Tratamento endovascular da oclusão de ramo ilíaco de endoprótese bifurcada de aorta abdominal: trombectomia rotativa e aspirativa seguida de angioplastia com stent primário

Endovascular treatment of iliac limb occlusion of a bifurcated abdominal aortic stent graft: rotational and aspiration thrombectomy followed by primary angioplasty and stenting

ARTIGO DE INOVAÇÃO

Tratamento endovascular da oclusão de ramo ilíaco de endoprótese bifurcada de aorta abdominal: trombectomia rotativa e aspirativa seguida de angioplastia com stent primário

Endovascular treatment of iliac limb occlusion of a bifurcated abdominal aortic stent graft – rotational and aspiration thrombectomy followed by primary angioplasty and stenting

Fabio Augusto Cypreste Oliveira^I; Fabio Lemos Campedelli^I; Carlos Eduardo de Sousa Amorelli^I; José Eduardo da Costa Filho^II; Daniel Resende Gibbon^II; Juliana Caetano Barreto^III; Philippe Moreira da Silva^IV

^IEspecialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIEspecialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil

^IIIGraduanda em Medicina pela Faculdade de Medicina de Petrópolis. Acadêmica concursada do Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil

^IVTécnico de Enfermagem e Instrumentador do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

A oclusão de ramo ilíaco de endoprótese bifurcada de aorta surge como complicação decorrente da correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal e várias abordagens terapêuticas têm sido empregadas para o tratamento dessa complicação em casos de isquemia de membro inferior. Apresentamos dois casos de tratamento totalmente percutâneo da oclusão de ramo ilíaco de endoprótese de aorta abdominal com dispositivo de trombectomia rotativa e aspirativa seguida de angioplastia com stent primário, sem complicações operatórias.

Palavras-chave: oclusão de enxerto vascular; trombectomia; aneurisma.

ABSTRACT

Iliac limb occlusion of bifurcated aortic stent graft appears as complication of endovascular repair of abdominal aortic aneurysm and several therapeutic approaches have been used to treat this problem in cases of lower limb ischemia. In two cases a totally endovascular approach was used to treat the limb occlusion by means of rotational and aspiration thrombectomy, followed by stenting. In both cases there were no postoperative complications.

Keywords: graft occlusion, vascular; thrombectomy; aneurysm.

Introdução

A correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal (CEAAA) foi desenvolvida para um tratamento menos invasivo e com o objetivo de diminuir a morbi/mortalidade do tratamento cirúrgico em pacientes portadores de aneurisma de aorta. Ela tem se mostrado responsável pela redução significativa da taxa de mortalidade operatória, do volume de transfusão sanguínea e do tempo cirúrgico e de internação em unidade de terapia intensiva. Entretanto, requer maior número de intervenções secundárias para manutenção da exclusão aneurismática e/ou tratamento das complicações^1-6.

A intervenção secundária é definida pela Society for Vascular Surgery (SVS) e pela American Association for Vascular Surgery (AAVS) como qualquer procedimento cirúrgico ou endovascular realizado após a correção endovascular inicial⁷.

O registro Eurostar⁸ classifica as intervenções secundárias de acordo com a sua magnitude: 1) necessidade de laparotomia; 2) procedimentos extra-anatômicos; 3) intervenções transfemorais percutâneas ou abertas; todos em busca da padronização para melhor conhecimento e terapia das complicações da CEAAA.

Atualmente as taxas de intervenção secundária após a correção estão diretamente relacionadas à experiência profissional, seleção morfológica do caso para CEAAA, remodelamento arterial, material utilizado, seguimento do paciente e diagnóstico das complicações (vazamentos, endotensão, migrações/desconexões, oclusões e roturas).

A oclusão de ramo ilíaco de endoprótese bifurcada de aorta pode ocorrer em todos os modelos e acontece em menos de 10% dos pacientes submetidos à correção^9,10. Apresenta-se de forma mais precoce que os vazamentos (3,5 meses versus 14,3 meses) e, na maioria dos casos, requer intervenção por isquemia do membro afetado¹¹. O número reduzido de casos, a ausência de estudos com resultados a longo prazo e a variedade do arsenal terapêutico com diferentes riscos e resultados (trombólise, trombectomia cirúrgica, angioplastia, procedimentos extra-anatômicos, entre outros) para o tratamento da oclusão do ramo ilíaco dificultam a definição do padrão ouro de abordagem terapêutica. Inicialmente as derivações extra-anatômicas eram definidas como tratamento de escolha, porém atualmente há tendência mundial na abordagem totalmente percutânea dessa complicação, mostrando resultados iniciais satisfatórios^12-15.

Descrição dos casos

Caso I

Paciente masculino de 69 anos, apresentando como comorbidades hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e coronariopatia, foi submetido à CEAAA por aneurisma bissacular infrarrenal sintomático, com implante de endoprótese bifurcada de aorta Talent^® (Medtronic Inc./USA) 26×16×105 com fixação distal em ilíaca comum bilateralmente. Evoluiu no pós-operatório sem intercorrências e recebeu alta no 3º dia de internação hospitalar (DIH), assintomático e com índice tornozelo braquial (ITB) 1,0 em ambos os membros inferiores.

Após 30 dias do procedimento inicial, apresentou quadro de dor súbita em membro inferior direito, evoluindo para claudicação incapacitante (Rutherford I-3). Com o exame físico identificou-se ausência de pulsos palpáveis nesse membro, ITB 0,6 e eco Doppler colorido com fluxo monofásico desde artéria femoral comum até artérias distais. Foi realizada angiotomografia, que confirmou a oclusão de segmento ilíaco direito livre de stent da endoprótese com reabitação ao nível da bifurcação ilíaca. Evidenciou-se compressão do segmento direito pelo ramo esquerdo pérvio, ausência de desconexões e manutenção da exclusão aneurismática (Figuras 1a e 1b).

Foi, então, realizado sob anestesia local e sedação, acesso percutâneo femoral bilateral com introdução de bainha 7F à direita e 6F à esquerda, ultrapassada a lesão com fio guia hidrofílico 0,035×260,000 montado em microcateter hidrofílico 4F seguido de aortografia. Realizou-se também trombectomia rotativa e aspirativa com dispositivo Rotarex^® (Straubmedical Inc./CHE) 6F, seguida de angioplastia com stent autoexpansível 12 mm de diâmetro e pós-dilatação com cateter balão 10 mm de diâmetro à direita e 8 mm à esquerda (kissing baloon), de modo a evitar a compressão contralateral. A aortografia de controle demonstrou recanalização completa sem sinais de recuo elástico e/ou embolização distal (Figura 2).

O paciente apresentou evolução pós-operatória sem intercorrências e recebeu alta hospitalar no 3º DIH assintomático com todos os pulsos palpáveis e ITB 1,0 bilateral. Ao escrevermos este artigo, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial com nove meses de evolução após a intervenção secundária para a recanalização do ramo ilíaco da endoprótese. Apresentava-se assintomático, com pulsos universalmente palpáveis e ITB 1,0 bilateral.

As angiotomografias de controle realizadas no primeiro, terceiro e sexto mês não demonstraram qualquer sinal de reestenose (Figura 3).

Caso II

Paciente masculino de 74 anos, apresentando como comorbidades hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica e coronariopatia, foi submetido à CEAAA por aneurisma fusiforme infrarrenal (maior diâmetro: 6,7 cm) com implante de endoprótese bifurcada de aorta Talent^® (Medtronic Inc./USA) 28x16x105 com fixação distal em artéria ilíaca comum bilateralmente. Evoluiu no pós-operatório sem intercorrências e recebeu alta hospitalar no 3º DIH assintomático com ITB 1,0 bilateral.

O paciente permaneceu assintomático, sem particularidades no exame físico. As angiotomografias realizadas no primeiro, terceiro e sexto mês demonstravam exclusão do aneurisma, sem sinais de vazamento, desconexão ou compressão (Figura 4).

No nono mês de pós-operatório apresentou quadro de dor súbita em membro inferior direito seguido de claudicação incapacitante do mesmo (Rutherford I-3). No exame físico havia ausência de pulsos palpáveis nesse membro, ITB 0,68 e eco Doppler colorido com fluxo monofásico desde artéria femoral comum até artérias distais. Foi realizada, então, angiotomografia que identificou oclusão de ramo ilíaco direito da endoprótese com reabitação ao nível da bifurcação ilíaca. Observou-se mudança de angulação entre o segmento ilíaco da endoprótese e a artéria ilíaca externa reabitada, ausência de desconexões ou migrações e ausência de vazamentos (Figura 5).

Foi, então, realizado sob anestesia local e sedação, acesso percutâneo braquial esquerdo com introdução de bainha 7F longa, ultrapassada a lesão com guia hidrofílico 0,035×260,000 montado em microcateter hidrofílico 4F seguido de aortografia, evidenciando a oclusão. Realizou-se também trombectomia rotativa e aspirativa com dispositivo Rotarex 6F^® (Straubmedical Inc./CHE) seguida de angioplastia com stent autoexpansível 12 mm de diâmetro cobrindo todo o segmento ocluído da endoprótese até artéria ilíaca externa direita e pós-dilatação com cateter balão 10 mm de diâmetro. A arteriografia de controle mostra recanalização completa da lesão e ausência de sinais de recuo elástico e/ou embolização distal (Figura 6).

O paciente apresentou evolução pós-operatória sem intercorrências e recebeu alta hospitalar no 3º DIH assintomático com todos os pulsos palpáveis e ITB 1,0 bilateral.

Ao concluirmos este artigo, encontrava-se em acompanhamento ambulatorial após 14 meses da intervenção secundária para recanalização do ramo ilíaco da endoprótese. Apresentava-se assintomático, com pulsos universalmente palpáveis e ITB 1,0 bilateral. As angiotomografias de controle realizadas no primeiro, terceiro e sexto mês não demonstraram qualquer sinal de reestenose (Figura 7).

Discussão

A oclusão de ramo ilíaco de endoprótese aórtica é definida como uma complicação pós CEAAA. Os fatores relacionados à etiologia dessa complicação incluem: áreas de estenose/tortuosidade na artéria nativa ou na endoprótese, leito distal insatisfatório, tipo de endoprótese utilizada (risco elevado em endopróteses de primeira geração e sem suporte), irregularidade na sobreposição dos módulos da endoprótese, extensão da endoprótese até ilíaca externa, diâmetro reduzido das artérias ilíacas, compressão externa e remodelamento arterial^16-20. Outro fator importante inclui a baixa flexibilidade adotada por alguns tipos de endopróteses, fato este também relacionado aos casos apresentados.

No caso I, em que foi realizado o tratameno de aneurisma sacular infrarrenal e houve evolução com trombose de artéria ilíaca um mês após o tratamento inicial, identificamos a compressão do segmento ilíaco da endoprótese livre de stent (característica já modificada pela Medtronic Inc./USA com a nova endoprótese Endurant^®) pelo ramo ilíaco pérvio contralateral justa bifurcação aórtica (24 mm de diâmetro).

No caso II, com tratamento endovascular de aneurisma infrarrenal de 6,7 cm de diâmetro e evolução com trombose ilíaca nove meses após o tratamento inicial, identificamos aumento significativo na angulação entre o segmento da fixação distal do ramo ilíaco da endoprótese e a artéria ilíaca comum direita, fato não presente no tratamento inicial.

Acreditamos em remodelamento arterial, visto que não houve desconexão ou migração de nenhum segmento da endoprótese, o diâmetro da artéria ilíaca era superior a 10 mm e não havia angulação significativa previamente.

Em ambos os casos, a angiotomografia pré-operatória identificou a causa anatômica da trombose, não sendo necessário o uso do ultrassom intravascular (IVUS). Os tratamentos descritos na literatura para essa complicação incluem: trombectomia com cateter de Fogarty, trombectomia com cateter de Fogarty via bainha 16f seguido de angioplastia com stent primário, trombólise com ou sem implante de stent, trombectomia com sistema reólico Angiojet^® (Possis Medical Inc./USA) seguido de implante de stent associado ou não à trombólise, angioplastia com stent primário e procedimentos cirúrgicos abertos anatômicos e extra-anatômicos (ponte femoro-femoral, axilo-femoral e aorto-femoral)^21,22.

Vale ressaltar que:

• No caso de trombectomia com cateter de Fogarty, há necessidade de acesso cirúrgico e receio quanto à possibilidade de deslocamento e/ou desconexão da endoprótese, além da causa da trombose não ser tratada

  ²³;

• A trombólise não é isenta de risco, sendo descrita complicação hemorrágica grave em diversos tipos de tratamento

  ²⁴;

• A angioplastia direta sem trombectomia ou trombólise pode levar à embolização de material trombótico, bem como à reestenose precoce;

• Os procedimentos extra-anatômicos apresentam maior morbidade, além de perviedade reduzida a longo prazo

  ^25,26.

Optamos pela abordagem inicial totalmente percutânea para o tratamento da oclusão de ramo ilíaco de endoprótese, no caso I, por se tratar de paciente obeso mórbido com riscos elevados de infecção em pontes extra-anatômicas com utilização de próteses na região inguinal, e, no caso II, devido à dificuldade técnica no acesso cirúrgico femoral, pela presença de quelóide na região inguinal direita (paciente submetido à lifadenectomia inguinal por tumor cutâneo), já com acesso cirúrgico prévio à artéria femoral direita. Após identificar a causa anatômica da oclusão, realizamos o acesso percutâneo com introdutores de baixo perfil, seguido de trombectomia rotativa e aspirativa, aspiração esta que acreditamos poder minimizar os riscos de embolia distal, e angioplastia, com stent primário de toda a extensão do segmento ilíaco da endoprótese.

Utilizamos o dispositivo Rotarex^® (Straubmedical Inc./CHE), indicado para a remoção de material trombótico agudo ou subagudo em artéria nativa ou no interior de próteses, cujo tamanho varia de acordo com o tamanho do vaso ou da prótese a ser tratada. Ele funciona com um sistema de trombectomia rotacional (40 mil a 60 mil rotações por minuto) associado à aspiração contínua, promovendo o destacamento, a aspiração, a fragmentação e o transporte do resíduo trombótico a um reservatório. O cateter de trombectomia é manipulado sempre sobre fio guia após a ultrapassagem da oclusão. Suas principais contraindicações incluem: placas calcificadas, posicionamento subintimal do fio guia, impossibilidade de ultrapassar a oclusão pelo fio guia e vasoespasmo contínuo.

O fato de realizarmos a trombectomia somente dentro da endoprótese e essa, nos casos citados, ser composta por exoesqueleto, também nos deu mais segurança para a realização dessa técnica endovascular. No entanto, ressaltamos que o uso do dispositivo apresenta risco de rotura arterial, principalmente em vasos calcificados e de calibre reduzido.

Os procedimentos foram realizados sob anestesia local e sedação, sem necessidade de trombólise ou acesso cirúrgico. E os procedimentos cirúrgicos extra-anatômicos, na nossa avaliação, devem ficar reservados para os casos de falha no tratamento percutâneo.

O tratamento endovascular com trombectomia percutânea rotativa e aspirativa, seguida de angioplastia com stent primário das oclusões de ramo ilíaco de endopróteses bifurcadas de aorta abdominal, apresenta-se como técnica factível com bons resultados iniciais e baixos índices de complicações operatórias e mortalidade.Todavia, são necessários estudos com maior número de casos, e de um seguimento a mais longo prazo, para que a técnica seja recomendada para todos os casos que apresentarem este tipo de complicação.

Artigo submetido em: 24.08.11.

Aceito em: 03.05.12

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesse: nada a declarar

Contribuições dos autores

Concepção e desenho do estudo: FACO

Análise e interpretação dos dados: FACO

Coleta de dados: FACO

Redação do artigo: FACO, JCB, PMS

Revisão crítica do texto: FACO, CESA, FLC, DRG, JECF

Aprovação final do artigo*: FACO, CESA, FLC, DRG, JECF

Análise estatística: FACO, CESA, FLC, DRG, JECF

Responsabilidade geral pelo estudo: FACO, CESA, FLC, DRG, JECF

*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Santa Teresa – Petrópolis (RJ), Brasil.

Trabalho apresentado no XI Panamerican Congress on Vascular and Endovascular Surgery, em novembro de 2010, no Rio de Janeiro (RJ).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Out 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  24 Ago 2011
• Aceito
  03 Maio 2012