Tratamento da síndrome de roubo de fístula arteriovenosa pela técnica de revascularização distal e ligadura arterial: relato de três casos

RELATO DE CASO

Tratamento da síndrome de roubo de fístula arteriovenosa pela técnica de revascularização distal e ligadura arterial: relato de três casos

Treatment of hemodialysis access steal syndrome by distal revascularization arterial ligature: report of three cases

Afonso César Polimanti^I; Sidnei José Galego^II; Rafael Vilhena de Carvalho Fürst^I; Gabriela da Silveira Moraes^III; Rafael Camacho da Silva Barbosa^III; Sônia Regina Silveira^IV; Maria do Carmo Silva Neves Kawhage^IV; João Antônio Correa^V

^IMédicos Assistentes da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIProfessor Livre-Docente da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IIIAcadêmicos do Sexto ano de Medicina da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^IVCoordenadoras do Centro Integrado de Nefrologia de São Caetano do Sul (CINSCS) - São Caetano do Sul (SP), Brasil

^VProfessor Regente da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da FMABC - Santo André (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Fístulas arteriovenosas para hemodiálise podem apresentar complicações a longo prazo. Entre as complicações mais raras, há a isquemia distal por síndrome de roubo. Os autores relataram a experiência de três casos de pacientes portadores de fístulas braquiocefálicas, em funcionamento por longo prazo e que evoluíram com isquemia crítica do membro, sem resposta com tratamento clínico. Com o intuito de tratar esta afecção e preservar o acesso vascular, optou-se pela realização da revascularização distal interposta por ligadura arterial. Devido à raridade dos casos, relatou-se a experiência e apresentou-se uma revisão de literatura.

Palavras-chave: derivação arteriovenosa cirúrgica; isquemia; hemodiálise; fístula arteriovenosa; terapêutica.

ABSTRACT

Arteriovenous fistulas for hemodialysis may present long-term complications. Among the least frequent complications, there is the steal syndrome. The authors report the experience of three patients that presented with critical limb ischemia years after the access confection of brachiocephalic arteriovenous fistulas, with little response to clinical treatment. Distal revascularization interval ligation was performed in all cases, with good outcome. Due to small quantity of the cases, we decided to report the experience and review the literature on the subject.

Keywords: arteriovenous shunt; ischemia; hemodialysis; arteriovenous fistula; therapeutic.

Introdução

A prevalência de pacientes renais crônicos que necessitam de hemodiálise é alta. No Brasil, estima-se que há mais de 77.500 pacientes em diálise¹. Dos métodos dialíticos existentes, a hemodiálise é o mais bem tolerado pelos pacientes. Para a sua realização há a necessidade de um acesso vascular funcional^1,2. A fístula arteriovenosa (FAV) é o melhor acesso vascular para esta finalidade, pois apresenta poucas complicações e possibilita o tratamento por longo prazo, prolongando, assim, a vida destes pacientes².

As principais complicações da FAV são: trombose, infecção, pseudoaneurisma e, mais raramente, isquemia distal³. Esta ocorrência é evidenciada por meio de um quadro clínico bem característico, a chamada síndrome de roubo, que, em casos mais graves, pode causar até a perda do membro⁴.

O tratamento mais comum é a ligadura da FAV para o reestabelecimento do fluxo sanguíneo distal⁵. Este procedimento inutiliza o acesso vascular e obriga o cirurgião a buscar um novo acesso, o que por vezes é muito difícil. Uma alternativa, ainda pouco utilizada no Brasil, é a revascularização distal interposta por ligadura (distal revascularization interval ligation - DRIL)^6-8. Este procedimento é uma alternativa à simples ligadura que, além de tratar a isquemia, preserva o acesso e garante o tratamento dialítico⁵.

O objetivo deste estudo foi relatar três casos de isquemia crítica por síndrome de roubo tratados com DRIL e apresentar uma revisão da literatura.

Descrição do caso

No caso 1, paciente de sexo masculino, 67 anos, diabético, renal crônico dialítico por nefroesclerose diabética, em pós-operatório tardio de quatro anos de confecção de fístula braquiocefálica à esquerda, evoluindo com história de claudicação de braço, com necessidade de ajuda para atividades domésticas e dor em repouso durante a diálise. Ao exame físico, o paciente apresentava pulso axilar e braquial presentes e cheios; ausência de pulso distal; frêmito em veia cefálica desde prega cubital até sulco deltopeitoral, com veia maturada; alteração de pilificação e atrofia de membro distal à FAV associada ao gradiente térmico em terço distal de antebraço e mão. A ultrassonografia Doppler evidenciou fluxo bifásico em artéria axilar e braquial, com inversão de fluxo distal à anastomose arteriovenosa. Artérias radial e ulnar distais com baixo fluxo, de difícil captação e com padrão monofásico de baixa resistência, sugestivo de isquemia distal. Fluxo monofásico de baixa resistência e alto fluxo em veia cefálica de braço, não-sugestivo de estenoses no acesso.

O caso 2, paciente de sexo masculino, 62 anos, diabético, hipertenso, renal crônico dialítico por nefroesclerose diabética, em pós-operatório tardio de oito anos de confecção de fístula braquiocefálica à esquerda, evoluindo com dor em repouso às sessões de diálise, com achados clínicos e ultrassonográficos semelhantes ao do caso anterior.

O caso 3, paciente de sexo masculino, 74 anos, hipertenso, renal crônico dialítico por nefroesclerose hipertensiva, em pós-operatório de dois anos de confecção de fístula braquicefálica à esquerda, evoluindo há três meses, com claudicação de braço e dor em repouso às diálises.

Realizou-se, inicialmente, nos três casos, tratamento clínico, baseado em exercícios físicos com o membro afetado, antiagregação plaquetária e uso de estatinas sem melhora significativa.

Em razão da falha do tratamento clínico, optou-se por DRIL, sendo utilizado nos casos 1 e 2 como substituto arterial À veia basílica de braço, confeccionando enxerto com anastomose distal na bifurcação da artéria braquial.

No caso 3, identificou-se, no intraoperatório, que a veia basílica do braço apresentava sinais de flebite e oclusão em seu segmento proximal, impossibilitando seu uso como substituto arterial. Desse modo, optou-se por utilizar a veia safena magna de coxa direita. Esse paciente apresentava também a anastomose arteriovenosa na topografia da bifurcação da artéria braquial, o que motivou os médicos a modificarem a tática cirúrgica, confeccionando-se a anastomose distal do enxerto na artéria radial proximal, imediatamente após a bifurcação, seguido de ligadura da mesma, como mostra a Figura 1. Optou-se pela artéria radial por sua anatomia mais superficial e pela menor repercussão na sua ligadura na perfusão da mão, em comparação com a artéria ulnar.

Os pacientes evoluíram sem intercorrências, sendo mantido o seguimento por seis meses, com enxerto e acesso para hemodiálise pérvios.

Discussão

A inversão fisiológica do fluxo no pós-operatório da confecção de FAVs é comum⁹. Sintomas de isquemia são raros e geralmente são compensados por vasodilatação distal¹⁰. Estes sintomas podem ocorrer devido à maior gravidade de doença aterosclerótica na porção da artéria distal à anastomose arteriovenosa⁹.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico, caracterizando-se por palidez cutânea, diminuição de pulsos distais ao acesso, claudicação do membro, podendo apresentar inclusive parestesias e lesões tróficas¹¹. No que concerne ao exame físico armado, pode-se identificar nestes pacientes uma queda do índice braquiobraquial à aferição com Doppler de ondas contínuas. O índice de pressão sistólica de punho abaixo de 0,57 tem correlação com a isquemia sintomática de membro superior^9,12.

É relatado também na literatura a ocorrência de síndrome de roubo em fístulas de membro inferior. Malgor et al. citam a ocorrência desta afecção em um pós-operatório recente de FAV reta e sintética em membro inferior direito, apresentando-se clinicamente com sinais de frialdade do membro, claudicação de início recente e queda significativa no índice tornozelo braquial, de forma semelhante à clínica documentada em membros superiores. O paciente foi submetido à DRIL com remissão dos sintomas e manutenção do acesso¹³.

O paciente pode ocasionalmente apresentar parestesias distais à anastomose arteriovenosa, que ocorrem devido à diminuição do fluxo do vasa nervorum. Este quadro tende a ser autolimitado⁴. O estudo eletrofisiológico permite o diagnóstico diferencial com outras doenças com clínica semelhante, como a síndrome do túnel do carpo^14,15.

A ultrassonografia Doppler identifica a causa da isquemia por meio da comprovação da inversão de fluxo da artéria braquial distal à anastomose e pela diminuição de fluxo nas artérias do antebraço distal. É importante, neste exame, a documentação de um leito distal para a confecção do enxerto e a comprovação da perviedade do arco palmar para programação cirúrgica^16-18.

Há, para o tratamento da síndrome isquêmica em pacientes com fístulas altas, várias técnicas descritas para diminuir o fluxo da FAV, reduzindo, consequentemente, o quadro isquêmico distal e interrompendo a inversão de fluxo da artéria distal^8,19-21.

Abordando-se o segmento venoso imediatamente após a anastomose arteriovenosa, pode-se realizar uma plicatura da parede venosa por meio de uma sutura contínua longitudinal na parede da veia arterializada, diminuindo seu diâmetro e, por consequência, seu fluxo, como mostra a Figura 2A. Como esta técnica gera estenose hemodinamicamente significativa, tem-se uma alta taxa de trombose da FAV em seu seguimento¹⁹.

A DRIL consiste na confecção de um enxerto da artéria braquial proximal à anastomose arteriovenosa para a artéria, imediatamente após a anastomose arteriovenosa, seguida de ligadura da artéria braquial à FAV, como mostra a Figura 2B. Essa técnica tem uma alta taxa de melhora clínica, porém apresenta a desvantagem de que a perfusão do membro depende exclusivamente da perviedade do enxerto, pois a artéria nativa é ligada durante o procedimento⁸.

É descrito também na literatura o tratamento da síndrome de roubo pelo uso do fluxo das artérias distais. Procede-se à confecção de uma derivação da veia arterializada, imediatamente proximal à anastomose arteriovenosa, para a artéria radial em terço proximal de antebraço, seguida de ligadura da veia arterializada junto à anastomose arteriovenosa, conforme ilustra a Figura 2C. Esta técnica cita a possibilidade de revascularizar o membro sem a necessidade da ligadura da artéria nativa. Tende a diminuir o fluxo da fístula, não apresentando ainda relatado o seu seguimento a longo prazo²⁰.

Quando as opções técnicas falham, ou não é possível a revascularização do membro por calcificação extensa, a ligadura da fístula pode resolver os sintomas isquêmicos, criando a necessidade da obtenção de um novo acesso²¹.

Conclusão

A síndrome de roubo sintomática é rara e passível de ser tratada com preservação do acesso para hemodiálise.

Submetido em: 24.07.11.

Aceito em: 11.01.12.

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nada a declarar.

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo: ACP, RVCF, GSM, RCSB

Análise e interpretação dos dados: ACP, SJG, RVCF, GSM, RCSB, SRS, MSCSNK

Coleta de dados: ACP, RVCF, GSM, RCSB

Redação do artigo: ACP, SJG, RVCF, GSM, RCSB, SRS, MSCSNK, JAC

Revisão crítica do texto: ACP, SJG, RVCF, SRS, MSCSNK, JAC

Aprovação final do artigo*: ACP, SJG, RVCF, GSM, RCSB, SRS, MSCSNK, JAC

Análise estatística: ACP, RVCF

Responsabilidade geral pelo estudo: ACP, SJG, RVCF, SRS, MSCSNK, JAC

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado na Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) - Santo André (SP), Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  24 Jul 2011
• Aceito
  11 Jan 2012