Síndrome do roubo coronário-subclávio: relato de caso e revisão da literatura

RELATO DE CASO

Síndrome do roubo coronário-subclávio: relato de caso e revisão da literatura

Steal coronary-subclavian syndrome: case report and literature review

Jean Carlo Miiller^I; Patrick Cardoso Candemil^II; João Marcelo Goncalves da Rocha Loures^III; Fabrício Martins Zucco^III; Walmor Erwin Belz^III; Nilceu Gomes da Rocha Loures^III; Marco Rodrigo Ortiz^III; Rogério Sanchez Garcia^IV

^IMédico Angiologista da equipe de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Isabel de Blumenau; Professor na cadeira de Angiologia do curso de Medicina da Fundação Universitária de Blumenau (FURB) - Blumenau (SC), Brasil

^IIChefe da equipe de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Isabel de Blumenau - Blumenau (SC), Brasil; Professor na cadeira de Angiologia e Cirurgia Vascular do Curso de Medicina da FURB - Blumenau (SC), Brasil

^IIIMembros da equipe de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Isabel de Blumenau - Blumenau (SC), Brasil

^IVAcadêmico do curso de Medicina da FURB - Blumenau (SC), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

O fenômeno do roubo coronário-subclávio é definido como o fluxo sanguíneo invertido de uma artéria coronária, por meio de enxerto de artéria mamária interna em direção à subclávia médio-distal, e ocorre devido à estenose significativa ou oclusão total da porção proximal desta última. É uma causa rara, mas significante, de isquemia cardíaca após cirurgia de revascularização miocárdica e pode originar uma síndrome de mesmo nome e com manifestações típicas. Relatou-se o caso de um paciente com esta enfermidade, que foi submetido à angioplastia percutânea com implante de stent. Também revisou-se a literatura a respeito.

Palavras-chave: artéria subclávia; síndrome do roubo subclávio; síndrome do roubo coronário-subclávio.

ABSTRACT

The phenomenon of coronary-subclavian steal is defined as the reversed blood flow in a coronary artery, through internal mammary artery graft towards medial-distal subclavian artery, which happens due to severe stenosis or total occlusion of the proximal portion of the latter. It is a rare but significant cause of cardiac ischemia after coronary artery bypass surgery and it can cause a syndrome of the same name and with typical manifestations. We have reported the case of a patient with this disease, who underwent percutaneous angioplasty with stent implantation, and we also reviewed the literature on the subject.

Keywords: subclavian artery; subclavian steal syndrome; coronary-subclavian steal syndrome.

Introdução

Os avanços da Cardiologia Intervencionista têm feito da angioplastia coronariana com stent uma opção cada vez mais atraente para pacientes com doença aterosclerótica¹. Dessa forma, atualmente, os pacientes encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tendem a ter doença coronariana mais extensa, frequentemente associada à aterosclerose em outros territórios vasculares².

O fenômeno do roubo coronário-subclávio é definido como o fluxo sanguíneo invertido de uma coronária, por meio de um enxerto da artéria mamária interna esquerda (AMIE) em direção à subclávia médio-distal, e ocorre devido à estenose significativa ou oclusão total da porção proximal desta última¹. Sua ocorrência é rara², porém apresenta morbidade significativa com possíveis complicações³, originando-se a Síndrome do Roubo Coronário-Subclávio (SRCS). Deve ser suspeitada em pacientes no pós-operatório de CRM, com uso da AMIE como conduto, com precordialgia do tipo Angina Pectoris recorrente, principalmente quando os sintomas forem desencadeados pelo esforço físico².

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, 68 anos, hipertenso e dislipidêmico, com história de CRM há 12 anos com uso de AMIE, iniciou quadro de dor em hemitórax esquerdo tipo Angina Pectoris aos médios esforços, principalmente nas atividades envolvendo os membros superiores, associada à dispneia leve e sudorese. Negava claudicação de membros, tontura ou síncope. Não apresentava sopros, tinha pulsos amplos e simétricos nos membros superiores e inferiores. A pressão arterial aferida no membro superior direito era 150/75 mmHg e no esquerdo 80/50 mmHg.

Foi submetido inicialmente à cintilografia miocárdica, cujo resultado apontou área isquêmica na parede anterior. Continuou a investigação com angiografia coronariana percutânea, na qual inversão de fluxo em artéria descendente anterior foi constatada (Figura 1), mesmo em repouso, com esta nutrindo a AMIE e desaguando seu fluxo na artéria subclávia esquerda (ASE) médio-distal, que se encontrava ocluída proximalmente (Figuras 2 e 3). Realizou também eco-Doppler colorido de artérias cervicais, em que constatou-se à esquerda o fenômeno do roubo da artéria subclávia.

A despeito da oclusão, optou-se pela realização de angioplastia percutânea com implante de stent na ASE, por meio de punção retrógrada das artérias femoral comum direita e braquial esquerda, utilizando-se a técnica de Seldinger. Após o procedimento, constatou-se boa perviedade do segmento tratado (Figura 4). O paciente apresentou regressão dos sintomas no pós-operatório, com cintilografia miocárdica de controle apresentando melhora do padrão isquêmico.

Discussão

A artéria mamária interna, ou torácica interna, foi utilizada pela primeira vez como conduto para CRM, em 1970⁴, e atualmente é o enxerto de escolha, sendo utilizada em cerca de 90% dos pacientes submetidos a este procedimento². Isto se deve às vantagens extensamente descritas na literatura, tais como: proporcionar maior taxa de patência em comparação aos enxertos de veia safena⁵, ser raramente fonte de doença aterosclerótica⁵ - mesmo nestes casos são relatadas altas taxas de sucesso com angioplastia⁶ - e apresentar problemas oclusivos raros, habitualmente ocorrendo no segmento distal, na zona de anastomose com a artéria coronária, geralmente por reação proliferativa local⁷.

Na ASE, estima-se que a prevalência de estenose, mais comumente encontrada no segmento proximal (85% dos casos)⁷, na população geral, varie de 0,5 a 6,8%², sendo de 3,5 a 5,3% nos pacientes coronarianos potencialmente cirúrgicos e de 11,8 a 18,7% nos indivíduos com doença arterial periférica (DAP), tendo, portanto, esta comorbidade o maior valor preditivo para a ocorrência desse tipo de estenose^3,8.

A SRCS teve seus primeiros casos descritos na década de 1970 por Tyras e Barner⁵, sendo considerada uma complicação incomum da CRM⁹, com incidência de 0,5 a 2% do total de pacientes operados⁴. Outrossim, supõe-se que esta incidência venha aumentando devido à idade dos pacientes submetidos ao bypass coronariano ser cada vez maior, visto que os fatores de risco para doença coronariana são os mesmos da estenose da ASE¹⁰.

A etiologia da SRCS é quase que invariavelmente aterosclerótica, embora tenham sido descritos casos em pacientes com arterite de Takayasu¹⁰ ou malformações da AMIE, como a presença de fístulas arteriovenosas¹¹.

A fisiopatologia é paralela à da Síndrome do Roubo da Subclávia (SRS), descrita em 1961, por Reivich¹², na qual a artéria vertebral apresenta fluxo reverso em direção à subclávia, ocorrendo devido à estenose do segmento proximal da ASE, e podendo ser agravada pela vasodilatação periférica produzida pelo esforço físico do membro acometido. Seus sintomas incluem claudicação de membro superior e sintomas vertebrobasilares (tontura, vertigem, ataxia e síncope)¹³. Na SRCS, além da artéria vertebral esquerda, pode haver diminuição ou mesmo reversão do fluxo na AMIE¹². Como a AMIE está agora, após a CRM, utilizando bypass arterial, nutrindo o leito coronariano, a inversão no seu fluxo leva à isquemia miocárdica, originando-se os sintomas da síndrome, podendo, inclusive, ocasionar o infarto agudo do miocárdio¹⁰. Os pacientes podem ser assintomáticos¹⁴, porém, o diagnóstico deve ser considerado naqueles submetidos à CRM utilizando a AMIE, que cursam com sintomas cardíacos como dor tipo angina pectoris e episódios de arritmia¹; e não-cardíacos, tais como tontura, vertigem, ataxia e claudicação de membro superior. O quadro normalmente é desencadeado ou exacerbado pelo esforço físico^9,12. A síndrome surge usualmente entre 2 a 31 anos após a CRM (média de idade de 14 anos)¹⁴, indicando que as lesões oclusivas se desenvolveram após o enxerto mamário, sendo que o surgimento da SRCS até um ano após a CRM sugere que a estenose da ASE não foi percebida no momento da cirurgia cardíaca⁹.

O exame físico deve buscar sopros supraclaviculares, assimetria de pulsos e, principalmente, diferença de pressão entre membros superiores >20 mmHg, sendo este último o achado mais significativo¹. O eco-Doppler colorido é um exame válido para detecção de estenose hemodinamicamente significativa no território subclávio, e as imagens da angiotomografia computadorizada e angiorressonância magnética podem ser consideradas neste sentido. Porém, a angiografia por subtração digital continua como o padrão-ouro para o diagnóstico¹⁰. Nesta, após a injeção de contraste na artéria descendente anterior, percebe-se o fluxo reverso da AMIE em direção ao leito subclávio¹². Além disso, durante o procedimento, a medida direta do gradiente de pressão também pode ser obtida concomitante à demonstração de inversão do fluxo¹⁰.

Tem sido descrito diversos tipos de tratamento para SRCS. O procedimento mais realizado nas décadas de 1970 e 1980 era a cirurgia de derivação com condutos protéticos ou autólogos subclávia-subclávia, aorto-subclávia ou, preferencialmente, carotídeo-subclávia^10,12; embora este seja contraindicado se houver estenose crítica do segmento carotídeo⁵. Alternativamente, o terço proximal da AIME pode ser transferido para outra fonte arterial, como a aorta¹¹. São usados como condutos preferenciais para cirurgia aberta as próteses de Dacron ou politetrafluoretileno (PTFE). As veias autógenas, como a safena magna, não são uma boa opção devido à elevada probabilidade de torção e rotação axial com os movimentos do pescoço e à grande diferença de calibre entre os dois vasos⁴. A abordagem supraclavicular para anastomose com enxerto na artéria subclávia não é livre de dificuldades e potenciais complicações, pela proximidade com canais linfáticos e tecidos nervosos locais. No entanto, a abordagem infraclavicular é mais simples e elimina alguns destes potenciais riscos¹⁴. A melhora dos sintomas da SRCS após cirurgia de derivação foi de 75% numa série de casos de 168 pacientes⁵. As possíveis complicações são: acidente vascular cerebral, fístula linfática cervical, paralisia do nervo frênico e síndrome de Horner⁵. A taxa de patência a médio e longo prazo demonstrada em estudos é de 96%, em quatro anos, e 83%, em oito^5,14. A morbidade é de aproximadamente 25% e a mortalidade entre 1 a 2%^7,13.

Outra opção de cirurgia aberta é a realização de transposição da artéria subclávia para a carótida, descrita pela primeira vez em 1964, por Parrot⁴, que é considerada um excelente método de tratamento para estenoses e oclusões proximais da ASE, devido a não-utilização de material sintético, realização de apenas uma anastomose e com taxas de patência a longo prazo maiores que o bypass carotídeo-subclávia⁴. Porém, a transposição necessita de clampeamento temporário da ASE, cessando, portanto, o fluxo na AMIE. Isso pode ocasionar isquemia transitória miocárdica e complicar o procedimento¹³.

Desde a década de 1990, a angioplastia transluminal percutânea é considerada o tratamento efetivo da estenose da ASE⁹. A técnica, seguida de implante de stent, proporciona resultados mais anatômicos e fisiológicos quando comparada à cirurgia aberta^7,12, e é associada com baixa morbidade, mortalidade zero e curta hospitalização^2,3,7. O sucesso técnico, a curto prazo, é >90%³ e, no seguimento dos pacientes, são relatadas taxas de patência em cinco anos superiores a 90%^2,3.

Alguns fatores podem dificultar a angioplastia, como em casos de placas crônicas e densamente calcificadas¹⁴, estenose significativa ou oclusão da ASE^4,9,12. De Vries et al. relataram taxas de sucesso de 100% para estenoses e somente de 65% para oclusões¹⁵. Além disso, caso a estenose seja muito próxima à origem da artéria vertebral, o stent pode ocluí-la¹⁴.

A ocorrência de trombose pós-angioplastia é rara²; entretanto, a estenose intra-stent a longo prazo foi descrita por Schilliner et al. como frequente, podendo atingir 40,7%, em cinco anos^14-16. Mesmo assim, na comparação entre a angioplastia com stent e o tratamento cirúrgico aberto, a efetividade dos procedimentos são comparáveis³, com menos complicações no grupo da angioplastia, concluindo-se que esta deve ser considerada a terapia de primeira linha^3,9.

Nos casos de CRM de urgência e com estenose da ASE conhecida, a cirurgia cardíaca pode ser combinada com bypass carotídeo-subclávio¹⁴ ou pode-se utilizar a artéria torácica interna direita para suprir o leito coronariano². Nos pacientes eletivos e com estenose de ASE, a angioplastia é o método de escolha².

Submetido em: 14.05.11.

Aceito em: 16.01.12.

Fonte de financiamento: nenhuma.

Conflito de interesse: nada a declarar.

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo: JCM, FMZ, JMGRL

Análise e interpretação dos dados: JCM, WEB

Coleta de dados: JCM, RSG, NGRL, MRO

Redação do artigo: JCM, MRO

Revisão crítica do texto: PCC, MRO

Aprovação final do artigo*: JCM, PCC, JMGRL, FMZ, WEB, NGRL, MRO, RSG

Análise estatística: JCM, RSG

Responsabilidade geral pelo estudo: PCC

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Serviço de Angiologia, Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Isabel de Blumenau - Blumenau (SC), Brasil.

• 1. Kursaklioglu H, Kose S, Iysoy A, et al. Coronary-Subclavian steal syndrome presenting with ventricular tachycardia. Yonsei Med J. 2009;50(6):852-5.
• 2. Gomes V, Roman M, Barcellos C, et al. Prevalência de estenose da artéria Subclávia em pacientes candidatos à cirurgia de revascularização do miocárdio: Registro multicêntrico. Rev Bras Cardiol Invas. 2008;16(3):307-11.
• 3. Noord B, Lin A, Cavendish J. Rates of symptom reoccurrence after endovascular therapy in subclavian artery stenosis and prevalence of subclavian artery stenosis prior to coronary artery bypass grafting. Vasc H R Management. 2007;3(5):759-62.
• 4. Guardado J, Goulao J, Pereira H, et al. Síndrome do roubo do Miocárdio, a propósito de um caso clínico. Rev Por Cardiol. 2005;24(2):253-8.
• 5. Ngueyn NH, Reeves F, Therasse E, Latour Y, Genest J. Percutaneous transluminal angioplasty in coronary-internal thoracic-subclavian steal syndrome. Can J Cardiol. 1997;13(3):285-9.
• 6. Prifti E, Bonachi M, Frati G, Giunti G. Reoperative revascularization of an occluded left subclavian artery and left internal mammary artery ostial stenosis. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2002;21:108-10.
• 7. Dolz LM, Sanchez E, Almenar L, Arnau M, Osa A, Alencia M. Angina refractaria por robô subclávio-coronario tratada mediante angioplastia y stent. Rev Esp Cardiol. 2001;54:920-3.
• 8. Westerband A, Rodriguez J, Ramaiah V, Dietrich E. Endovascular therapy in prevention and management of coronary-subclavian steal. J Vasc Surg. 2003;38:699-704.
• 9. Argiriou M, Fillias V, Exarhos D, et al. Surgical treatment of coronary subclavian steal syndrome. Hellenic J Cardiol. 2007;48:236-9.
• 10. Tan JWC, Johan BA, Cheah FK, Wong P. Coronary subclavian steal syndrome: a rare cause of acute myocardial infarction. Singapore Med J. 2007;48(1):e5-8.
• 11. Jofresa Ab, Ortuno FM, Esena F, Nodar J, Navarrete CO, Tello VM. Angioplastia transluminal percutânea em pacientes com estenosis de la artéria subclávia e injertos de artéria mamaria. Rev Esp Cardiol. 2002;55(5):537-40.
• 12. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW, Chisholm RJ. Complete occlusion of the proximal subclavian artery post-CABG: Presentation and treatment. Can J Cardiol. 2008;24(7):591-2.
• 13. Fayad G, Modine T, Beregi JP, Koussa M. A new form of coronary subclavian steal syndrome: 'the spinning wheels" syndrome. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7:355-7.
• 14. Al-Jundi W, Saleh A, Lawrence K, Choksy S. A case report of coronary-subclavian steal syndrome treated with Carotid to Axillary artery bypass. Case Rep Med. 2009;2009:1-3.
• 15. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC, et al. Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg. 2005;41(1):19-23.
• 16. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S, Ahmadi R, Minar E. Risk stratification for subclavian artery angioplasty: is there an increased rate of restenosis after stent implantation? J Endovasc Ther. 2001;8(6):550-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  14 Maio 2011
• Aceito
  16 Jan 2012