Pseudoaneurisma de carótida comum secundário a trauma contuso: opção de tratamento por cirurgia a céu aberto

RELATO DE CASO

Pseudoaneurisma de carótida comum secundário a trauma contuso: opção de tratamento por cirurgia a céu aberto

Pseudoaneurysm of common carotid due to trauma: treatment option for open sky surgery

Edson Pedroza dos Santos Junior^I; Rodolfo Rogers Américo Machado Batista^I; Maykon Brescancin de Oliveira^II; Remy Faria Alves^II; Ricardo Russi Blois^II

^IMédicos graduados pelo Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos - Araguaína (TO), Brasil

^IIMédico; Cirurgião Vascular; Professor da disciplina de Clínica Cirúrgica do Instituto Tocantinense Presidente Antonio Carlos - Araguaína (TO), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Relato de caso de paciente feminina, com 44 anos de idade, vítima de trauma cervical em acidente de trânsito, que apresentou massa cervical dolorosa, rouquidão e disfagia associados, três semanas após o trauma. Exames complementares identificaram pseudoaneurisma de carótida comum em zona II. Optou-se pelo tratamento por meio de cirurgia convencional a céu aberto com excelente resultado imediato. Foi realizado um exame de controle após sete meses do procedimento cirúrgico, e os resultados confirmaram o sucesso terapêutico.

Palavras-chave: pseudoaneurisma; carótida extracraniana; cirurgia.

ABSTRACT

Case report of a female patient, 44 years-old, victim of cervical trauma in a traffic accident, who had painful cervical mass, associated with hoarseness and dysphagia three weeks after trauma. Additional tests identified the pseudoaneurysm of common carotid artery in zone II. We opted for treatment through the open conventional surgery with excellent immediate result. Control examination was performed seven months after surgery, and the results confirmed the therapeutic success.

Keywords: pseudoaneurysm; extracranial carotid; surgery.

Introdução

Os traumatismos arteriais e venosos que acometem a região cervicotorácica representam um desafio para os cirurgiões, mesmo com avanços nos exames para diagnósticos e técnicas cirúrgicas. Lesões decorrentes de mecanismos penetrantes ou contusos têm incidência global baixa, ao passo que as taxas de morbidade e mortalidade permanecem elevadas¹.

A ruptura contusa da artéria carótida é responsável por cerca de 3 a 10% das lesões das carótidas². A incidência das lesões da artéria carótida em traumatismos contusos tem sido relatada em torno de 0,08 a 0,33%, podendo até metade dos pacientes não apresentarem sinal algum de traumatismo cervical ou déficit neurológico. Os mecanismos de lesão conhecidos são: hiperextensão - rotação cervical (mais comum); contusão direta do pescoço; traumatismo intraoral e fratura da base de crânio¹.

O traumatismo cervical é a principal causa de pseudoaneurisma (PA) de carótida³. A lesão determina perda da continuidade da parede arterial, levando à hemorragia contida por estruturas adjacentes, formando o saco aneurismático. Os sintomas são: massa cervical pulsátil, compressão de estruturas adjacentes, sangramento ou sintomas neurológicos^1,2.

Tradicionalmente, o tratamento cirúrgico de eleição, nestes casos, é a céu aberto³. Contudo, o uso de cirurgia endovascular com a colocação de stents, endopróteses e balões para a correção do território carotídeo/vertebral está aumentando, tornando possível o tratamento das referidas lesões com um menor número de complicações^3,4.

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 44 anos, vítima de colisão motociclística, com traumatismo crânio cervical (TCE) fechado, sem perda de consciência e déficit motor. Três semanas após o tratamento conservador para TCE, apresentava-se com "Glasgow 15", sem comprometimento dos pares cranianos e com surgimento de tumoração dolorosa na região cervical lateral esquerda, seguida de rouquidão e disfagia. A ecografia Doppler dessa região mostrou a presença de turbilhonamento em PA localizado medialmente à carótida comum esquerda, próximo ao bulbo (Figuras 1 e 2). Solicitou-se, então, arteriografia digital para complementação diagnóstica, programação cirúrgica e para descartar possíveis lesões associadas. O resultado arteriográfico mostrou imagem compatível com PA de carótida comum junto ao bulbo, com desvio arterial (Figura 3).

Diante de tal quadro, optou-se pelo tratamento cirúrgico a céu aberto, que foi realizado sob anestesia geral, por meio de incisão oblíqua na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo de aproximadamente 8 cm; dissecção por planos e isolamento da carótida comum e seus ramos (Figura 4); heparinização sistêmica com 5.000 UI de heparina em bolus; clampeamento proximal e distal de carótida comum, interna e externa; e tratamento da lesão por meio da abertura e do esvaziamento do saco aneurismático, identificando-se laceração pequena, porém acometendo toda a parede arterial; foi realizada a arteriossíntese e o restabelecimento do fluxo arterial sem intercorrências.

A paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório em boas condições, sem déficits neurológicos e episódios de sangramento. Foi prescrito antiagregante plaquetário para uso em domicílio. A paciente teve o retorno ambulatorial com 15 dias após a cirurgia sem complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico. Após sete meses do procedimento cirúrgico, realizou-se ecografia Doppler de controle (Figuras 5 e 6), não identificando-se lesões ao exame de imagem ou sequelas ao exame físico.

Discussão

Os pacientes com PA carotídeos extracranianos habitualmente podem apresentar quadro clínico variável, desde massa cervical palpável e pulsátil até acidentes vasculares cerebrais com déficits neurológicos definitivos⁵. Os sintomas isquêmicos devem-se ao prejuízo do fluxo da carótida proximal ou por embolia distal³. Podem ocorrer também disfagia e dificuldade respiratória^1,5, o que ficou evidente no caso relatado.

A importância médica do diagnóstico do aneurisma/PA reside nos sintomas drásticos que a isquemia ou a ruptura podem causar e na possibilidade de erro, confundindo-se este quadro com abscesso tonsilar ou fístula arteriovenosa, diagnósticos cujas abordagens seriam diferentes. No diagnóstico diferencial, pode-se lembrar: tumores de corpo carotídeo, tortuosidades ou kinkings das artérias subclávias e carótidas, linfadenomegalia ou tumores sobre a artéria⁶.

O exame radiológico de escolha na investigação diagnóstica de PA apontado na literatura é a arteriografia digital, sendo recomendada quando o Doppler ou a apresentação clínica sugerem a possibilidade desta lesão. A angiotomografia tem sido descrita como capaz de realizar o diagnóstico de PA - com sensibilidade de 100% e especificidade de 90% - de forma rápida, não-invasiva, barata, com grande resolução espacial, não sendo operador dependente, possibilitando exames inclusive em pacientes gravemente enfermos, como ocorre nos traumatizados com envolvimento vascular^5,7.

A angiografia convencional pode fazer o diagnóstico de PA, sendo o método clássico para o diagnóstico⁸. Porém, alguns autores contestam esta postura, pois afirmam que a angiografia convencional pode falhar e não é absolutamente necessária, sendo invasiva e limitada, não avaliando ossos e tecidos adjacentes⁷.

Historicamente, o tratamento de PA tem sido bastante discutido. Artigos descrevem o tratamento cirúrgico como escolha em PA carotídeo traumático, principalmente os de localização extracraniana, por apresentarem baixa taxa de resolução espontânea quando tratados clinicamente^7,9. Os PA extracranianos, quando pequenos, inacessíveis e localizados distalmente à origem dos vasos cerebrais, podem ser seguidos com anticoagulação e acompanhamento clínico. Os procedimentos cirúrgicos recomendados para PA arterial incluem a restauração do fluxo arterial, sendo utilizado patch venoso na maior parte dos casos, anastomose término-terminal, sutura lateral, utilização de stents endovasculares e bypass extra-anatômico¹⁰.

Acredita-se que a evolução terapêutica está nos procedimentos endovasculares, tais como a oclusão e colocação de stents revestidos, que podem oferecer a possibilidade de um tratamento menos invasivo. Tais técnicas têm sido utilizadas nas causas traumáticas e permitem a preservação da carótida comum, tendo a vantagem de realizar em menor tempo cirúrgico do que os procedimentos convencionais^1,3,6,11. A colocação de stent isola permanentemente o saco aneurismático da circulação. Porém, não são livres de complicações como: prover trombose e criar baixa velocidade do sangue ambiente que favorece a agregação plaquetária, eventos microembólicos, estenose de vaso^1,9,12 e algumas dificuldades, por exemplo: possibilidade de anticoagulação pelo resto da vida, deformidades, kinkings e hiperplasia neointimal⁶.

A exposição e o reparo cirúrgico convencional das lesões arteriais perfurantes em base de crânio continuam sendo tratamento padrão; porém, essa técnica é extremamente desafiadora¹³. Sencer et al. relatam casos de pacientes apresentando PA de carótida interna cavernosa acompanhada de fístula de carótida cavernosa. Quando associada à epistaxe maciça, aos sinais e aos sintomas oftalmológicos, tiveram sucesso com tratamento de embolização endovascular¹⁴. A embolização transarterial com balões destacáveis tem sido amplamente aceita como o método preferido para o tratamento da fístula de carótida cavernosa; no entanto, esta técnica resulta em uma alta taxa de formação de PA, em torno de 30 a 40%¹⁵. Acredita-se que, com o acompanhamento a longo prazo, o surgimento de novas gerações de stents poderá mostrar que a terapia endovascular é preferível para os pacientes passíveis desse procedimento^16,17.

Lesão ou compressão de estruturas adjacentes, como observado neste caso, além da localização próxima à bifurcação carotídea, determinaram a opção pelo tratamento cirúrgico a céu aberto.

A colocação de stent no local do PA poderia selecionar uma das carótidas internas, já que a localização se encontrava muito próxima à bifurcação carotídea, podendo provocar uma obstrução e comprometer a perfusão cerebral pela circulação restante. No entanto, a preservação da perfusão na carótida acima da bifurcação, tanto quanto possível, é uma meta mais desejável.

Conclusão

O traumatismo cervical pode levar ao acometimento dos vasos, raramente relacionados com a formação de PA arteriais. Porém, sua ocorrência deve ser prontamente diagnosticada e tratada em virtude de seu potencial risco de morbidade e mortalidade.

Com a escassez na literatura de grandes estudos clínicos, que mostrem superioridade de um tipo de tratamento convencional ou endovascular, não é possível ainda uma comparação adequada entre os métodos.

No caso relatado, no entanto, optou-se pela exploração cirúrgica convencional a céu aberto em virtude das características do PA, obtendo bons resultados imediatos, os quais foram confirmados pela ecografia Doppler. Nesta, evidenciou-se fluxo normal do vaso. Esta opção foi considerada adequada, visto que a paciente evoluiu sem déficits neurológicos.

Submetido em: 25.03.11

Aceito em: 27.06.11

Conflito de interesse: nada a declarar

Fonte de financiamento: nenhuma

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo: MBO

Análise e interpretação dos dados: EPSJ, RRAMB, MBO, RFA

Coleta de dados: EPSJ, RRAMB

Redação do artigo: EPSJ, RRAMB

Revisão crítica do texto: MBO, RFA, RRB

Aprovação final do artigo*: EPSJ, RRAMB, MBO, RFA, RRB

Análise estatística: EPSJ, RRAMB, MBO

Responsabilidade geral pelo estudo: MBO, RFA, RRB

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Hemodinâmica do Hospital e Maternidade Dom Orione - Araguaína (TO), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Aceito
  27 Jun 2011
• Recebido
  25 Mar 2011