Estudo comparativo entre os achados do exame físico, do mapeamento com eco-color Doppler e da exploração cirúrgica na recidiva das varizes de membros inferiores a partir da junção safeno-femoral

ARTIGO ORIGINAL

Estudo comparativo entre os achados do exame físico, do mapeamento com eco-color Doppler e da exploração cirúrgica na recidiva das varizes de membros inferiores a partir da junção safeno-femoral

Comparative study among the physical examination, echo-color Doppler mapping and operative approaching in the recurrent lower extremity varicose veins from the saphenofemoral junction

Gilberto Narchi Rabahie^I; Daniel Reis Waisberg^II; Lourdes Conceição Martins^III; Mariane Martins Manso^IV; Newton Eiji Kitamura^V; Jaques Waisberg^V,VI

^IMestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da FMABC - Santo André (SP), Brasil. Cirurgião Vascular do Departamento de Cirurgia da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIAcadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) - São Paulo (SP), Brasil

^IIIDoutora em Ciências pelo Departamento de Patologia da FMUSP - São Paulo (SP), Brasil. Professora Assistente do Departamento de Saúde Coletiva da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IVAcadêmica da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^VAcadêmico da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) - São Paulo (SP), Brasil

^VILivre Docente; Professor Assistente do Departamento de Cirurgia da FMABC - Santo André (SP), Brasil. Médico do Departamento de Cirurgia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE) - São Paulo (SP), Brasil

^{Correpondência}

RESUMO

CONTEXTO: A recidiva de varizes em membros inferiores é complicação frequente da safenectomia e sua incidência atinge até 80% dos casos.

OBJETIVO: Avaliar a sensibilidade do exame físico e do mapeamento com eco-color Doppler no diagnóstico da insuficiência do coto da veia safena magna, em doentes previamente operados, comparando-os com os achados da exploração operatória da junção safeno-femoral.

MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 30 doentes envolvendo 37 membros submetidos previamente à safenectomia magna para tratamento de varizes e que foram reoperados por recidiva de varizes na região inguinal ou em face anterossuperior da coxa. Todos os doentes foram submetidos ao mapeamento com eco-color Doppler. Os dados foram comparados com os achados da exploração da crossa da veia safena magna na reoperação.

RESULTADOS: A sensibilidade do mapeamento com eco-color Doppler para a presença de insuficiência do coto da veia safena magna foi de 70,3% (26 concordâncias dentre os 37 membros) e resultados falsos negativos ocorreram em 29,7% (11) membros avaliados (p=0,03). A sensibilidade do achado de varizes na região inguinal e na face anteromedial da coxa com a presença de insuficiência do coto da veia safena magna foi de 100% (37 concordâncias dentre os 37 membros) e não houve resultados falsos negativos.

CONCLUSÕES: No doente já submetido à safenectomia magna, a presença no exame físico de varizes recidivadas em região inguinal e na face anteromedial da coxa é sugestivo de insuficiência do coto da veia safena magna, devendo-se realizar o mapeamento com eco color Doppler para o adequado planejamento da reexploração da crossa da veia safena magna.

Palavras-chave: veia safena; varizes; recidiva; ultrassonografia; ultrassonografia Doppler em cores.

ABSTRACT

BACKGROUND: Recurrent varicose veins of the lower limbs are a frequent complication of saphenous vein stripping and their incidence may reach 80% of the cases.

OBJECTIVE: To evaluate the sensitivity of physical examination and color-Doppler flow mapping for the diagnosis of insufficiency in the greater saphenous vein stump in patients who had previously undergone saphenous vein stripping, comparing the results with the findings at reoperation of the saphenofemoral junction.

METHODS: This prospective study included 37 limbs of 30 patients who had been previously submitted to saphenous vein stripping to treat varicose veins. Color-Doppler flow mapping was performed in all patients. Results were compared with findings at reoperation of the saphenofemoral junction.

RESULTS: The sensitivity of color-Doppler flow mapping was 70.3% (26 limbs out of 37 limbs) and false negative results occurred in 11 (29.7%) limbs (p=0.03). The sensitivity of finding varicose veins in the groin and/or in the anteromedial aspect of the upper thigh was 100% (37 limbs out of 37 limbs), without false-negatives.

CONCLUSIONS: In patients previously submitted to saphenous vein stripping, recurrent varicose veins found at physical examination in the groin or anteromedial aspect of the upper thigh are suggestive of greater saphenous vein stump insufficiency. Color-Doppler flow mapping should be performed for an adequate saphenofemoral junction reoperation.

Introdução

A recidiva de varizes em membros inferiores é complicação frequente do tratamento operatório inicial inadequado ou incompleto, embora possa também ocorrer por progressão e evolução da doença varicosa. A incidência da recidiva pode atingir até 80% dos casos operados entre 5 e 20 anos após o primeiro procedimento¹. Sarin, Scurr e Coleridge Smith² e Bradbury et al.³ verificaram que 20% dos doentes submetidos à cirurgia de varizes apresentavam quadro clínico de recidiva. O consenso Recurrent Varices After Surgery (REVAS)⁴ definiu varizes recorrentes ou recidivadas como "a presença de veias varicosas nos membros inferiores previamente operados de varizes".

Os fatores determinantes para a recidiva de varizes dos membros inferiores são a avaliação pré-operatória insuficiente e a operação inicial inadequada, segundo De Maeseneer et al.⁵. Estes autores afirmaram que a ligadura superficial ou mais distal da veia safena é a causa mais frequente da recidiva a partir da crossa, por deixar as veias tributárias sem tratamento. A válvula safeno-femoral incompetente ocasionaria refluxo e, consequentemente, novas varizes. Luccas, Menezes e Barel⁶ afirmaram ser inexorável a recidiva de varizes após operação. Franco et al.⁷ mostraram que 95% das recidivas de varizes na região inguinal devem-se ao tratamento incorreto da crossa da veia safena magna. Rivlin⁸ e Negus⁹ em dois artigos publicados com intervalo de 18 anos (1975 e 1993) destacaram a relevância do assunto.

Em estudo multicêntrico, Geier et al.¹⁰ confirmaram a importância do tratamento adequado da crossa da veia safena magna.

A neovascularização é outro fator considerado como causa direta da recidiva de varizes a partir da junção safeno-femoral (JSF)^11-13. Outros autores^14,15, porém, afirmaram que a neogênese seria suficiente para causar recidiva de varizes.

O mapeamento com eco-color Doppler é considerado exame obrigatório no estudo da recidiva das varizes^4,9,16-21. Entretanto o mapeamento com eco-color Doppler é dependente do examinador e, até o momento, não há padronização adequada do exame para a avaliação da recidiva de varizes^22,23.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a sensibilidade diagnóstica do exame físico e do exame de mapeamento com eco-color Doppler no tocante à presença de insuficiência da crossa da safena magna em doentes previamente submetidos à safenectomias magna e com recidiva de varizes, comparando-os com os achados da exploração operatória na reoperação.

Métodos

A realização do estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina do ABC e registrado sob o número 088/03.

Este estudo observacional, prospectivo e descritivo foi realizado em doentes de clínica privada em Santo André (SP), no período compreendido entre fevereiro de 2004 e novembro de 2006.

Os critérios de inclusão foram doentes adultos, de ambos os sexos, com varizes recidivadas de membros inferiores com classificação clínica, etiológica, anatômica e patológica (CEAP) 2 e 3²⁴ localizadas na região inguinal e na face anteromedial da coxa. Foi considerado critério de exclusão a presença de suspeita clínica de compressão extrínseca e/ou de varizes pélvicas.

De um total de 312 doentes consecutivos submetidos à safenectomia da veia safena magna, 89 (28,5%) foram reoperados de varizes recidivadas. Foram selecionados 30 enfermos que preenchiam os critérios de inclusão totalizando 37 membros inferiores previamente submetidos à safenectomia magna.

O estudo foi realizado em duas etapas: a primeira foi a avaliação dos doentes pelo exame físico e pelo exame de mapeamento com eco-color Doppler; e a segunda, intervenção operatória com reexploração da junção safeno-femoral.

Estes 30 doentes apresentavam média de idade de 53,7 anos (32 a 74 anos). Vinte e sete (90%) doentes eram do sexo feminino e três (10%) do sexo masculino. Vinte e sete (90%) eram brancos e três (10%) negros. Hipertensão arterial sistêmica foi observada em nove (30%) doentes e diabetes mellitus em um (3,33%). O membro inferior direito foi acometido em 21 (56,8%) casos e o esquerdo em 16 (43,2%). Em relação aos fatores de risco de surgimento de varizes, 24 (88,9%) mulheres dentre as 27 pacientes desta série apresentavam duas ou mais gestações (Tabela 1).

O exame físico foi realizado na posição de decúbito dorsal horizontal e depois em posição ortostática. Os membros inferiores foram inspecionados quanto à coloração, presença de edema, deformidade, hemangioma, hipertrofia muscular, hiperpigmentação, presença de teleangiectasias, varizes, alterações tróficas e presença de dermatomicose e onicomicose. Foram observadas as incisões cirúrgicas anteriores e a posição da incisão proximal foi avaliada, se junto à prega inguinal ou se mais distal a ela. As veias varicosas na região inguinal e ou face anteromedial de coxa foram, então, constatadas (Figura 1).

Os pulsos femorais, poplíteos, tibial anterior e posterior foram examinados, e foi realizada pesquisa do sinal de cacifo para edema. Veias varicosas foram palpadas sendo descartada flebite superficial em todos os doentes.

Nos 30 doentes com recidiva de varizes, 22 (73,3%) foram submetidos à operação prévia de varizes, 5 (16,7%) a 2 operações prévias e 3 (10%) a 3 intervenções prévias (Tabela 2).

O mapeamento com eco-color Doppler foi realizado em todos os doentes do estudo, em serviços de ultrassonografia diferentes, de acordo com a orientação do seguro saúde de cada paciente. Na solicitação deste exame foi especificado que se tratava de recidiva de varizes e pediu-se a verificação do sistema venoso superficial e profundo, bem como a avaliação da presença de veias perfurantes.

Após avaliação clínica pré-operatória e realização do mapeamento com eco-color Doppler, o doente foi submetido à abordagem operatória da JSF sempre realizada por incisão de inguinotomia de, aproximadamente, 3 cm de extensão. Nos doentes reoperados, o acesso foi realizado por abordagem direta da crossa em 29 (78,4%) membros e por abordagem indireta com dissecção dos vasos femorais em outros 8 (21,60%).

Crossa intacta foi caracterizada como aquela que não foi objeto de abordagem cirúrgica prévia. Nos casos da ligadura anterior da veia safena magna ter sido mais distal à JSF, a abordagem da crossa foi mais simples por ser região não explorada previamente (Figura 2). Em contrapartida, nos casos reoperados em que ocorreu abordagem da crossa na operação anterior, a dissecção foi mais trabalhosa devido à fibrose local. Empregou-se, então, a técnica descrita por Li²⁵ que consiste na ampliação da incisão em sentido lateral em direção ao pulso femoral, o que permite a dissecção da veia femoral, identificação do coto da veia safena magna e ligadura com sutura contínua justafemoral, com fio de polipropileno 5-0.

O plano subcutâneo foi aproximado com sutura contínua com fio categute 3-0 e na pele foi aplicada sutura intradérmica com fio de glactina monofilamentada 4-0. Após a abordagem da JSF, procedeu-se ao tratamento das veias varicosas pelo método convencional.

Utilizou-se a análise descritiva das variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em valores absolutos e relativos. Para a comparação do achado do mapeamento com eco-color Doppler, do exame físico e da exploração operatória da JSF, foi utilizado o teste de concordância de Kappa. Os valores de Kappa adotados foram: menores que zero indicando ausência de concordância, entre 0 e 0,19 concordância pobre, entre 0,20 e 0,59 concordância mediana, entre 0,60 e 0,79 concordância substancial e valores entre 0,80 e 1,0 concordância quase perfeita. O pacote estatístico utilizado foi SPSS 14.0 para Windows.

Resultados

O achado do mapeamento com eco-color Doppler em relação à crossa da veia safena magna revelou que 22 (59,5%) dos doentes apresentavam coto de veia safena insuficiente (Tabela 3; Figura 3).

Na abordagem operatória da JSF verificou-se presença de 33 (89,2%) membros com coto de veia safena magna insuficiente e 4 (10,8%) com crossa de veia safena intacta (Tabela 4).

Nos 11 (29,7%) membros onde não houve concordância diagnóstica entre o mapeamento com eco-color Doppler e os achados operatórios, em 4 (10,8%) a crossa da safena magna estava intacta e nos outros 7 (18,9%) membros, o coto da veia safena magna estava presente e insuficiente (Quadro 1).

Complicações operatórias ocorreram em 2 (5,4%) doentes. Um deles apresentou linforréia que perdurou por oito dias e teve resolução espontânea. Outro enfermo apresentou lesão intra-operatória da JSF que foi prontamente identificada e corrigida com venorrafia primária, evoluindo sem outras intercorrências.

A comparação entre a descrição do mapeamento com eco-color Doppler e a exploração cirúrgica da JSF nos doentes com recidiva de varizes em região inguinal e na face anteromedial da coxa mostrou concordância diagnóstica em 26 (70,3%) membros e ausência de concordância diagnóstica em 11 (29,7%) membros (Tabela 5) (kappa=0,4; concordância mediana). Nos doentes com recidiva de varizes, a concordância entre a presença de varizes na região inguinal e na face anteromedial da coxa e os achados de insuficiência da crossa da veia safena magna verificada na exploração operatória foi de 100% (kappa=1,0; concordância quase perfeita).

A sensibilidade do mapeamento com eco-color Doppler para a presença de insuficiência do coto da veia safena magna foi de 70,3% (26 concordâncias dentre os 37 membros) e resultados falsos negativos ocorreram em 29,7% (11) membros avaliados. A sensibilidade do encontro de varizes na região inguinal e na face anteromedial da coxa com a presença de insuficiência do coto da veia safena magna foi de 100% (37 concordâncias dentre os 37 membros), não havendo resultados falsos negativos.

Discussão

A recidiva de varizes é preocupação dos cirurgiões desde 1940 quando Stalker e Heyerdale²⁶ e outros autores^27-29 destacaram a importância do fato. A incidência da recidiva é variável, dependendo da técnica empregada na operação inicial. A incidência elevada de recidiva de varizes a partir da JSF pode ser evitada se a operação inicial de safenectomia magna for realizada com a dissecção e ligadura de todas as veias tributárias da crossa da veia safena magna, próxima à veia femoral^30-37.

Rivlin⁸ afirmou que a maior causa de recidiva é a superficialização da operação, isto é, o cirurgião inexperiente em intervenções venosas teria receio de aprofundar a dissecção em direção à JSM e realizaria a ligadura da veia safena magna em posição mais distal do que seria desejável, mantendo os ramos tributários da JSF intactos.

Franco et al.⁷ afirmaram que 95% dos casos de recidiva em crossa são determinados pela operação incompleta da região da JSF. Da mesma forma Wali et al.¹⁹, Jiang et al.²⁰, e Zaraca e Ebner³⁸ sugeriram que a inadequação da operação deve-se ao fato do cirurgião confundir a veia safena magna com a veia femoral comum, procedendo à ligadura da veia safena acessória, supondo esta ser a veia safena magna.

Wali et al.¹⁹ sustentaram que a recidiva a partir da JSF é evitável, desde que o cirurgião realize a dissecção da crossa e sua ligadura próxima à veia femoral.

A reabordagem da JSF pode ser dificultosa quando a fibrose for intensa e, nesta situação, a dissecção da artéria e veia femoral deve ser realizada para, então, se abordar a JSF²⁵. No presente estudo, houve necessidade deste tipo indireto de abordagem em 8 (21,6%) dos 37 membros operados.

Hayden e Holdsworth³⁹ relataram que nos membros reoperados da JSF não houve caso de lesão da crossa, porém a ocorrência de lesões linfáticas foi frequente. De acordo com estes autores, a linforréia ou linfocele foi notada em 26% dos casos operados e a segunda complicação mais frequente foi infecção de parede, que esteve presente em 16% dos doentes. Confirmando estas preocupações, De Maesenner et al.⁴⁰, em estudo de membros submetidos à safenoplastia com implante de silicone, observaram a incidência de complicações em 9,5% dos doentes operados: infecção em 2,8% dos membros, complicações linfáticas em 3,2%, tromboembolismo venoso em 3,0% e estenose da veia femoral comum com repercussão hemodinâmica em 0,9%. Na atual série, houve um caso (2,7%) de linforréia e outro (2,7%) de lesão da JSF e ambos apresentaram com boa evolução.

No estudo de Egan et al.³⁷, a neovascularização foi encontrada em 8,2% dos membros examinados, porém em todos os casos havia associação com incompetência do coto da veia safena magna ou de seu trajeto na coxa. Em nenhum destes casos os autores identificaram a neovascularização como causa única da recidiva varicosa. Pequenos vasos que podem normalmente estar presentes devido à cicatrização na região da JSF não são suficientes para ocasionar a recidiva de varizes e remodelar a anatomia local^14,15. A neovascularização como causa direta de recidiva de varizes a partir da crossa da veia safena magna não foi encontrada nos 37 membros reoperados no presente estudo.

O diagnóstico da recidiva de varizes e de suas prováveis causas é realizado inicialmente pelo exame físico^5,7-9,19,20. A partir do aumento da indicação e realização do mapeamento com eco-color Doppler, o estudo da recidiva de varizes e suas causas torna-se mais completo^16-20 e o exame físico pode ser colocado em plano secundário. Autores^17,18 afirmaram que o mapeamento com eco-color Doppler isoladamente é suficiente para indicar ou não a reabordagem da JSF, de acordo com a identificação, pelo exame de imagem, da presença ou não de coto insuficiente da crossa da veia safena magna.

As vantagens do custo baixo e da ausência de invasividade se contrapõem ao fato que o mapeamento com eco-color Doppler é examinador dependente^22,23. Além disto, é salientada a possível falta de padronização adequada para este exame do sistema venoso dos membros inferiores^22,23.

Enrici et al.³² observaram recidiva de varizes de membros inferiores em 15,6% dos doentes operados. Estes autores afirmaram que a maior eficácia dos métodos diagnósticos para evitar esta complicação ocorreu quando os doentes foram estudados com mapeamento com eco-color Doppler, flebografia, flebomanometria e ecodoppler bidirecional associado à pletismografia no pré-operatório da primeira operação. Esta abordagem ampla deve ter contribuído para que o índice de recidiva destes autores fosse menor do que o da presente série (28,5%).

França et al.³³ observaram, por meio do mapeamento com eco-color Doppler, que a prevalência de refluxo no coto da veia safena magna em doentes com recidiva de varizes pós-safenectomia foi de 27,5%, ao passo que no presente estudo este índice atingiu 59,5% dos membros.

Morais et al.³⁰ estudaram a confiabilidade do mapeamento com eco-color Doppler na indicação do tratamento cirúrgico em doentes com de veias varicosas em membros inferiores e usando, como referencial, os achados cirúrgicos na reoperação. A acurácia total foi de 0,87 para o exame clínico e de 0,95 para o exame de mapeamento com eco-color Doppler, resultando numa concordância entre eles de 87,2% quando a doença estava localizada apenas na veia safena magna. Estes autores concluíram que o exame de mapeamento com eco-color Doppler apresenta ótima confiabilidade diagnóstica e que deve ser utilizado como adjuvante do exame clínico no pré-operatório dos doentes com veias varicosas nos membros inferiores. Na presente casuística, os resultados do mapeamento com eco-color Doppler em membros com varizes recidivadas reforçaram o fato de que os achados do exame físico de varizes na região inguinal e na face anteromedial da coxa, por si só, justificam a exploração da JSF, reservando ao mapeamento com eco-color Doppler papel adjuvante na decisão de reabordar a JSF.

O mapeamento com eco-color Doppler é considerado eficiente para a identificação de veias perfurantes e na identificação dos pontos de refluxo^17,18,35,36. Egan et al.³⁷ verificaram que o mapeamento com eco-color Doppler revelou que a veia safena magna estava intacta, apesar do antecedente de safenectomia em 17,4% dos doentes, resultado próximo ao encontrado pela presente série (10,8%).

No presente estudo, a sensibilidade relativamente baixa do mapeamento com eco-color Doppler pode ser creditada ao fato de que este exame é dependente do examinador e foi realizado em diferentes centros de imagem. Por outro lado, concluiu-se que a necessidade de exploração da crossa da safena magna pode ser sugerida pelo exame físico quando são encontradas varizes na região inguinal e na face anteromedial da coxa, porém deve-se realizar o mapeamento com eco-color Doppler para a confirmação da insuficiência do coto da veia safena magna. Ademais, a falibilidade do mapeamento com eco-color Doppler nos casos de recidiva a partir da JSF pode dever-se, possivelmente, à fibrose que envolve a região anteriormente operada e que pode confundir o examinador^22,23.

O mapeamento com eco-color Doppler é um exame não invasivo e importante para a avaliação dos pontos de refluxo venoso causadores de novas varizes e, junto com o exame físico, pode indicar ou não a reexploração operatória da JSF. Além disso, o eco-color Doppler do sistema venoso dos membros inferiores adequadamente padronizado é fundamental para a programação da intervenção operatória.

Nas condições deste estudo, concluiu-se que no doente já submetido à safenectomia magna, a presença no exame físico de varizes recidivadas em região inguinal e na face anteromedial da coxa é achado sugestivo para a reexploração da crossa da veia safena magna, devendo-se realizar o mapeamento com eco-color Doppler para a confirmação da insuficiência do coto da veia safena magna e para o adequado planejamento do tratamento cirúrgico.

Correpondência:

Jaques Waisberg

Rua das Figueiras, 550 - apto 134 - Bairro Jardim

CEP 09080-300 - Santo André (SP), Brasil

E-mail: [e-mail]

Submetido em: 20.05.09

Aceito em: 03.06.11

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores

Concepção e desenho do estudo: GNR, LCM

Análise e interpretação dos dados: GNR

Coleta de dados: DRW, MMM, NEK

Redação do artigo: GNR

Revisão crítica do texto: JW, YU, DRW, MMM, NEK

Aprovação final do artigo*: GNR, LCM, DRW, MMM, NEK, JW, YU

Análise estatística: LCM

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) - Santo André (SP), Brasil

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Recebido
  20 Maio 2009
• Aceito
  03 Jun 2011