Enxerto aorto bi-ilíaco com veia femoral superficial: uma opção nas infecções de próteses e endopróteses aórticas - relato de caso

Aorto biiliac bypass with superficial femoral vein: an option in aortic grafts and endografts infection - a case report

RELATO DE CASO

Enxerto aorto bi-ilíaco com veia femoral superficial: uma opção nas infecções de próteses e endopróteses aórticas - relato de caso

Aorto biiliac bypass with superficial femoral vein: an option in aortic grafts and endografts infection - a case report

Patrick Bastos Metzger^I; Heraldo Antonio Barbato^II; Fernanda Maria Resegue Angelieri^I; Bruno Lourenção de Almeida^I; Frederico Augusto de Carvalho Linhares Filho^I; Eduardo da Silva Jordão^I; Antonio Massamitsu Kambara^III; Fabio Henrique Rossi^II; Nilo Mitsuru Izukawa^IV

^IMédicos Residentes da Seção Médica de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo (SP), Brasil

^IICirurgião Vascular da Seção Médica de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo (SP), Brasil

^IIIChefe da Seção Médica de Radiologia do Instituto Dante Pazanesse de Cardiologia, São Paulo (SP), Brasil

^IVChefe da Seção Médica de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Uma das complicações mais temidas na cirurgia vascular é a infecção do enxerto sintético. Afeta 2% dos procedimentos cirúrgicos convencionais e 0,3 a 6% dos procedimentos endovasculares. Relatamos o caso de paciente tratada de aneurisma de aorta abdominal por ambos os métodos e que, após seis anos, foi submetida a retirada das próteses devido à infecção. A veia femoral superficial bilateral foi usada como substituto, com sucesso.

Palavras-chave: Infecção; próteses e implantes; aneurisma.

ABSTRACT

One of the most feared complications in vascular surgery is the infection of synthetic graft. It affects 2% of conventional surgery procedures and about 0.3 to 6% of endovascular procedures. We report the case of a patient treated for abdominal aortic aneurysm with both methods; after six years, this patient had the prosthesis removed because of infection. Bilateral superficial femoral vein were used as substitute with success.

Keywords: Infection; prostheses and implants; aneurysm.

Introdução

Uma das complicações mais temidas na cirurgia vascular é a infecção de enxerto com prótese sintética. Ocorre em torno de 2% dos procedimentos e pode provocar deiscência das suturas arteriais, promovendo hemorragias de difícil controle, fístulas entre a prótese e as alças intestinais, fistulas aortoentéricas (FAE) e, se não resolvidas em tempo hábil, são invariavelmente fatais^1-5.

Os procedimentos endovasculares para implante de endoprótese aórtica apresentam incidência de infecção que pode variar de 0,3 a 6%. Em trabalho de revisão de literatura, foram identificados 62 casos de infecção de próteses endovasculares aortoilíacas, perfazendo incidência de 0,4%⁵.

Em caso de infecção de prótese, o objetivo do tratamento consiste habitualmente em remover o enxerto infectado e restabelecer a continuidade vascular com derivações extra-anatômicas ou novo enxerto in situ⁶. A partir da década de 1980, a cirurgia com bypass extra-anatômico e retirada total do enxerto infectado foi o tratamento mais utilizado^7-9. Essa técnica apresenta taxa de infecção entre 5 a 8 %^1-5,10. Recentemente, a substituição do material infectado por enxertos venosos in situ tem sido empregada com sucesso, com a vantagem de ser material autógeno e diminuir a chance de sangramento da sutura no coto aórtico remanescente, com perspectiva de maior taxa de salvamento de membro^11,12. A utilização da veia femoral superficial para enxerto arterial foi inicialmente descrita por Schulman^13-15 no território femoropoplíteo. A partir de 1997, foram publicadas pequenas séries de casos, em outros territórios arteriais, com resultados satisfatórios^12,16,17.

Apesar dos grandes avanços do peri e pós-operatórios e da terapia antimicrobiana, a taxa de mortalidade e morbidade operatória do tratamento das infecções de próteses e endopróteses aórticas (IPEA) permanece elevada⁶.

Relato de caso

Trata-se de paciente de 64 anos, sexo feminino, com história de correção de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) infrarrenal, submetida a enxerto aorto-aórtico com prótese de Dacron de 23 mm, sem intercorrências. Após 9 anos, apresentou dilatação do colo proximal da aorta infrarrenal com diâmetro máximo de 43 mm. Foi submetida a correção endovascular com colocação de endoprótese revestida tubular aorto-biíliaca Apolo-Nano endoluminal de 28 x 14 x 150 mm. A via de acesso foi a artéria femoral comum, por dissecção bilateral. O procedimento foi realizado com sucesso, sem intercorrências e sem vazamento na arteriografia de controle.

Retornou após seis anos, com história de sete dias de dor lombar com irradiação para fossa ilíaca esquerda, associada a febre, anorexia e queda do estado geral. No exame físico, apresentava abdomen doloroso à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Apresentava exames laboratoriais dentro da normalidade. Realizada tomografia computadorizada, que evidenciou presença de coleção gasosa e líquida periprótese aórtica (Figuras 1 e 2), confirmando a infecção de prótese e endoprótese aórtica. Iniciada antibioticoterapia com Tazobactam + Vancomicina. A hemocultura e a urocultura colhidas na admissão foram negativas para fungos e bactérias.

Os antibióticos foram mantidos por 28 dias sem melhora clínica, persistindo quadro de febre diária e calafrios esporádicos.

A paciente foi submetida, então, à cirurgia para retirada de prótese e endoprótese aórtica com reconstrução in situ, utilizando-se veia femoral superficial bilateral. Foi realizado enxerto aortoilíaco comum à direita e ilíaco externo à esquerda (Figuras 3 e 4). No mesmo ato, foi realizado desbridamento extenso e lavagem copiosa do retroperitônio, com solução salina. Ainda durante o intraoperatório, foram observadas aderências enteroaórticas que foram desfeitas e suturadas primariamente (Figura 5).

A evolução pós-operatória foi satisfatória, apresentando-se afebril durante todo o período, com pulsos normais em membros inferiores, sem edema e sem leucocitose. O uso de vancomicina e tazobactam foi mantido por cinco dias no pós-operatório. Recebeu alta hospitalar no sétimo dia pós-operatório com prescrição apenas de estatina e ácido acetil salicílico. Atualmente, encontra-se em acompanhamento ambulatorial, com evolução favorável. Nova angiotomografia de controle demonstrou enxerto pérvio e sem sinais de infecção.

A cultura de secreção colhida durante o intraoperatório e semeada em Agar sangue chocolate e MacConckey teve resultado negativo para crescimento de bactérias e fungos após 48 horas de cultivo.

A cultura da prótese e endoprótese aórtica também foi negativa para bactérias e fungos após sete dias.

O exame anatomopatológico da peça retirada na cirurgia mostrou extensa reação inflamatória e supurativa, com presença de múltiplos cocos gram-positivos (Figuras 6 e 7).

Discussão

A retirada de prótese aórtica infectada e reconstrução do fluxo arterial com enxerto axilobifemoral é a cirurgia tradicional para as IPEA, apesar de as taxas de morbidade e mortalidade não serem baixas^1,2,10. Observa-se atualmente o uso crescente de reconstruções in situ com materiais autógenos, sendo a veia femoral superficial um dos condutos preferenciais devido ao seu maior diâmetro, à sua maior resistência a infecção, além de possuir superficie não trombogênica, apropriada para as revascularizações arteriais⁶.

O uso da veia safena magna no território aortofemoral tem apresentado resultado pobre, provavelmente devido à hiperplasia intimal e seu baixo calibre, com taxas de perviedade de apenas 40% em algumas casuísticas^18,19. Por outro lado, os condutos utilizando as veias femoral superficial e poplítea apresentam baixa incidência de desenvolvimento de estenoses e baixo potencial de degeneração aneurismática²⁰.

Ali et al., em acompanhamento de 187 pacientes submetidos a reconstruções aórticas com enxertos autógenos de seguimentos venosos femoropoplíteos, demonstraram peviedade primária assistida e secundária de 81 e 91%, respectivamente, em 7 anos. A taxa de mortalidade até 30 dias foi de 10% e a sobrevida em 1 ano, de 87%, com taxa de salvamento de membro de 92,6%⁶. Destacaram ainda como fatores preditores independentes de mortalidade a idade e as complicações gastrointestinais, especialmente as FAE^6,21,22.

Enxertos sintéticos embebidos com rimfampicina têm sido relatados na literatura com bons resultados em infecções pouco virulentas e limitadas a infecções de S. epidermidis, apesar do baixo seguimento desses pacientes¹¹.

Estudo recente sugere que o uso de próteses revestidas com prata pode ser tão efetivo e seguro quanto o uso de aloenxertos arteriais, associado a um menor custo. Esta deve ser uma opção nos pacientes que não possuem enxertos homólogos disponíveis²³.

No caso de nossa operação, observamos aderências aortoentéricas que foram desfeitas e suturadas primariamente. Não foi observada qualquer complicação gastrointestinal durante o pós-operatório. As experiências de alguns autores na literatura mostram que a reconstrução gastrointestinal é um determinante primário do desfecho dessa cirurgia e preconizam o isolamento do reparo das FAE com interposição de omento, para melhor isolamento das alças intestinais com o novo enxerto⁶.

O insucesso terapêutico dessas reconstruções está diretamente relacionado a algumas variáveis, como perda sanguínea maior que 3 L no intraoperatório, presença de insuficiência renal, risco clínico elevado (escore preconizado pela Sociedade Americana de Anestesia − ASA > 4 ) e presença de sepse^5,6.

Na operação de nossa paciente, houve perda de 1.300 mL de sangue sem descompensação hemodinâmica durante o intra e pós-operatório, apresentando diurese satisfatória e mantendo níveis de creatinina sérica dentro da normalidade.

Uma manobra cirúrgica importante nesses casos é o desbridamento extenso dos tecidos aórticos e periaórticos infectados, assim como a lavagem copiosa com solução salina do leito de implante do novo enxerto. O tempo estimado dessas reconstruções varia de 6 a 11 horas segundo a literatura, sendo que a nossa cirurgia foi realizada em 6 horas²¹.

Quanto ao perfil bacteriológico das IPEAs, sabe-se que o Staphylococcus aureus é o agente etiológico preponderante nos casos das infecções de prótese, principalmente as precoces, enquanto que o Staphylococcus epidermidis tem apresentado aumento de incidência nas infecções mais tardias, no decorrer de vários meses e até anos. Além disso, devido a sua menor agressividade, são comumente associadas a culturas negativas da prótese, dos tecidos e das secreções periaórticas⁵. As infecções por bactérias anaeróbicas são mais graves, sendo associadas a sepsis e toxicidade sistêmica severa⁶.

Infeções fúngicas por Candida glabrata estão associadas a curso prolongado de múltiplos antibióticos, apresentando-se clinicamente como infecções crônicas, ocasionando sinais de desnutrição e debilidade geral. Está associada, frequentemente, à FAE e a desfechos desfavoráveis. Infecções por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus meticilina-resistentes são graves e podem estar vinculadas à ruptura aguda ou deiscência da linha de sutura dos enxertos com material autólogo²⁴.

Em nosso caso, as culturas das secreções peri-prótese, além das culturas da prótese de Dacron e da endoprótese aórtica, mostraram-se negativas. Esse fato pode ser explicado devido à baixa virulência do micro-organismo e ao curso prolongado de antibióticos recebido pela paciente durante o período pré-operatório, uma vez que foram encontrados múltiplos cocos gram-positivos no exame anatomopatológico que não cresceram em meio de cultivo apropriado. Dados da literatura demostram que 15% das culturas das IPEAs são negativas para o crescimento de micro-organismos⁶.

A piora da insuficiência venosa crônica após a retirada da veia femoral superficial tem se mostrado pouco prevalente nas descrições dos estudos clínicos, uma vez que a perviedade da veia femoral comum, profunda e poplítea infra-articular mantém o retorno venoso do membro acometido, não havendo edema importante ou aumento significativo da estase venosa²⁵.

As veias femorais superficiais são adequadas para reconstruções aorto-femorais, porém não devem ser utilizadas nos pacientes com histórico de trombose venosa profunda. Apesar disso, até 80% dos pacientes com IPEA são candidatos a esse tipo de reconstrução¹⁹.

Conclusão

Consideramos a reconstrução aortoilíaca com veia femoral superficial autógena uma boa opção nas IPEAs, pois a veia femoral superficial, além de ser um bom conduto, tem maior resistência à infecção; há também o fato de apresentar boa perviedade a longo prazo e taxa de morbimortalidade comparável aos enxertos extra-anatômicos.

Submetido em: 23.08.2010

Aceito em: 12.04.2011

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Contribuições dos autores:

Concepção e desenho do estudo: PBM, NMI, HAB.

Análise e interpretação dos dados: PBM, NMI, FHR, AMK

Coleta de dados: PBM, FOL, FMRA

Redação do artigo: PBM, FMRA

Revisão crítica do texto: PBM, NMI, AMK

Aprovação final do artigo*: PBM, HAB, FMRA, FOL, BLA, ESJ, FHR, AMK, NMI

Análise estatística: PBM, ESJ, BLA

Responsabilidade geral pelo estudo: PBM, NMI

Informações sobre financiamento: PBM, NMI

* Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Ago 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2010
• Aceito
  12 Abr 2011