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Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.11 no.1 Porto Alegre Mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492012000100010 

RELATO DE CASO

 

Tratamento endovascular da coarctação da aorta: relato de caso

 

 

Aquiles Tadashi Ywata de CarvalhoI,IV; Gibran Swami Alcoforado SilvaII; Maria Clara Sampaio Barretto PereiraIII; Aleksandro de Jesus SantosIV; Vinicius Cruz MajdalaneIV; Vanessa Prado dos SantosI; Roberto Pastor RubeizIV; Roberto Augusto CaffaroV

IMestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil
IICirurgião Vascular do Hospital Geral Roberto Santos – Salvador (BA), Brasil
IIIAcadêmica de Medicina da Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC) – Salvador (BA), Brasil
IVAssistente da Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Geral Roberto Santos – Salvador (BA), Brasil
VProfessor Doutor; Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

A coarctação da aorta é uma malformação cardiovascular congênita de elevada prevalência. É caracterizada por um estreitamento da aorta torácica, geralmente logo abaixo da artéria subclávia esquerda. É mais frequente no sexo masculino na razão de 2 a 3:1. O quadro clínico habitualmente é composto por hipertensão arterial em membros superiores e diminuição de pulsos em membros inferiores. Tradicionalmente, o tratamento proposto é cirúrgico, mas a técnica endovascular vem sendo descrita com bons resultados. Relatamos um caso de um paciente do sexo masculino, 24 anos, quadro clínico de claudicação dos membros inferiores e hipertensão arterial sistêmica difícil de controlar há sete anos, com diagnóstico de coarctação da aorta sem outras malformações associadas. O tratamento endovascular foi realizado através de angioplastia da coarctação e implante de endoprótese vascular.

Palavras-chave: coaração aórtica; procedimentos endovasculares; angioplastia.


 

 

Introdução

A coarctação da aorta (CoAo) é responsável por cerca de 5 a 8%1-3 das cardiopatias em geral, com incidência de 6 a 8% dos nascidos vivos. É conceituada como um estreitamento, constrição, normalmente na região ístmica da aorta, entre a artéria subclávia esquerda e o ductus arteriosus4. Quando não tratada pode evoluir com complicações precoces como insuficiência cardíaca no período neonatal, ou tardias como aneurismas, dissecções, coronariopatia e hemorragia intracraniana consequentes à hipertensão arterial secundária à coarctação5. O tratamento cirúrgico é a opção terapêutica tradicional, com bons resultados na evolução6-8.

Os procedimentos endovasculares para a coarctação da aorta vêm ganhando espaço na literatura. A angioplastia com balão, e sua associação com o uso de stents e endopróteses, vem sendo aperfeiçoada nos últimos anos com objetivo de minimizar as complicações do tratamento, que podem ser oriundas da dilatação da área estreitada, como a rotura e a reestenose6. Atualmente, em séries de casos publicadas na literatura mundial, o tratamento endovascular da coarctação aórtica tem se mostrado um procedimento seguro e eficaz a curto e médio prazo, com resultados promissores e redução da morbimortalidade cirúrgica, devido a seu caráter pouco invasivo6-8. Este artigo relata o caso de um paciente de 24 anos com CoAo, sintomático, submetido à angioplastia seguida de implante de endoprótese aórtica, descrevendo os resultados do tratamento.

 

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 24 anos, branco, atendido pelo Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Geral Roberto Santos, com história de claudicação intermitente das extremidades inferiores (coxas), para aproximadamente 1.000 metros, associada à hipertensão arterial há sete anos, demandando uso de esquema anti-hipertensivo com quatro drogas, Clonidina 0,400 mg/dia; Enalapril 20 mg/dia; Nifedipina Retard 40 mg/dia e Hidroclorotiazida 50 mg/dia, regularmente. Ao exame físico apresentava pressão arterial (PA): 180/120 mmHg, sem sopros abdominais. Os membros superiores apresentavam pulsos simétricos e amplos e os pulsos nos membros inferiores não se encontravam palpáveis. A pressão arterial encontrava-se discrepante entre os membros inferiores e superiores, sendo 180/120 mmHg nos braços e 60/30 mmHg nas pernas. O índice tornozelo-braço não foi avaliado. A ausculta das artérias carótidas não revelou sopros. A ausculta cardíaca demonstrava um ritmo regular, em dois tempos, sem sopros. Os demais dados do exame físico completo apresentavam-se normais.

Na avaliação pré-operatória foram realizados os seguintes exames:

1. Ecodopplercardiograma: normal (fração de ejeção: 73%).

2. Exames laboratoriais: valores dentro dos padrões de normalidade.

3. Exames de imagem: realizou-se angiotomografia (Figuras 1 e 2) com visualização de estreitamento aórtico compatível com coarctação do segmento torácico proximal, logo após emergência da artéria subclávia esquerda, com suboclusão local. Angiografia de subtração digital, realizada pré-procedimento endovascular para o tratamento, confirmou o achado tomográfico.

 

 

 

 

O paciente foi levado à sala cirúrgica da hemodinâmica, onde foi submetido à anestesia geral para a realização do tratamento endovascular da CoAo. Após o preparo da pele e a colocação de campos estéreis, foi realizada incisão oblíqua supra-inguinal direita, com dissecção da artéria ilíaca comum homolateral. Puncionada a artéria ilíaca comum direita e realizada a angiografia diagnóstica com cateter de Pigtail® 5fr centimetrado, confirmando lesão suboclusiva da aorta torácica. Foi realizada heparinização sistêmica com 5.000 unidades da medicação. Em seguida, procedeu-se a introdução de fio guia hidrofílico tipo Road Runner® (Cook) e foram realizadas dilatações da região da estenose com balões de tamanhos progressivos (6x30, 8x40 e 10x40 mm), cuidadosamente (Figura 3). A angiografia de controle pós-angioplastia evidenciou estenose residual da aorta torácica de aproximadamente 50%, associada à retração elástica. Então, procedeu-se passagem de fio guia rígido através de cateter de Pig Tail®. Desta maneira, foi possível o acesso da endoprótese ao sítio da coarctação através da artéria ilíaca comum direita. Foi realizado o implante de endoprótese do tipo Valiant® (Medtronic) com fixação proximal na aorta logo após a origem da artéria subclávia esquerda (Figura 4), seguido de acomodação da endoprótese com balão complacente do tipo Coda® (Cook) (Figura 5). O procedimento teve duração de aproximadamente 90 minutos, não houve necessidade de hemotransfusão e o paciente foi encaminhado à unidade de terapia intensiva.

 

 

 

 

 

 

No pós-operatório imediato, logo após o término do procedimento, já foi possível palpar os pulsos nos membros inferiores (simétricos e amplos), sem gradiente pressórico entre estes e os membros superiores; também apresentou-se melhora da claudicação intermitente e melhor controle dos níveis tensionais. Atualmente, o paciente está em uso de enalapril 10 mg/dia, isoladamente; ele recebeu alta no quarto dia de pós-operatório e vem em acompanhamento ambulatorial.

 

Discussão

A CoAo representa o estreitamento excêntrico da aorta descendente na região entre a artéria subclávia esquerda e o ducto arterioso. É característica a discrepância dos pulsos e da pressão arterial sistólica entre os membros superiores e inferiores, com diminuição ou ausência de pulsos femorais. A suspeita clínica pode ser feita durante um exame físico rotineiro.

A CoAo pode estar associada a outras malformações congênitas como persistência do canal arterial em 48,1%, alterações da válvula aórtica em 12,8% e comunicação interventricular em 11,4% dos pacientes pediátricos9. Portanto, pode apresentar largo espectro sintomatológico geralmente associado à insuficiência cardíaca e complicações infecciosas do trato respiratório. No exame físico, nestes casos, é comum o achado de hipertensão arterial sistêmica severa, sopro cardíaco e hiperfonese de segunda bulha. O ecocardiograma transtorácico pode evidenciar hipertrofia ventricular esquerda e válvula aórtica bicúspide. No caso em questão, não foram diagnosticadas anomalias congênitas associadas.

A correção cirúrgica tem sido o procedimento de escolha para a CoAo, podendo melhorar o controle da hipertensão arterial6-8. No entanto, a literatura mostra que a hipertensão arterial pode persistir entre os pacientes em que o tratamento cirúrgico da coarctação foi realizado com sucesso5. Numerosos fatores têm sido implicados na manutenção de níveis tensionais elevados nos pacientes operados, tais como a idade e peso em que foi realizado o tratamento cirúrgico, a técnica empregada, as características anatômicas e o tempo de seguimento após o procedimento5. Pacientes operados devem ser continuamente acompanhados para avaliar os níveis pressóricos e a presença de resposta hipertensiva aos esforços5. Com vistas ao controle sintomático bem como à profilaxia das complicações, o tratamento é tradicionalmente indicado quando do diagnóstico, geralmente posterior à insidiosa instalação do quadro clínico. As principais indicações descritas na literatura são: falência cardíaca na primeira infância e diagnóstico tardio em crianças maiores ou adultos com sintomatologia presente, com gradiente pressórico entre os membros superiores e inferiores acima de 20 mmHg10. No presente relato de caso foi indicada a intervenção em razão da hipertensão de difícil controle associada à claudicação limitante dos membros inferiores.

A angioplastia por balão, com o uso de stent ou endoprótese, desponta como uma alternativa promissora no tratamento da CoAo, com baixos índices de complicações como aneurismas, dissecções, rotura, hipertensão e coarctação recorrente ou residual11 a médio e longo prazo, sofrendo influência da idade do paciente e do local anatômico da lesão12.

Após a angioplastia com implante de stent, o gradiente de pressão melhora parcial ou completamente, podendo ocorrer a redução da necessidade de medicações anti-hipertensivas, conforme observado no caso descrito neste trabalho. Os resultados são melhores do que os obtidos com a dilatação com balão isoladamente6. Resultados similares ao do presente relato foram alcançados por outros autores10-15, demonstrando os claros benefícios no manejo da hipertensão arterial após a angioplastia com implante de stents para CoAo.

O tratamento endovascular da coarctação da aorta descrito no presente relato de caso soma-se aos demais presentes na literatura, reforçando a idéia de uma opção terapêutica eficaz, segura, com baixo índice de complicações e menos invasiva para pacientes na idade adulta. O seguimento a longo prazo deve ser realizado com atenção nestes casos. Entretanto, um maior número de estudos controlados é necessário para se estabelecer o real papel do procedimento endovascular nesta afecção.

 

Referências

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Correspondência
Aquiles Tadashi Ywata de Carvalho
Clínica de Cirurgia Galon Ywata
Av Antônio Carlos Magalhães, 3.244 – sala 1.416 – Caminho das Árvores
CEP 41820-000 – Salvador (BA), Brasil
E-mail: aquiles_tadashi@yahoo.com.br

Submetido em: 12.04.11.
Aceito em: 07.07.11.
Conflito de interesse: nada a declarar.

 

 

Contribuições dos autores
Concepção e desenho do estudo: ATYC, MCSBP, GSAS
Análise e interpretação dos dados: ATYC, MCSBP, VCM
Coleta de dados: ATYC, MCSBP, AJS
Redação do artigo: ATYC, MCSBP, VPS
Revisão crítica do texto: VPS, RPR, AJS, RAC
Aprovação final do artigo*: ATYC, MCSBP, VCM, AJS, RPR, RAC, VPS
Análise estatística: N/A
Responsabilidade geral pelo estudo: ATYC
Informações sobre financiamento: ATYC
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.
Trabalho realizado no Hospital Geral Roberto Santos – Salvador (BA), Brasil.

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