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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.11 no.1 Porto Alegre Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492012000100009 

RELATO DE CASO

 

Angioplastia subintimal após trombose tardia de stent implantado em artéria hepática de fígado transplantado

 

 

Fabricio Mascarenhas de OliveiraI; Guilherme de Souza MourãoII

IEspecialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV); Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE); Ex-residente de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular da Medimagem – Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo (SP), Brasil
IIRadiologista pela SOBRICE; Chefe do serviço de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular da Medimagem – Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

Os autores relatam um caso de estenose de artéria hepática transplantada tratada com angioplastia e stent, que evoluiu para trombose completa após 30 dias do procedimento. Realizada trombólise intra-arterial e angioplastia subintimal com sucesso. Controle angiotomográfico após 90 dias demonstra perviedade da artéria hepática.

Palavras-chaves: angioplastia; artéria hepática; transplante.


 

 

Introdução

O transplante hepático é um procedimento cirúrgico de elevada complexidade devido à necessidade de anastomoses arteriais, venosas e biliares. A artéria hepática no fígado transplantado exerce papel fundamental em relação à perfusão do enxerto por ser a principal responsável pela vascularização das vias biliares1-3. Nos casos onde há diminuição ou ausência do fluxo arterial, pode ocorrer isquemia biliar e consequentemente colestase e suas complicações.

A estenose da artéria hepática é uma complicação do transplante hepático com incidência que varia de 4,8 a 12%1-3. Destes casos, aproximadamente 65% evoluem com trombose secundária1,2. Por este motivo o diagnóstico e o tratamento precoce destas alterações hemodinâmicas podem evitar a perda do enxerto hepático.

Entretanto, a complicação vascular mais frequente e temida é a trombose da artéria hepática, cuja incidência varia de 4-26% e mortalidade de até 80% quando não se realiza a revascularização precoce ou o retransplante4-9. Os principais fatores predisponentes são a falha técnica na confecção da anastomose, rejeição do enxerto e kinking da artéria1,4-7.

Deve-se suspeitar de trombose arterial quando ocorre bacteremia de repetição, necrose biliar com ou sem estenose da anastomose biliar e necrose hepática fulminante com sepses grave. A reconstrução cirúrgica aberta foi considerada, durante muito tempo, a primeira escolha nestes casos, porém o tratamento endovascular está se tornando cada vez mais um método seguro, eficaz e pouco invasivo, pois permitea reconstituição do fluxo arterial sem a necessidade de abordagem cirúrgica aberta10,13.

Os autores descrevem um caso de trombose precoce de stent em artéria hepática transplantada tratada com trombólise e angioplastia subintimal.

 

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 47 anos, submetido a transplante hepático há seis meses por hepatite fulminante por vírus B, foi internado com quadro de dor em hipocôndrio D, acompanhado de febre, colúria, acolia fecal e aumento de transaminases.

Realizou ultrassonografia com Doppler que evidenciou hepatomegalia, dilatação das vias biliares intra-hepáticas e estenose de artéria hepática maior que 50%. Submetido à angiotomografia computadorizada, sendo confirmada a estenose na anastomose arterial do enxerto de aproximadamente 70% (Figura 1A). Optado por realizar angioplastia com implante de stent (Cooks' Formula®) montado em balão de 5,5x12 mm (Figuras 1B-D), através de punção de artéria femoral comum direita. Controle angiográfico após o procedimento demonstrou artéria hepática pérvia com fluxo satisfatório, stent adequadamente posicionado e sem estenoses residuais.

 

 

O paciente evoluiu com melhora do quadro de colangite após angioplastia e uso de antibióticos, tendo recebido alta hospitalar assintomático em uso regular de Clopidogrel 75 mg/dia.

No 30º dia pós-operatório, o paciente apresentou novo quadro de colangite (dor abdominal, colúria, acolia fecal e febre). Foi constatada na angiotomografia computadorizada, e posteriormente na arteriografia, trombose completa da artéria hepática no segmento do stent previamente implantado (Figuras 2A e B).

 


 

O paciente foi submetido a cateterismo "super seletivo" da artéria hepática com microcateter e fio-guia hidrofílico 0,014" posicionado no segmento trombosado da artéria sendo iniciado "bolus intra-arterial" de 30 mg de Alteplase (Actilyse) seguido de 50 mg em bomba de infusão contínua por um período de 18 horas. Após o término da trombólise, realizou-se nova arteriografia que demonstrou presença de trombos residuais no segmento intra-stent da artéria hepática e fluxo distal diminuído (Figuras 2C e D).

Após diversas tentativas sem sucesso de ultrapassar as áreas de trombose do stent com fio-guia, optou-se por passagem subintimal do mesmo seguida de angioplastia deste segmento com balão de 4,5x15 mm, e esmagamento do stent na parede do vaso (Figuras 3A e B). Arteriografia de controle demonstrou perviedade da artéria hepática sem estenose hemodinamicamente significativa, compressão do stent na parede da artéria e fluxo distal satisfatório.

 

 

O paciente evoluiu assintomático durante o seguimento clínico, tendo recebido alta no 10º dia de pós-operatório. O controle com angiotomografia realizado 90 dias após o procedimento evidenciou artéria hepática pérvia, sem estenoses residuais, com fluxo distal adequado e stent colabado na parede do vaso (Figuras 4A-D).

 

 

Discussão

A estenose da artéria hepática transplantada apresenta evolução mais insidiosa que a trombose, entretanto estes pacientes podem cursar com quadro de isquemia ou oclusão do enxerto, sepses, colestase, estenose biliar, além de trombose arterial em 65% dos casos2,5,6. Por estes motivos, deve-se detectar precocemente a estenose da anastomose da artéria hepática com intuito de evitar tais complicações. Assim, alguns autores advogam o uso da ultrassonografia com Doppler diariamente até a alta do paciente no pós-operatório do transplante hepático. Nos casos onde há alteração no fluxo caracterizada principalmente por índice de resistência menor que 0,5, a angiotomografia computadorizada ou arteriografia torna-se mandatórios10-12.

Pode-se tratar a estenose da artéria hepática transplantada com cirurgia ou método endovascular. A despeito de não existirem estudos randomizados comparando os dois métodos, a tendência atual é a utilização da angioplastia no primeiro momento por ter menor morbimortalidade. A angioplastia com balão apresenta taxa de sucesso de 93,3 e 6,7% de complicação imediata, com reestenose de até 33,3% em 2 anos8. Com o uso de stent, relatos isolados demonstram taxa de perviedade maior que 75% em 20 meses10, entretanto não há consenso na literatura quanto ao seu uso primário.

A trombose da artéria hepática permanece um desafio terapêutico visto que é a principal causa de retransplante e falha do enxerto. Nestes casos, torna-se difícil decidir entre a revascularização na fase aguda e o retransplante na fase tardia (método tradicional) versus o tratamento endovascular. Alguns estudos demonstraram taxa de retrombose de 22% e taxa de perviedade de enxerto de 65% em 6–18 meses em pacientes submetidos à revascularização cirúrgica sem retransplante4,10. Nos casos onde se opta por retransplante, a mortalidade aproxima-se de 50%4.

Nos últimos anos, o tratamento endovascular incluindo a trombólise intra-arterial, angioplastia transluminal percutânea e uso de stent vem apresentando resultados encorajadores (taxa de sucesso maior que 75% em algumas séries), porém controversos devido ao risco de sangramento4,6,11. Até 2009, cerca de 70 casos em 16 séries foram publicados, sendo descrita uma taxa de sucesso de 68% após trombólise com posterior angioplastia ou implante de stent em 62% destes pacientes10-12. A principal complicação observada foi sangramento com mortalidade por hemorragia intra-abdominal em 0,05% dos casos. Por conta desta diminuta morbimortalidade em comparação ao tratamento cirúrgico convencional, há uma tendência da literatura em indicar primariamente o tratamento endovascular com intuito de recuperar o enxerto hepático sem a necessidade de retransplante. A exceção se faz nos casos de falha da trombólise, complicações ou disfunção do enxerto, pois nestas situações o retransplante deve ser sempre a primeira opção11,12.

No caso descrito, foram realizadas diversas tentativas de revascularizar a artéria hepática transplantada com intuito de salvamento do enxerto. A angioplastia subintimal com balão, após a trombose do stent, foi considerada a última opção endovascular antes do retransplante. A melhora clínica do paciente e a perviedade sem estenoses residuais da artéria hepática após 90 dias do procedimento são animadores, entretanto um único relato não é capaz de predizer a taxa de sucesso e a perviedade em longo prazo para este tipo específico de intervenção.

 

Referências

1. Abad J, Hidalgo EG, Cantarero JM, et al. Hepatic artery anastomotic stenosis after transplantation: treatment with percutaneous transluminal angioplasty. Radiology 1989;171(3):661-2.         [ Links ]

2. Boyvat F, Aytekin C, Harman A, et al. Endovascular stent placement in patients with hepatic artery stenoses or thromboses after liver transplant. Transplant Proc. 2008;40(1):22-6.         [ Links ]

3. Chen GH, Wang GY, Yang Y, et al. Single-center experience of therapeutic management of hepatic artery stenosis after orthotopic liver transplantation. Report of 20 cases. Eur Surg Res. 2009;42(1):21-7.         [ Links ]

4. Cotroneo AR, Di Stasi C, Cina A, et al. Stent placement in four patients with hepatic artery stenosis or thrombosis after liver transplantation. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(6):619-23.         [ Links ]

5. Denys AL, Qanadli SD, Durand F, et al. Feasibility and effectiveness of using coronary stents in the treatment of hepatic artery stenosis after orthotopic liver transplantation: preliminary report. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1175-9.         [ Links ]

6. Jeon GS, Won JH, Wang HJ, et al. Endovascular treatment of acute arterial complications after living-donor liver transplantation. Clin Radiol. 2008;63(10):1099-105.         [ Links ]

7. Kisilevzky NH, Freitas JMM, Pandullo FL, et al. Estenose arterial pós-transplante hepático: tratamento com angioplastia transluminal percutânea. Rev Col Bras Cir. 1998;25(3):214-6.         [ Links ]

8. Kodama Y, Sakuhara Y, Abo D, et al. Percutaneous transluminal angioplasty for hepatic stenosis after living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2006;12(3):465-9.         [ Links ]

9. Orons PD, Zajko AB, Bron KM, et al. Hepatic artery angioplasty after liver transplantation: experience in 21 allografts. J Vasc Interv Radiol. 1995;6(4):523-9.         [ Links ]

10. Saad WEA, Davies MG, Saad NEA, et al. Catheter thrombolysis of trombosed hepatic arteries in liver transplant recipients: predictors of success and role of thrombolysis. Vasc Endovasc Surg. 2007;41(1):19-26.         [ Links ]

11. Singhal A, Mukherjee I, Stokes K, et al. Continuous intraarterial thrombolysis for early hepatic artery thrombosis following liver transplantation: case report. Vasc Endovascular Surg. 2010;44(2):134-8.         [ Links ]

12. Singhal A, Stokes K, Sebastian A, et al. Endovascular treatment of hepatic artery thrombosis following liver transplantation. Transpl Int. 2010;23(3):245-56.         [ Links ]

13. Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Stent-graft for the management of hepatic artery rupture subsequent of transcatheter thrombolysis and angioplasty in a liver transplant recipient. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31(Suppl 2):S104-7.         [ Links ]

 

 

Correspondência
Fabricio Mascarenhas de Oliveira
Rua Guararapes, 228 –apto 44
CEP: 04561-000 – São Paulo (SP), Brasil
E-mail: fabriciomasc@uol.com.br

Submetido em: 12.11.09.
Aceito em: 01.06.11.
Conflito de interesse: nada a declarar.

 

 

Contribuições dos autores
Concepção e desenho do estudo: FMO
Análise e interpretação dos dados: FMO; GSM
Coleta de dados: FMO; GSM
Redação do artigo: FMO
Revisão crítica do texto: FMO; GSM
Aprovação final do artigo*: FMO; GSM
Análise estatística: N/A.
Responsabilidade geral do estudo: FMO
Informações sobre o financiamento: FMO, GSM.
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
Trabalho realizado na Medimagem – Hospital Beneficência Portuguesa – São Paulo (SP), Brasil.