Aneurisma venoso gigante de veia ilíaca externa secundário a fístula arteriovenosa traumática: relato de caso

RELATO DE CASO

Aneurisma venoso gigante de veia ilíaca externa secundário a fístula arteriovenosa traumática: relato de caso

Giant external-iliac-vein aneurysm secondary to traumatic arteriovenous fistula: a case report

Patrick Bastos Metzger^I; Heraldo Antonio Barbato^II; Fernanda Maria Resegue Angelieri^I; Camila Baumann Beteli^I; Ana Claudia Gomes Petisco^III; Jose Eduardo Martins Barbosa^III; Mohamed Hassan Saleh^III; Fábio Henrique Rossi^II; Nilo Mitsuru Izukawa^IV

^IResidentes de Cirurgia Endovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^IICirurgiões vasculares da Seção Médica de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^IIICardiologistas da Seção Médica de Ecografia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^IVChefe da Seção Médica de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Aneurismas venosos abdominais são raros. Os localizados nas veias ilíacas externas estão entre os mais infrequentes aneurismas venosos publicados na literatura. Relatamos o caso de um paciente jovem com aneurisma venoso gigante de veia ilíaca externa secundário a uma fístula arteriovenosa adquirida há 20 anos, tratado pelos métodos convencional e endovascular com sucesso.

Palavras-chaves: aneurisma; veia ilíaca; fístula arteriovenosa.

ABSTRACT

Venous abdominal aneurysms are rare entities, especially at the external iliac vein. We report the case of a young male patient who presented with a giant external-iliac-vein aneurysm secondary to an arteriovenous fistula acquired 20 years earlier, and treated successfully by conventional and endovascular methods in our service.

Keywords: aneurysm; iliac vein; arteriovenous fistula.

Introdução

Aneurismas venosos abdominais são extremamente raros. Nos últimos 90 anos, a literatura mundial foi pontuada por esporádicos relatos de casos descrevendo aneurismas do sistema venoso superficial e profundo¹, sendo a veia ilíaca externa um sítio infrequente de acometimento destes aneurismas². O aneurisma venoso (AV) de veia ilíaca externa foi descrito pela primeira vez por Hurwitz e Gelabert¹ em 1989, que publicaram um caso de AV de veia ilíaca comum e externa trombosados.

As causas mais comuns de AV no território ilíaco são as fístulas arteriovenosas, habitualmente secundárias a traumas prévios (43%), obstruções ao fluxo venoso proximal (17%) e os AV primários (35%)^3,4. Os sintomas clínicos dos AV são decorrentes do desenvolvimento secundário de compressões das estruturas pélvicas, trombose local, tromboembolismo e ruptura².

Diferentemente dos aneurismas arteriais, existem poucas revisões na literatura sobre os AV. Por isso, desconhecemos em parte sua história natural e evolução clínica^1,5.

O objetivo deste artigo foi transmitir a condução e o tratamento de um grande aneurisma venoso de veia ilíaca externa secundária a uma fístula arteriovenosa (FAV) adquirida.

Relato de caso

Trata-se de um paciente de 48 anos, com história de ferimento por arma de fogo há 20 anos em membro inferior direito (MID), no terço médio de coxa. O paciente deu entrada pela emergência com história de edema progressivo associado à dor e aumento de volume do membro, com aparecimento concomitante de massa pulsátil na fossa ilíaca direita (FID) há dois meses. O exame físico de admissão hospitalar demonstrava edema pronunciado e eritema em todo o membro, associado à massa abdominal pulsátil em FID com presença de pulso femoral e ausência dos demais pulsos.

A angiografia de subtração digital do membro acometido demonstrou uma FAV de alto débito entre a artéria femoral superficial e veia femoral próximo ao canal de Hunter, associado à formação circular pélvica com enchimento em fase venosa precoce compatível com aneurisma venoso em veia ilíaca externa direita (Figura 1). Optou-se por colocação de duas endopróteses Hemobahn^Ò 13 x 100 mm (W.L. Gore & Assoc, Flastaff, Ariz) na região da FAV, com controle pós-operatório mostrando diminuição importante do enchimento venoso (Figura 2).

O paciente recebeu alta hospitalar no 10º dia pós-operatório com melhora do quadro de edema e da massa abdominal pulsátil.

O retorno ao hospital foi feito após dois anos com edema importante e sinais flogísticos em MID associados à dor e massa abdominal pulsátil volumosa, surgidos três dias antes.

Ao exame físico, apresentava membro edemaciado com saída de secreção seropurulena de pele e tecido celular subcutâneo em terço médio de perna e sinais clínicos compatíveis com flegmásia cerúlea dolens associada à celulite local (Figura 3).

Foi introduzida antibioticoterapia empírica composta por imipenem e vancomicina, após coleta de cultura de secreção de pele, e realizado um eco color doppler de MID que demonstrou um aneurisma da veia ilíaca externa direita medindo cerca de 17 x 11 cm, sem trombos intralumiais, associado à presença de FAV em artéria femoral superficial. A angiotomografia de abdome e MID demonstrou um AV com 17 x 15 x 12 cm na veia ilíaca externa direita com um volume estimado em 3000 mL. Observada na angiotomografia de MID a presença da continuação da FAV previamente tratada logo após o término da endoprótese associada a enchimento venoso precoce de veia femoral, demonstrando ser uma FAV de alto débito (Figura 4).

A cultura da secreção purulenta de pele e subcutâneo demonstrou a presença de Staphylococcus aureus sensível à antibioticoterapia utilizada. Após dez dias de utilização da terapia antibiótica, já com melhora clínica e laboratorial do quadro infeccioso, foi realizada nova correção endovascular, utilizando-se uma endoprótese APOLO® 16 x 25 x 85 mm (NANO^Ò Endolumial) com sucesso. A angiografia de controle apresentou ausência de enchimento venoso precoce. O paciente evoluiu clinicamente bem com diminuição do AV além de redução do edema do membro acometido, recebendo alta hospitalar após 14 dias de internação com término do esquema antibiótico.

Durante acompanhamento pós-operatório por um mês, realizou-se novo eco color doppler, no qual se observou a presença do aneurisma venoso com trombos em seu interior (Figura 5), além da persistência da FAV no nível do canal dos adutores, optando-se por nova internação hospitalar com uso de anticoagulação plena com heparina não fracionada. O paciente evoluiu com insuficiência renal pós-renal devido à compressão bilateral dos ureteres pelo AV, mantendo níveis de creatinina de 2,0 mg/dL. Então, optou-se por tratamento cirúrgico aberto da FAV e do AV.

Foi realizada a colocação de filtro de veia cava inferior Opttease®, prévio ao procedimento, devido ao risco de embolização dos trombos do AV durante a sua mobilização cirúrgica. Após um dia, foi realizada correção da FAV de artéria femoral via acesso medial de coxa com interposição de enxerto femoro-femoral com veia safena magna reversa, associado à correção de AV aberto por via retroperitoneal. Optou-se por ligadura de veia ilíaca externa devido à ausência de fluxo venoso após a ligadura da FAV de coxa, durante a abordagem da AV (Figura 6 e 7).

No pós-operatório, o paciente evoluiu satisfatoriamente, com melhora da insuficiência renal, retornando aos níveis de creatinina basais e apresentando também melhora do edema do membro acometido com exame de pulsos distais normais. Apresentou como complicação pós-operatória apenas um sangramento retroperitoneal com queda de 2 mg/dL da hemoglobina sérica, tratado apenas com condutas clínicas e retirada da anticoagulação. O eco color doppler de controle pós-operatório mostrou o enxerto pérvio e sem presença de FAV. O paciente recebeu alta após um mês de internação hospitalar em uso apenas de ácido acetilsalicílico 100 mg/dia e estatina, em boas condições clínicas e com regressão do edema do membro acometido.

Discussão

Os aneurismas venosos são patologias pouco frequentes, de diagnóstico difícil e geralmente aparecem como achados incidentais no exame físico ou nos exames de imagem⁶. Têm sido descritos em diferentes localidades. Os AV localizados nas veias ilíacas externas estão entre os mais infrequentes AV publicados na literatura, sendo a maioria dos casos secundários a fístulas arteriovenosas congênitas ou adquiridas^1,7,8. Em sua apresentação clínica inicial podem vir como trombose venosa profunda (TVP), edema assimétrico de uma extremidade ou com um quadro de embolia pulmonar^7,9-11.

A fisiopatologia do AV ilíaco permanece incerta. Postula-se que o aumento do fluxo arterial, com consequente dilatação arterial proximal à fístula, ocasiona obstrução ao desague venoso de forma significativa, resultando em hipertensão venosa local. Este aumento do fluxo e da pressão sobre a parede venosa ilíaca resulta em dilatação aneurismática secundária².

O eco color doppler, a flebografia, a tomografia computadorizada e a angioressonância nuclear magnética, fazem o diagnóstico diferencial com tumores retroperitoneais intra e extravasculares, cistos de ovário, linfoceles, urinomas, aneurismas arteriais e pseudoaneurismas. Devem ser utilizados também na programação da correção cirúrgica dos mesmos³.

A maioria dos autores está de acordo que os grandes AV abdominais apresentam um risco potencial de trombose e embolia pulmonar. Apesar de ser uma entidade pouco comum, quando o aneurisma é sintomático e não se encontra totalmente trombosado, seja por compressão de estruturas vizinhas, risco de embolização ou um eventual risco de ruptura, está indicada a ressecção ou o tratamento cirúrgico para evitar suas consequências e sequelas clínicas, isso quando o rísco cirúrgico do paciente for aceitável^2,3,12,13.

Devido ao pequeno número de publicações, pouco se sabe a respeito do risco de eventos tromboembólicos durante e após a cirurgia para correção destes AV. Uma manobra importante seria a realização do eco color doppler ou angiotomografia para demostrar a extensão dos trombos e a partir daí, avaliar a necessidade de colocação de filtro de veia cava inferior para diminuir o risco de embolia pulmonar no paciente². Neste caso, optou-se pela colocação de filtro de veia cava devido à formação recente dos trombos no AV, no pós-operatório precoce da tentativa de correção endovascular da FAV. Além disso, tentou-se a passagem de cateter de duplo J como medida pré-operatória, sem sucesso devido à anatomia ureteral tortuosa ocasionada pelo AV.

Decidimos pela correção aberta do AV, por conta da grande quantidade de trombos recentes, com risco de tromboemblismo pulmonar, além da compressão ureteral, a qual ocasionou uma insuficiência renal pós-renal no paciente.

Nossa proposta cirúrgica inicial era a realização da correção da fístula arteriovenosa do membro inferior associado à ressecção tangencial do AV com reconstrução por venorrafia lateral, preservando a drenagem venosa pelo eixo principal, porém durante a correção do AV por via retroperitoneal observamos baixo fluxo venoso após a venotomia, demostrando a dimimuição importante da pressão no sistema venoso após a ligadura da FAV de coxa. Concluímos que não haveria necessidade de by pass venoso pela existência de uma grande rede de circulação colateral motivada por um sistema de hipertensão venosa prévio. Optou-se então pela ligadura da veia ilíaca externa, uma vez que a baixa pressão dentro de um sistema venoso arterializado iria trombosar uma interposição de enxerto subsequente.

A ressecção aneurismática com anastomose termino-termimal é factível se permitir uma boa aproximação, sem tensão, com o coto ilíaco distal. Caso isso não seja possível, a utilização de enxertos autólogos como veia safena magna ou a interposição de PTFE são táticas cirúrgicas viáveis. A escolha quanto ao tipo de enxerto, se autógeno ou sintético, vai depender da disponibilidade do conduto venoso e do diâmetro do colo proximal. Os melhores resultados a longo prazo quanto à perviedade das ressecções venosas se obtém com técnicas de ressecções tangenciais e venorrafias laterais, apresentando taxas na literatura de 40 a 93%^5,11,13-15.

Devido à colocação do filtro de veia cava inferior (Opttease^Ò) e ao uso de anticoagulação plena durante 30 dias, período no qual existe maior risco de novas tromboses e embolizações, além da boa evolução clínica pós-operatória e do risco de novo sangramento retroperitoneal, otpou-se pela alta hospitalar sem o uso de anticoagulação oral.

Neste caso clínico, descrevemos as duas formas de tratamento das FAV de membros inferiores: o tratamento endovascular e o tratamento cirúrgico aberto. O insucesso inicial com a técnica endovascular deveu-se provavelmente ao alto débito da FAV e à diferença de calibre arterial antes e após a fistula, o que torna mais difícil o acomodamento da endoprótese. Apesar da maior morbidade do tratamento convencional, o mesmo é efetivo e deverá ser postulado inicialmente quando dificuldades técnicas à anatomia para o tratamento endovascular existirem ou quando o sucesso técnico não for adequado para o fechamento da fístula. O tratamento cirúrgico aberto do AV deve ter como objetivo a reconstrução do eixo venoso principal, seja por interposição de enxertos autólogos, próteses sintéticas, ou a realização ressecção venosa tangencial com venorrafia lateral quando houver condições clínicas e anatômicas para sua realização. O baixo número de publicações na literatura a respeito dos AV ilíacos, assim como sua baixa frequência, faz com que desconheçamos a sua real história clínica, evolução e formas de tratamento.

Submetido em: 16.02.11

Aceito em: 06.06.11

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo: PBM, NMI, HAB, FHR

Análise e interpretação dos dados: PBM, NMI, ACGP

Coleta de dados: MHS, JEMB, FMRA

Redação do artigo: PBM, NMI, CBB

Revisão crítica do texto: PBM, NMI, HAB, ACGP

Aprovação final do artigo*: PBM, HAB, FMRA, ACGP, JEMB,MHS,CBB, NMI

Análise estatística: PBM, FHR

Responsabilidade geral pelo estudo: PBM, HAB, ACGP

Informações sobre financiamento: PBM

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Recebido
  16 Fev 2011
• Aceito
  06 Jun 2011