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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.10 no.4 Porto Alegre Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492011000400007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Impacto dos marcadores socioeconômicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores

 

Impact of socioeconomic markers in severity of lower extremity lymphedema

 

 

Aquiles Tadashi Ywata de CarvalhoI; Maria Clara Sampaio Barretto PereiraII; Aleksandro de Jesus SantosIII; Giselle da Fonseca GalonIV; Antônio Urbano Ferreira FilhoIII; Vinicius Dias CambuíV; Roberto Pastor RubeizIII; Roberto Augusto CaffaroVI

IMestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP); Assistente da Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil
IIAcadêmica de Medicina da Faculdade de Tecnologia e Ciências - Salvador (BA), Brasil
IIIAssistente da Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil
IVAcadêmica de Medicina da Universidade Federal do Espírito Santo - Vitória (ES), Brasil
VEx-residente de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil
VIProfessor Doutor; Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

No Brasil, a incidência do linfedema é pouco conhecida e poucas são as documentações científicas reportando a associação do linfedema com os fatores sociais e econômicos na nossa região. O objetivo do estudo foi analisar o impacto dos marcadores socioeconômicos na gravidade do linfedema das extremidades inferiores conforme a classificação de Mowlem, na região metropolitana de Salvador (BA). Dos 324 pacientes estudados, 200 (62%) eram do gênero feminino. A idade variou entre 14 e 69 anos, com mediana de 48 anos. Analisando comparativamente as variáveis: gravidade do linfedema versus grau de escolaridade e gravidade versus renda familiar, observou-se que 93,8% dos pacientes classificados como Mowlem III estavam incluídos no grupo dos pacientes sem escolaridade e/ou com renda familiar de até três salários-mínimos. Não houve registro de doença avançada em pacientes com renda familiar acima de sete salários-mínimos e/ou com terceiro grau completo.

Palavras-chave: linfedema; classificação; índice de gravidade de doença; escolaridade.


ABSTRACT

In Brazil, the incidence of lymphedema is poorly known, and there is little scientific documentation reporting the association of lymphedema with the social and economic factors in our region. The objective was to analyze the impact of socioeconomic markers on the severity of lymphedema of the lower extremities according to the classification of Mowlem in the metropolitan region of Salvador (BA), Brazil. Of the 324 patients studied, 200 (62%) were female. The age ranged between 14 and 69 years, median 48 years. Comparatively analyzing the varying severity of lymphedema versus education level and severity versus family income, it showed that 93.8% of patients classified as Mowlem III were included in the group of patients without education and/or with income up to three minimum wages. There was no record of advanced disease in patients with family incomes greater than seven minimum wages and/or graduate.

Keywords: lymphedema; classification; severity of illness index; educational status.


 

 

Introdução

O sistema linfático tem como principal função a reabsorção de macromoléculas e líquidos do interstício, mantendo estável a composição extracelular. Além disso, os linfonodos são sítios importantes do sistema imune, neles ocorrendo a fagocitose, a apresentação de antígenos pelos macrófagos e a proliferação linfoplasmocitária. A linfopatia, com redução da função linfática e consequente déficit de drenagem do interstício, leva ao quadro de linfedema, caracterizado pelo aumento de volume e peso da região afetada, diminuição da função e alteração estética podendo cursar com fibrose na evolução1,2. Complicações como celulite, erisipela, úlceras crônicas, fibroedema e linfangiossarcoma podem agravar o quadro inicial3.

Quanto à etiologia, pode ser classificado em primário e secundário, segundo a classificação de Kinmonth et al.4. Linfedema primário é aquele decorrente de alterações congênitas dos vasos linfáticos, já o secundário ocorre por alterações adquiridas subsequentes à infecções, traumas, cirurgias, radioterapia, insuficiência venosa crônica, dentre outras4,5.

A exata prevalência dos distúrbios linfáticos não tem sido bem definida na literatura devido aos escassos dados epidemiológicos, embora se considere que sua ocorrência seja largamente subestimada na prática clínica. Estima-se que existam 450 milhões de pessoas com distúrbios linfáticos, ou seja, 15% da população mundial6. No Brasil, a incidência e distribuição do linfedema é pouco conhecida. De forma semelhante, poucas são as documentações científicas reportando a associação do linfedema com os fatores sociais e econômicos na nossa região6,7.

O objetivo deste estudo foi analisar o impacto dos marcadores socioeconômicos (grau de escolaridade e renda familiar) na gravidade do linfedema das extremidades inferiores conforme a classificação de Mowlem, na região metropolitana de Salvador (BA).

 

Métodos

Foram avaliados, consecutivamente, 324 pacientes com linfedema das extremidades inferiores, atendidos pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), no período de novembro de 2005 a maio de 2010. Os pacientes tiveram acesso ao Serviço através da demanda espontânea ao ambulatório, tratando-se, portanto, de uma amostra não-probabilística.

Os doentes foram submetidos a um protocolo preestabelecido, contendo dados pessoais, tais como, idade, gênero, comorbidades, nível socioeconômico, etiologia e gravidade do linfedema, segundo a classificação de Mowlem8,9 (Quadro 1), com a concordância de mais de um examinador (dois Médicos Assistentes da Disciplina de Cirurgia Vascular do HGRS). Nos casos de linfedema bilateral, foi considerado o de maior de gravidade. Em seguida, foram estratificados quanto ao grau de escolaridade (sem escolaridade, 1º, 2º e 3º graus completos) e conforme a renda familiar (menos de 1 salário-mínimo, 1-3, 3-5, 5-7 e acima de 7 salários-mínimos), sendo estas, as variáveis analisadas.

 

 

Para analisar a relação das variáveis com a gravidade do linfedema, foi utilizada a técnica de regressão logística10, sendo adotado valor p menor que 0,05 para fatores com significância e/ou relevância estatística.

Em virtude da natureza observacional e descritiva do estudo, o tratamento dos pacientes não foi influenciado pelo mesmo e, todos os participantes desta pesquisa, foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do HGRS e foi conduzido de acordo com os princípios éticos contidos na declaração de Helsinki e com as normas locais e internacionais para boas práticas em pesquisa clínica.

Dentre os 324 pacientes estudados, 200 (62%) eram do gênero feminino e 124 (38%) do gênero masculino. A idade dos pacientes variou entre 14 e 69 anos, com mediana de 48 anos.

Quanto à presença de doenças associadas, a maioria dos pacientes (77%) apresentava obesidade no momento do diagnóstico, seguido de hipertensão arterial sistêmica (49%) e diabetes mellitus (47%).

Quanto à gravidade, 81 (25%) doentes apresentavam linfedema I, 146 (45%) Mowlem II e 97 (30%) Mowlem III.

 

Resultados

A distribuição das frequências dos pacientes conforme grau de escolaridade e gravidade da doença e renda familiar e gravidade segundo a classificação de Mowlem estão representadas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

 

 

 

 

Analisando-se comparativamente as variáveis: gravidade do linfedema versus grau de escolaridade e gravidade versus renda familiar, observou-se que 93,8% dos pacientes que apresentaram-se como Mowlem III, estavam incluídos no grupo dos pacientes sem escolaridade e/ou com renda familiar de até três salários-mínimos. Não houve registro de doença avançada em pacientes com renda familiar acima de sete salários-mínimos e/ou com terceiro grau completo. Estas relações foram estatisticamente significantes, com valor p menor que 0,05 (Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

Discussão

O linfedema é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo de líquido intersticial de alta concentração proteica, decorrente da insuficiência na drenagem linfática por anormalidades congênitas e/ou adquiridas do sistema linfático5,11 No início, o edema é discreto, mole e depressível à compressão, mas com a evolução da doença, torna-se duro e não depressível6,12 Cronicamente, esse aumento do volume do membro pode acarretar deformidades significantes, invalidez e, em grau extremo, o aspecto elefantiásico; além disso pode malignizar-se6. Pode acometer as extremidades de forma unilateral ou bilateral6.

O diagnóstico da doença é basicamente clínico e os exames de imagem, como tomografia computadorizada e linfocintilografia, têm como objetivo confirmar a suspeita diagnóstica, detectar locais de má-formação linfática, neoplasias e excluir outras causas de aumento do volume do membro8,13-15.

A frequência das linfopatias é bem menor do que a das arteriopatias e flebopatias8, contudo não é uma doença incomum. É fundamental que se conheça a incidência e as formas de tratamento do linfedema para uma atuação precoce, pois, quando não conduzido de maneira correta, podem trazer graves sequelas, limitando a vida normal do paciente.

No presente estudo, a incidência de mulheres com linfedema foi alto (62%). Essa prevalência também foi constatada por Kefeijan-Haddad et al.6 e está de acordo com os dados encontrados na literatura mundial8,16.

Observou-se uma maior prevalência do linfedema secundário em relação ao primário (93 versus 7%). Na amostra em questão, a infecção (pós-erisipela) foi a causa mais comum de linfedema secundário, respondendo por 83% dos pacientes avaliados. Esse dado está de acordo com resultados mostrados em outros trabalhos no Brasil2,8. Por outro lado, na Europa, as infecções bacterianas e fúngicas representam fatores etiológicos menos frequentes como foi demonstrado por Smith, Spittell e Schirger16 e Milroy17. O linfedema pós-cirúrgico respondeu por 10% das causas de linfedema secundário assim como demonstrado por Guedes Neto8.

Quanto à gravidade do linfedema, observou-se que apenas 25% da amostra era Mowlem I, enquanto que 45% era Mowlem II e 30% era Mowlem III. Constatamos que a maioria dos pacientes portadores de graus avançados de lindefema (Mowlem II e III) eram indivíduos sem escolaridade e/ou com nível econômico baixo. Reportamos que o nível social e econômico foi inversamente proporcional à gravidade do linfedema. Isso pode ser justificado por uma maior dificuldade de acesso ao atendimento médico, pelo tratamento inadequado e falta de orientação quanto à prevenção do linfedema após um primeiro quadro de infecção do membro. Ressalta-se que, após a lesão linfática e instalação do linfedema, a escassez de serviços especializados em terapia física complexa, atuantes pelo Sistema Único de Saúde em Salvador, pode ter contribuído por esses achados. Por outro lado, não houve registro de doença avançada em pacientes com renda familiar acima de sete salários-mínimos e/ou terceiro grau completo, corroborando os resultados do estudo.

Uma maior conscientização da necessidade do diagnóstico e tratamento precoce do linfedema poderá resultar em melhor qualidade de vida desses pacientes.

 

Conclusão

A gravidade do linfedema das extermidades inferiores, segundo a classificação de Mowlem, mostrou-se diretamente relacionada a marcadores socioeconômicos, tais como, baixo grau de escolaridade e baixa renda familiar. Outros trabalhos sobre a ocorrência e gravidade do linfedema são necessários para um melhor entendimento dos fatores relacionados e prevenção dessa enfermidade em nosso meio.

 

Referências

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Correspondência:
Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho
Clínica de Cirurgia Galon Ywata
Av. Antônio Carlos Magalhães, 3.244 - sala 1.416 - Caminho das Árvores
CEP: 41820-000 - Salvador (BA), Brasil
E mail: aquiles_tadashi@yahoo.com.br

Submetido em: 11.04.11.
Aceito em: 06.09.11.

 

 

Contribuições dos autores
Concepção e desenho do estudo: ATYC, MCSBP, VDC
Analise e interpretação dos dados: ATYC, MCSBP, VDC
Coleta de dados: ATYC, MCSBP, AJS, VDC
Redação do artigo: ATYC, GFG, MCSBP
Revisão critica do texto: AUFF, RPR, RAC
Aprovação final do artigo*: ATYC, MCSBP, VDC, GFG, AJS, AUFF, RPR, RAC
Analise estatística: ATYC, AUFF
Responsabilidade geral pelo estudo: ATYC
Informações sobre financiamento: ATYC
*Todos os autores leram e aprovaram a versao final submetida ao J Vasc Bras.
Trabalho realizado no Hospital Geral Roberto Santos - Salvador (BA), Brasil.

 

 

Errata

p. i e 298
onde se lê: Impact of socioeconomic markers in severity of lower extremity lymphedema Marcadores na gravidade do linfedema das extremidades inferiores
leia-se: Impact of socioeconomic markers in severity of lower extremity lymphedema

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