tratados cirurgicamente, quando a revascularização foi extraanatômica, encontrou-se mortalidade de 32% e, quando o bypass foi in situ, essa taxa foi de 5,9%¹⁴. Alguns autores apresentam resultados melhores em termos de mortalidade com a cirurgia estagiada, com excisão da endoprótese e revascularização extra-anatômica posteriormente (alguns dias). Porém, esta técnica pode ser aplicada apenas em casos selecionados²². Segundo Clagett et al, a revascularização com melhores resultados é a in situ com veia autóloga^40-43.

O tratamento endovascular, com implante de nova endoprótese, em caso de fístula aortoentérica, apresenta taxas elevadas de reinfecção e recidiva do sangramento, com alta taxa de mortalidade⁴⁴.

Conclusão

A infecção em dispositivos endovasculares é uma complicação pouco frequente, porém extremamente grave e de difícil tratamento. Quando suspeitada, a infecção em endopróteses deve ser prontamente investigada e tratada agressivamente. O tratamento segue os preceitos da infecção em cirurgia convencional, consistindo em excisão da endoprótese infectada e revascularização in situ ou derivação extra-anatômica. O tratamento conservador fica reservado para casos selecionados, envolvendo pacientes de alto risco cirúrgico e com quadros infecciosos iniciais e sem complicações.

Submetido em: 13.07.10

Aceito em: 05.03.11

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Contribuições dos autores:

Concepção e desenho do estudo: EL

Análise e interpretação dos dados: EL

Coleta de dados: EL

Redação do artigo: EL

Revisão crítica do texto: PAD, ADF, MAC

Aprovação final do artigo*: PAD, ADF, MAC

Análise estatística: EL

Responsabilidade geral pelo estudo: EL

Informações sobre financiamento: EL

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Mar 2011

Histórico

• Recebido
  13 Jul 2010
• Aceito
  05 Mar 2011